sledování karcinomu ledvin – je čas opustit ultrazvuk?

Abstrakt

pozadí: chtěli jsme porovnat účinnost ultrazvuku versus intravenózní kontrastní počítačová tomografie (CT) pro detekci recidivujícího karcinomu ledvin (RCC) identifikací pacientů s takovou nádorovou zátěží a vyhodnotit užitečnost těchto zobrazovacích modalit za těchto okolností. Metod: Pacienti, u kterých se po chirurgickém zákroku pro RCC vyvinuly lokální a/nebo vzdálené recidivy, byli identifikováni. Zobrazovací režim použitý během pooperačního sledování byl analyzován, aby se zjistilo, zda bylo recidivující onemocnění identifikovatelné na ultrazvuku nebo CT nebo obojí. Výsledky: z 22 pacientů s rekurentní RCC 16 dříve podstoupilo radikální nefrektomii a 6 podstoupilo částečnou nefrektomii. Medián trvání do recidivy RCC byl 28,5 měsíce (rozmezí 2-66 měsíců). Čtrnáct pacientů (64%) podstoupilo ultrazvuk během následného sledovacího protokolu a 1 případ recidivy onemocnění byl detekován ultrazvukem před následnou Kon-frmation s CT. Všech 22 pacientů podstoupilo CT jako rutinní součást jejich následného sledovacího protokolu a všechny recidivy byly detekovány touto modalitou. Šest pacientů mělo recidivu v ipsilaterální ledvině poté, co částečná nefrec – Tomy-five podstoupila ultrazvuk ve svém protokolu dohledu a tato modalita nezjistila recidivu u čtyř z těchto pacientů. Uzavření: Ultrazvuk je nižší než CT pro detekci rekurentního RCC. CT by měla být uznána jako standardní diagnostická modalita během pooperačního sledování, v rozporu s tím, co je doporučeno v mnoha pokynech.

© 2019 autoři publikovaní společností s.Karger AG, Basel

Úvod

renální buněčný karcinom (RCC) představuje 2-3% všech malignit dospělých a jeho incidence se neustále zvyšuje. Přibližně 20% pacientů, kteří podstoupí operaci lokalizovaného RCC, může vyvinout lokální a / nebo vzdálené recidivy . Recidivy nádorů s nízkým objemem mohou být přístupné k záchraně lokálních a systémových terapií. Včasná diagnóza rekurentní RCC je důležitá, protože 5leté přežití u neléčených metastatických RCC se pohybuje od pouhých 2,7 do 9% . Vzhledem k tomu, že přibližně 50% recidiv RCC se vyskytuje během 2 let po operaci, existuje jasné zdůvodnění pro optimalizaci strategií pooperačního dohledu . Navíc je to důležité pro včasnou detekci metachronních renálních nádorů u pacientů s papilárním nebo familiárním RCC .

v současné době neexistuje žádný standard založený na důkazech pro sledování pacientů s RCC. Konkrétně nebylo dosaženo konsensu ohledně pokynů pro dohled po radikální (RN) nebo částečné nefrektomii (PN) pro RCC. Evropská urologická asociace (EAU), Americká urologická asociace (AUA), Národní komplexní síť pro rakovinu (NCCN) a kanadská urologická asociace (CUA) navrhují různé přístupy přizpůsobené riziku (Tabulka 1) . Zejména všechny tyto pokyny pro sledování zahrnují sledování pomocí ultrazvuku a intravenózní počítačová tomografie se zvýšeným kontrastem (CT)v doporučených protokolech. Výhody spojené s ultrazvukem jsou absence záření a nízké náklady. Nevýhody však zahrnují závislost na operátorovi a suboptimální zobrazování, zejména u obézních pacientů. Nebyly provedeny žádné srovnávací studie k určení, zda je CT lepší než ultrazvuk pro detekci rekurentního RCC. V této studii, naším cílem je porovnat obě modality pro detekci rekurentní RCC.

materiály a metody

všichni pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok pro RCC mezi lednem 2009 a květnem 2017 a kteří následně vyvinuli lokální a / nebo vzdálené recidivy, byli identifikováni z naší nemocniční databáze. Zaznamenané údaje zahrnovaly demografické údaje pacienta, datum operace, typ operace (RN vs. PN), histologický stupeň a podtyp, Stadium nádoru a stav okraje. Kromě toho bylo také zaznamenáno datum a místo(místa) recidivy onemocnění definované diagnózou zobrazovací modality (ultrazvuk nebo CT). Konkrétně byl analyzován zobrazovací režim použitý během pooperačního sledování, aby se zjistilo, zda bylo recidivující onemocnění diagnostikováno na CT nebo ultrazvuku nebo obojí. Volba zobrazování byla provedena individuálním konzultantem nebo kolegou nebo registrátorem, který během sledování pacienta zkontroloval.

výsledky

demografie pacientů

dvacet dva pacientů vyvinulo rekurentní RCC po plánovaném léčebném chirurgickém zákroku, z nichž 15 byli muži. Medián věku při počáteční operaci byl 65,5 roku (rozmezí 40-84 let). Zpočátku bylo provedeno šestnáct RN a 6 PN. Histopatologické výsledky jsou podrobně popsány v tabulkách 2 a 3 a doba trvání do recidivy onemocnění je demonstrována v tabulce 3. Histologický podtyp zahrnoval čiré buňky (n = 18), papilární (n = 2), získané cystické (n = 1) a smíšené čiré buňky/papilární (n = 1). Patnáct nádorů bylo ≥ Fuhr-man stupně 3 a 7 byly Fuhrman stupně 2. Jedenáct z 16 RNs, kde byla recidiva později identifikována, mělo negativní chirurgické okraje; jeden ze 6 PNs měl pozitivní rozpětí. Deset nádorů bylo ≤ pT2 a 12 bylo pT3.

rekurentní RCC

medián trvání do RCC recidivy byl 28,5 měsíce (rozmezí 2-66 měsíců) (Tabulka 3). Čtrnáct pacientů (64%) podstoupilo ultrazvuk během následného sledovacího protokolu a 1 případ recidivy onemocnění byl detekován ultrazvukem před následným potvrzením CT. Všech 22 pacientů podstoupilo CT jako součást jejich následného sledovacího protokolu a všechny recidivy byly detekovány touto modalitou. Střední interval od nejnovějšího ultrazvuku po index, diagnostické CT pro rekurentní RCC byl 6 měsíců (rozmezí 1-22 měsíců). Místa rekurentní RCC a specifické následné protokoly pacienta s ultrazvukem a / nebo CT jsou demonstrovány v tabulce 4. Místa pro rekurentní RCC zahrnovala ipsilaterální ledviny, plíce, retroperitoneum, kosti, nadledviny, slezinu, močový měchýř, iliakální lymfatické uzliny, slinivku břišní, dolní dutou žílu, játra, vulvu a podkožní tkáň (Tabulka 4). Ze 6 pacientů, kteří měli recidivu v ipsilaterální ledvině po PN, pět podstoupilo ultrazvuk ve svém protokolu dohledu a tato modalita nezjistila recidivu u čtyř z těchto pacientů.

diskuse

rychlá diagnóza lokální a kontralaterální recidivy ledvin je zásadní, protože nejúčinnější léčbou je chirurgická resekce . Pacienti, kteří podstoupí operaci, když se lokální recidivy stanou symptomatickými, mají vyšší míru neúplné resekce recidivy, pozitivní chirurgické okraje a horší přežití . 5leté přežití po operaci u solitárních nebo mnohočetných plicních metastáz souvisejících s RCC se pohybuje od 24 do 60% s vyšší mírou přežití zjištěnou u pacientů, u kterých je dosaženo úplné chirurgické resekce metastatické zátěže . Podobně, Thomas a kol. poznamenat, že velikost recidivy je nezávislý prediktor pro RCC specifické úmrtí při léčbě chirurgicky. Tato zjištění zdůrazňují kritický význam spolehlivého sledování, protože včasná detekce rekurentního RCC potencuje větší škálu možností léčby pro pacienty.

kromě toho s příchodem cílené terapie, inhibitorů imunitního kontrolního bodu a vývojem miniinvazivní ablativní terapie spolu se zlepšenou chirurgickou technologií se vyvíjejí možnosti léčby rekurentního RCC. S tímto vývojem však přichází potřeba přesného dohledu a včasné detekce opakujících se lézí. Vzhledem k tomu, že účelem pooperačního dozoru musí být zjištění vyléčitelné recidivy, doporučení by měla zvážit nejvhodnější zobrazovací modality a optimální trvání dozoru .

recidivy RCC se mohou vyvinout u pacientů s nízkým rizikem RCC s mírou recidivy v rozmezí 0-7% u nádorů pT1 a 5.3-26.5% u pacientů s nádory pT2; míra recidivy u nádorů Fuhrmanova stupně 1 je přibližně 9% a až 61% u nádorů Fuhrmanova stupně 2 . V naší studii bylo všech 5 recidiv pro nádory pT1 po PNs a ve stejné ledvině. Čtyři z těchto pacientů měli ultrazvuk ve svých následných plánech-ve 3 případech ultrazvuk nedokázal identifikovat recidivu nádoru. Je zajímavé, že pouze jeden z těchto 5 pacientů měl pozitivní chirurgickou rezervu – toto zjištění zdůrazňuje, že recidivy nejsou neobvyklé ani u těch, u kterých se očekává, že takové budou mít, což zdůrazňuje význam citlivého zobrazování.

pokyny AUA a NCCN nezjistí přibližně jednu třetinu všech recidiv, pokud budou přísně dodržovány . Jeden přehled 3 651 pacientů léčených chirurgickým zákrokem pro RCC poznamenal, že současné pokyny NCCN a AUA nezjistily 60% recidiv onemocnění pT1 . Zejména je ultrazvuk zahrnut do obou plánů sledování (Tabulka 1). Stratifikační kritéria pro kategorie“ nízké riziko“,“ střední riziko „a“ vysoké riziko “ pro účely sledování RCC se liší mezi pokyny konsensu. Tradičně se zdálo rozumné klasifikovat Fuhrmanův Stupeň ≤ 2 a pT ≤ 2 jako „nízké“ nebo „střední“ riziko a obě kategorie zahrnují ultrazvuk dohledu mezi pokyny konsensu. V naší studii mělo 7 pacientů s rekurentní RCC Fuhrmanovu chorobu stupně 2 a 10 pacientů mělo pT ≤ 2 onemocnění na histopatologii. Znepokojivě CAU doporučuje, že ultrazvuk je dostatečný u onemocnění pT1 a pT2 pro detekci recidiv břicha a naznačuje, že roční sledování je dostatečné po 12 měsících po operaci . Je zajímavé poznamenat, že v naší kohortě, medián času mezi posledním ultrazvukem a indexem CT, který nakonec diagnostikoval recidivu onemocnění, byl jen 6 měsíce, což potvrzuje, že pacienti byli zobrazováni velmi včas.

v současné době nejsou k dispozici biomarkery séra nebo moči pro detekci rekurentního RCC a zobrazování zůstává diagnostickou modalitou zlatého standardu. Přibližně 50-60% recidiv se vyskytuje v plicích a bylo prokázáno, že rentgen hrudníku má nízký diagnostický výnos pro sledování po nefrektomii pro pT1-3N0M0 RCC . Ačkoli se naše studie zaměřila spíše na diagnostickou roli ultrazvuku v následných protokolech než na rentgen hrudníku, je informativní poznamenat, že v naší kohortě bylo 9 pacientů s plicními metastázami-sedm z nich mělo také souběžné intraabdominální metastázy. I když by se neočekávalo, že ultrazvuk zachytí plicní metastázy, jeho úlohou je detekovat nálezy v břiše, které zdánlivě koexistují velmi často. V naší studii, 4 z těchto 7 pacienti měli břišní ultrazvukový dohled a touto modalitou nebyly diagnostikovány žádné recidivy. To vyvolává obavy z populární kombinace ultrazvuku a rentgenového vyšetření hrudníku v následném sledování RCC. Stejně tak ultrazvuk nebude užitečný pro identifikaci podezření na metastatické onemocnění v mozku, hlavě a krku, a proto by se v takových případech mělo vždy používat CT (nebo MRI).

chybí údaje o výkonu ultrazvuku pro detekci abnormálních lézí v nadledvinách, slezině a retroperitoneálních lymfatických uzlinách. Jedna studie prokázala, že normální nadledvinky mohou být vizualizovány ultrazvukem v 80% případů; často se však vyskytují potíže, protože echogenita tkáně nadledvin je podobná retroperitoneálnímu tuku . Dalšími matoucími faktory s ultrazvukem jsou akustické okno, kvalita vybavení a zkušenosti zkoušejícího. Pokud jde o detekci lymfatických uzlin, nedávno se ukázalo, že ultrazvuk má nízkou citlivost při hodnocení retroperi-tonálního kompartmentu ve velké studii metastatického karcinomu vaječníků . Podobně bylo hlášeno, že ultrazvuk nedokáže identifikovat jednu třetinu metastáz sleziny .

v této studii mělo 6 pacientů recidivu v ipsilaterální ledvině poté, co podstoupili PN, z nichž pět podstoupilo ultrazvuk během sledování. Ultrazvuk nezjistil recidivu ve 4 případech. Medián trvání od ultrazvuku k indexu, diagnostické CT pro rekurentní RCC v této specifické kohortě pacientů byl 3 měsíce(údaje nejsou zobrazeny). Tento krátký časový interval nepochybně zpochybňuje schopnost ultrazvuku rozlišovat mezi normálními pooperačními chirurgickými nálezy a recidivou nádoru u pacientů s PN. Mouracade et al. bylo zjištěno, že břišní ultrazvuk detekoval 3,4% abdominálních recidiv u asymptomatických pacientů po PN. Došli k závěru, že abdominální ultra zvuk má nízkou užitečnost pro detekci opakujících se RCC a měl by mít omezené použití pro dohled po PN. Recidiva po PN je naštěstí vzácná, ale včasná diagnóza je užitečná, protože nejúčinnější léčbou zůstává chirurgický zákrok . Zajímavé je, že termoablativní techniky se také stále častěji používají jako léčebné terapie pro klinický T1 RCC . Lokální recidivy po termoablaci jsou poměrně časté a mohou být znovu ošetřeny termoablativními technikami . Vzhledem k neuspokojivému výkonu ultrazvuku po PN, také se ptáme, zda by ultrazvuk měl být zahrnut do strategií dohledu po termoablaci.

hlavním zjištěním této studie je, že ultrazvuk je silně omezen pro detekci rekurentního RCC a zdá se, že ultrazvuk funguje zvláště špatně u pacientů s PN. Věříme, že CT by mělo být zobrazením volby, samozřejmě s výjimkou případů, kdy je kontraindikováno (např. těhotenství, kontrastní alergie, chronické onemocnění ledvin). Obavy týkající se ozáření v tomto prostředí jsou zasloužené. Je však třeba si uvědomit, že tento faktor zahrnuje pouze jeden aspekt rozhodovacího procesu pro dohled po operaci pro RCC. Jako kliničtí lékaři, je na nás, abychom vyvážili obavy pacientů a medicolegalní důsledky týkající se neschopnosti rychle odhalit opakující se RCC versus riziko nadměrné radiační expozice.

naše studie má omezení v tom, že je retrospektivní relativně malé kohorty pacientů, i když si nejsme vědomi žádné podobné studie s větší kohortou. Za druhé, ne všichni pacienti v naší studii podstoupili ultrazvuk během sledování, protože protokoly byly přizpůsobeny tak, aby byly specifické pro pacienta. Za třetí, pacienti podstupující sledování ultrazvukem i CT měli střední dobu trvání 6 měsíců mezi jejich posledním ultrazvukem a diagnostickým / potvrzujícím CT pro rekurentní RCC. Je možné, i když velmi nepravděpodobné, že se v tomto intervenčním období vyvinuly recidivy a že ultrazvuk ve skutečnosti tyto léze „nezmeškal“. V budoucnu je vyžadována prospektivní, zaslepená studie s pacienty podstupujícími současný ultrazvuk a CT během každého časového bodu dozoru, aby bylo možné definitivně porovnat obě zobrazovací modality pro detekci recidivy onemocnění.

Závěrem lze říci, že rekurentní RCC je spojena s významnou mortalitou, a proto je přesné následné zobrazování nezbytné pro rychlou diagnostiku lokálních nebo vzdálených recidiv, protože včasná diagnóza usnadňuje větší škálu možností léčby. Naše studie ukazuje, že ultrazvuk je horší pro detekci rekurentního RCC a že CT by nyní mělo být považováno za standardní diagnostickou modalitu během sledování.

potvrzení

M. R. Q. je příjemcem cestovní grantu Royal College of Surgeons v Irsku Ethicon Foundation.

Autor kontakty

podrobnosti o článku / publikaci

Open Access License / Drug dávkování / Disclaimer

tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Mezinárodní licence (CC BY-NC-ND). Použití a distribuce pro komerční účely, jakož i jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léků: autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu jsou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.