suchý kašel u pacienta s CAPD

případ

50letá žena s konečným onemocněním ledvin (ESRD) léčená peritoneální dialýzou (CAPD) si stěžovala na suchý kašel. To jí vadilo hlavně v noci. Nejprve to začalo 2 týdny dříve. Nebyla hlášena žádná horečka. Nekouřila.

od dětství měla refluxní nefropatii a chronickou pyelonefritidu. Podstoupila několik operací, včetně částečné nefrektomie na levé straně 20 před lety a totální nefrektomie na pravé straně. Pacient vyvinul ESRD v roce 2001. Požádala o léčbu CAPD a udělala dobře. Její záznamy ukázaly 800-1200 ml ultrafiltrační rychlost / den pomocí dialyzačních roztoků obsahujících 2,27% glukózy ve dne a 1,36% glukózy v noci. S jejím dodržováním nebyly žádné problémy. Její zbytková funkce ledvin činila denní produkci moči ∼600 ml. Míra ultrafiltrace byla v posledních měsících konstantní.

léky sestávaly z nitrendipinu, ramiprilu, furosemidu, erytropoetinu a kalcitriolu. Pacient odmítl fosfátová pojiva.

fyzikální vyšetření ukázalo, že žena není v akutní nouzi. Byla bez otoků kotníku nebo zjevných známek hypervolémie. Krevní tlak na zádech byl 160/80 mmHg a vážila 62 kg (výška 1, 72 m). Neměla žádné známky dušnosti. Často kašlala. Dechové zvuky a bicí nota byly na pravé straně poněkud sníženy.

výsledky laboratorního hodnocení ukázaly typické změny pacienta s ESRD.

výsledky laboratorního hodnocení byly: glukóza 4,98 mmol/l, draslík 3,54 mmol/l, kreatinin 597 µmol/l, močovina 8,9 mmol/l, vápník 2,05 mmol/l, fosfát 1,47 mmol/l, celkový protein 64,4 g/l, LDH 8,53 µmol/(l×s), CRP negativní, hemoglobin 7,7 mmol/l, hematokrit 36%, bílé krvinky 4,7 GPt/l, počet krevních destiček 325 GPT/l. analýza arteriálních krevních plynů ukázala následující výsledky: Ph 7,475, pCO2 4,99 kPa, PO2 11,75 kPa, HCO3− 26,9 mmol/l, be 3. 3 mmol/l, nasycení O2 97%.

Ramipril byl zastaven, ale suchý kašel přetrvával. Byl objednán rentgen hrudníku (Obrázek 1).

otázky

• jaká je abnormalita na rentgenovém snímku hrudníku a jakou diferenciální diagnózu byste považovali za vysvětlení abnormality?

• jaké testy byste udělali pro objasnění diagnózy?

• jakou terapii byste doporučil?

odpovědi na kvíz na předchozí stránce

rentgen hrudníku ukázal pleurální výpotek a pneumotorax na pravé straně. Do pleurálního výpotku byla vložena hrudní drenáž a 1, 5 l čiré tekutiny bylo vyprázdněno. Vzorky byly odeslány do chemické laboratoře, do mikrobiologie a do patologie pro další studie. Byly získány následující výsledky: počet buněk 0,1 GPt / l; koncentrace: glukózy 7.78 mmol/l (současná plazmatická glukóza nebyla k dispozici, ale obvykle byla sérová koncentrace pacienta ∼5 mmol / l; koncentrace glukózy nalačno byla 4, 98), celkový protein 9 , 6 g/l (celkový protein v plazmě 64, 4 g/l), laktátdehydrogenáza 0, 83 µmol/(l×s), celkový cholesterol 0, 27 mmol/l, triglyceridy 0, 15 mmol/l. všechny laboratorní testy jsou uvedeny v tabulce 1.

výpotek neobsahoval žádné maligní buňky a kultura nevyrostla žádné mikroorganismy.

bylo zjištěno, že umístění hrudní drenáže následovalo výrazné snížení rychlosti ultrafiltrace pacienta. Proto jsme měli podezření na transdiafragmatický únik.

úplně jsme vyprázdnili peritoneální a pleurální dutiny. Ihned poté jsme břišní dutinu naplnili čerstvým dialyzátem obsahujícím methylenovou modř. O pět minut později se pleurální drenáž změnila na modrou. Koncentrace glukózy v drenážní tekutině byla 22,5 mmol / l. Podezření na transdiafragmatický únik jsme se pokusili lokalizovat pomocí magnetické rezonance pomocí gadolina jako kontrastního činidla (ředění gadolina v dialyzátu 1: 250). Kontrastní látka byla podána peritoneálním katétrem. Studie MRI ukázala štíhlou sbírku kontrastního média ve ventrálním sinus phrenicocostalis na pravé straně (Obrázek 2). To naznačuje, že transdiafragmatický únik může být ve ventrální části peritonea a pleury.

jako prostředek terapie byla peritoneální dialýza dočasně zastavena a nahrazena hemodialýzou. Pravý pleurální prostor byl vymazán indukcí pleurodézy mastku. Tímto způsobem Doufáme, že se zachová schopnost pacienta obnovit CAPD později.

pleurální výpotky a hydrothorax jsou vzácné komplikace CAPD způsobené transdiafragmatickým únikem . Je pravděpodobné, že tekutina byla pomalu „nasávána“ do pleurálního prostoru kvůli negativnímu nitrohrudnímu tlaku. Je možné, že k tomu může přispět jev ventilu tím, že zabrání zpětnému toku z pleurálního prostoru do břišní dutiny během fází pozitivního nitrohrudního tlaku. Nevíme, co způsobilo pneumotorax. Je možné, že tento druh vznikl-spolu s peritoneo-pleurálním únikem—z nějaké traumatické události, jako je násilný kašel nebo kýchání. Skutečnost, že pacient v minulosti podstoupil více operací břicha, může být predispozicí k abnormálním reakcím zúčastněných tkání. Neměli jsme žádné předchozí důkazy o nesprávném zacházení s dialyzačními výměnami pacientem, který by mohl zavést vzduch do břišní dutiny.

jak je popsáno v literatuře, ve většině případů byl peritoneopleurální únik diagnostikován pomocí peritoneopleurální scintigrafie . Pomocí této metody lze detekovat přenos radioaktivního činidla z břišní do hrudní dutiny. Scintigrafie však není schopna lokalizovat defekt v bránici. V tomto případě vysoká koncentrace glukózy v drenované pleurální tekutině a modré zabarvení pleurální drenáže po přidání methylenové modři k břišnímu dialyzátu naznačovaly transdiafragmatický únik. Použili jsme MRI pro lokalizaci. U našeho pacienta byla kontrastní látka gadolinia podána peritoneálním katétrem. Neexistují žádné náznaky, že by gadolinium mohlo být škodlivé pro peritoneum. Tímto způsobem by mohl být transdiafragmatický únik lokalizován do ventrální části pobřišnice a odpovídající pleury.

v literatuře byla MRI dříve použita při pokusech o vizualizaci, zda je břišní dutina vhodná pro peritoneální dialýzu u pacientů s abdominálními abnormalitami . MRI byl také používán Urhahn et al. snaží se ukázat transdiafragmatický únik ascitu u dvou pacientů s cirhózou, nikoli na peritoneální dialýze.

byly hlášeny různé terapeutické přístupy k peritoneopleurálním únikům u pacientů na peritoneální dialýze. Bylo popsáno dočasné přerušení CAPD, instilace tetracyklinu do pleurálního prostoru a chirurgické štěpování bránice . Novou metodou může být videoassisted mastek pleurodesis . Tento postup může umožnit identifikaci bránicových defektů, které lze opravit a umístit mastek pod přímou vizualizaci. Pokud jsou tyto postupy bez úspěchu, je třeba zvážit alternativní způsob dialýzy.

pacienti na peritoneální dialýze obvykle hlásí více suchého a přetrvávajícího kašle než pacienti na hemodialýze. Studie Min et al. jako časté příčiny kašle u pacientů s peritoneální dialýzou byly identifikovány astma, post‐nosní kapání, gastroezofageální refluxní choroba, chronická obstrukční plicní nemoc, městnavé srdeční selhání, alergická rýma, pleurální výpotek a respirační infekce.

tento případ představoval neobvyklou komplikaci peritoneální dialýzy. Podle našich zkušeností je MRI užitečným nástrojem pro lokalizaci transdiafragmatického úniku.

prohlášení o střetu zájmů. Žádný deklarován.