renální a genitální tuberkulóza
renální tuberkulóza je obvykle onemocnění dospělých mladých a středních let. Většina případů renální TBC vzniká sekundárním hematogenním šířením bacilů do renální kůry z plicních lézí buď v době počáteční infekce TBC, nebo v důsledku pozdního rozpadu starého kaseózního zaměření. Vzhledem k vysokému průtoku krve ledvinami se některé renální setí pravděpodobně vyskytuje téměř u všech lidí v době primární infekce. Tyto malé renální léze se po vývoji účinné imunity zprostředkované buňkami zastaví, ale mohou se reaktivovat a vyvolat onemocnění roky nebo desetiletí později.
renální TB je charakterizována kaseózními lézemi, které mohou nekrózovat a zničit funkční renální parenchym. Léze se hojí jizvami, kontrakcí a fibrózou. Ureterální fibróza může vést ke strikturám nebo hydronefróze a obstrukční uropatii. Renální TBC se také může projevit jako intersticiální nefritida.
jakákoli část dolního genitourinárního traktu může být sekundárně zapojena antegrádní infekcí infikovanou močí.15 bilaterální onemocnění je často přítomno. Akutní nebo chronické selhání ledvin je neobvyklým projevem, ale může se objevit, když došlo k pokročilé destrukci ledvin nebo bilaterální obstrukci ureteru. Nejčastějšími příznaky jsou dysurie (34%), hematurie (27%) a bolest břicha nebo boku (10%).16 horečka, ztráta hmotnosti a noční pocení a další systémové příznaky jsou méně časté. Postižení močového měchýře představuje dysurii, nokturii nebo sterilní cystitidu. Renální TBC může být také asymptomatická a náhodně objevená během hodnocení abnormální rutinní analýzy moči vykazující sterilní pyurii nebo mikroskopickou hematurii.
analýza moči byla abnormální u 93% pacientů v jedné velké sérii, s hematurií vyskytující se u 12% a hematurií a pyurií u 34%.17 močových AFB nátěrů je pozitivních v 50-70% případů a kultury pro M. tuberculosis jsou pozitivní u 25-95% pacientů.18 téměř všichni pacienti mají reaktivní tuberkulinový kožní test (TST). Přibližně tři čtvrtiny pacientů s renální TBC mají abnormální hrudní filmy odpovídající aktivní nebo vzdálené TBC. Intravenózní pyelografie (IVP) je standardní způsob zobrazování a umožňuje dobrou vizualizaci horního a dolního genitourinárního traktu. IVP je abnormální u více než 90% pacientů, s klasickými nálezy naznačujícími renální TBC přítomnými přibližně u jedné poloviny. Mezi charakteristické abnormality patří kortikální zjizvení, papilární nekróza, kalcifikace, kaliceální dilatace a striktury sběrného systému. Močovody mohou být zkráceny a rozšířeny („stonek trubky“) nebo mohou vykazovat jednoduché nebo vícenásobné („korálkové“) striktury. Během léčby TBC se mohou vyvinout striktury. V nedávné Jihoafrické studii srovnávající radiografické nálezy mezi pacienty s potvrzenou (kulturně pozitivní nebo histopatologickou) urogenitální TB (UGTB)a jinou skupinou s podezřením (ale nepotvrzeným) UGTB byla přítomnost bolesti boku, renální kavitace, urolitiáza a tvorba striktury ureteru významně méně častá ve skupině s potvrzeným UGTB než u pacientů s podezřením na UGTB.19
základem léčby renální TBC je krátkodobá chemoterapie. Souběžná léčba kortikosteroidy byla některými doporučována k prevenci striktur ureteru, ale nebyly provedeny žádné kontrolované klinické studie. Chirurgická léčba byla kdysi široce používána pro extirpaci infikované nekrotické tkáně, ale nyní je vyhrazena pro léčbu komplikací. Kdykoli je to možné, chirurgická léčba by měla být odložena, aby bylo možné dokončit 4-6 týdnů anti-TB chemoterapie před operací. Částečná nebo úplná nefrektomie může být nezbytná k odstranění zničených ledvin nebo k léčbě případů recidivující cystitidy. Ureterální dilatace a rekonstrukční postupy mohou být vyžadovány k léčbě ureterálních striktur.
nejčastějšími místy postižení ženského pohlavního ústrojí jsou vejcovody, endometrium a vaječníky.20 TB ženského pohlavního ústrojí je obvykle způsobeno hematogenním rozšířením do postižených orgánů a v tomto ohledu se liší od genitourinární TBC u mužů. Močový trakt často není ovlivněn. Ženy s genitourinární TBC se obvykle vyskytují s menoragií, pánevní bolestí, vaginálním výtokem nebo neplodností. Průměrný věk na počátku je v páté dekádě života. Většina pacientů je již rodící. Obecné fyzikální vyšetření je často všední. TB ženského genitourinárního traktu může být diagnostikována endometriální biopsií, kyretáží nebo kulturou menstruační krve během prvních 2 dnů toku.
téměř všichni muži s genitální TBC přítomní s masovou lézí (obvykle bezbolestnou)v nadvarlete, prostatu a méně často varlata; 21 90% má současně aktivní renální TBC. Diagnóza může být stanovena biopsií léze.
