af Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Ssomstein, MD, FACS; og Raul Rosenthal, MD, FACS
alle fra Bariatric Institute, sektion for minimalt invasiv kirurgi og behandling af kirurgi,
Cleveland Clinic Florida, veston, Florida
introduktion
jejunoileal bypass blev først udført i 1969 til behandling af fedme og opnåede dramatisk vægttab. Alvorlig malabsorption forårsagede imidlertid flere metaboliske komplikationer, der til sidst førte til opgivelsen af denne procedure. Mere end 100.000 jejunoileal bypass-procedurer er blevet udført, hvoraf mange stadig kan udvikle komplikationer, der har brug for revisionskirurgi. Vi præsenterer sagen om en sygelig overvægtig mandlig patient, der udviklede flere kroniske komplikationer efter en jejunoileal bypass, der blev udført for mere end 30 år siden. Efter reversering af jejunoileal bypass blev patienten sygeligt overvægtig igen og krævede en ny bariatrisk procedure. De livstruende komplikationer af hans tidligere malabsorptive procedure berettigede valget af en restriktiv ærme gastrektomi som hans behandling. Dette er den første rapport om en ærme gastrektomi efter reversering af en jejunoileal bypass.
sagsrapport
en 57-årig mand blev henvist til vores institution for tilbageførsel af en fok, der var blevet udført 35 år tidligere (figur 1 og figur 2). Hans oprindelige præoperative vægt var 141 kg (312 pund), hvilket svarer til et kropsmasseindeks (BMI) på 43,5. På henvisningstidspunktet led han af flere komplikationer sekundært til kronisk malabsorption, herunder forværret nyreinsufficiens og leverdysfunktion. Han havde også en historie med kronisk pankreatitis, kronisk malabsorptiv diarre og perifer neuropati. Hans tidligere kirurgiske historie omfattede en kolecystektomi 10 år efter JIB. Han havde tilbagevendende nefrolithiasis, der berettigede gentagne indlæggelser for urosepsis. Han blev behandlet for trombocytopeni og den relaterede koagulopati. Hans vægt og BMI var henholdsvis 77 kg (169 pund) og 23,6.
på grund af flere tidligere operationer blev der udført en sonderende laparotomi gennem et midtlinjesnit. Efter en fuldstændig abdominal udforskning og en omfattende lysis af adhæsioner blev fok vendt med oprettelsen af en side-til-side jejunojejunal hæftet anastomose. På grund af det ukendte respons fra den tidligere omgåede tarm blev et gastrostomirør også formet. Hans hospitalsophold var begivenhedsløs; han blev startet på en klar flydende diæt 24 timer efter operationen og blev gradvist avanceret som tolereret. Han blev efterfølgende udskrevet seks dage efter operationen. Fire dage senere udviklede han en sårinfektion, der med succes blev behandlet med antibiotika og lokal sårpleje.
tolv måneder efter JIB-vendingen var hans Vægt 135 kg (298 Pund) med et BMI på 41,6. En ernæringsvurdering afslørede overdreven fedtindtagelse, hyppig snacking om natten og forbrug af store portioner mad. Hans medicinske vurdering var ikke bemærkelsesværdig med normal nyre-og leverfunktion. Efter en grundig præoperativ oparbejdning, han var planlagt til en valgfri laparoskopisk ærme gastrektomi. På grund af patientens historie med flere operationer blev proceduren konverteret til åben sekundær til overdreven vedhæftninger.
kort sagt involverede proceduren ligering af karene langs den store krumning i maven fra venstre crus til 7 cm proksimal til pylorus. Dette blev udført med en ultralyd skalpel. Maven blev derefter skåret med en lineær hæftemaskine over en 52-Fr bougie. Hæftelinjen var oversyet med en inverterende løbende 2-0 silkesutur.
en postoperativ gastrografin-svaleundersøgelse afslørede fri strøm af kontrast gennem gastrisk ærme uden lækage eller ekstravasation af kontrast (figur 3). Patienten blev startet på en klar flydende diæt 24 timer efter operationen og udskrevet fra hospitalet 48 timer efter proceduren. Tre uger efter operationen tolererede han en proteinrig flydende diæt og blev startet på en solid diæt. Seks måneder efter operationen rapporterede han ingen problemer med hensyn til hans kost. Hans vægt på det tidspunkt var 119 kg (262 pund) og hans BMI var 36,7.
Diskussion
bariatrisk kirurgi begyndte i 1952, da den første kirurgiske operation med det specifikke formål at tabe sig blev udført.7,8 efter at have observeret virkningerne af massive tarmresektioner i forskellige sygdomme var Henriksson fra Sverige den første til kirurgisk behandling af en overvægtig patient ved hjælp af en tarmresektion.9 to år senere var Kremen et al.de første til at omgå 90 procent af tyndtarmen uden tarmresektion og producerede betydeligt vægttab.10 i 1956 udviklede Payne jejunocolic bypass, hvilket genererede et dramatisk fald i vægttab hos 10 patienter.1,11 flere postoperative komplikationer førte imidlertid til reversering af denne malabsorptive procedure.1,9 Sherman et al modificeret jejunocolic bypass i 1965,12 skabe en mindre aggressiv jejunoileostomi. Derefter, i 1969, ændrede Payne yderligere sin tilgang fra en jejunocolic bypass til en jejunoileal shunt ved at slutte sig til den første 35 cm af jejunum til den sidste 10 cm af ileum i en ende-til-side anastomose.1
det dramatiske vægttab opnået med denne procedure førte til spredning af bariatrisk kirurgi som en attraktiv mulighed for behandling af fedme.2 Dette tilskyndede andre kirurger til at udføre JIB med deres egne personlige ændringer.9,13,14 cirka 100,000 JIBs er blevet udført—for det meste i den 10-årige periode, der fulgte Paynes rapport i 1969.15
desværre kom det imponerende vægttab til en meget høj pris. En af de mest almindelige årsager til hypokaliæmi er hypokalcæmi, hypocalcæmi, hypoksaluri og hypoalbuminæmi. Dette førte igen til dannelsen af renal calculi og leversvigt.2,16 de langvarige følger omfattede cirrose,17,18 vitamin-og mineralmangel, 19 perifer neuropati, 20 og kronisk nyresvigt.19,21 den omgåede del af tyndtarmen er også ansvarlig for nogle af de komplikationer, der ses i JIB. Bakterier i tyndtarmen spredes frit, udvikler kroniske infektioner, 3 og frigiver derefter bakterielle toksiner i den systemiske cirkulation.2,22 cirkulerende antistoffer deponeres derefter i ledrum, der forårsager immunkompleks arthritis og migrerende polyarthritis.18,23
JIB anbefales ikke længere som en vægttabsprocedure på grund af disse alvorlige og livstruende komplikationer.3 som følge heraf har flere centre rapporteret et betydeligt antal revisioner og tilbageførsler. De mest almindelige årsager til tilbageførsel af fok er svær diarre, nyresten eller nyresvigt, skrumpelever eller leversvigt, og livstruende underernæring.2,24 – 26 når kontinuiteten i tarmkanalen er genoprettet, løser de fleste af de bypass-associerede symptomer og komplikationer.21,25,27-29 de fleste patienter genvinder imidlertid en betydelig mængde vægt.24,25,28 denne vægtøgning har fået nogle forfattere til samtidig at supplere JIB-tilbageførslen med en anden vægttabsprocedure.24,30,31 på grund af et stort antal komplikationer og manglende tab af tilstrækkelig vægt efter restriktive procedurer favoriserer 32 de fleste bariatriske revisionsprocedurer oprettelsen af en gastrisk bypass. Denne kombination resulterer i en acceptabel komplikationsrate med passende vægttab.3,33-35
de alvorlige metaboliske komplikationer og lav livskvalitet, som vores patient led, fik hans JIB-vending. På grund af hans normale BMI og dårlige helbred på operationstidspunktet blev JIB-tilbageførslen imidlertid ikke suppleret med en anden bariatrisk procedure. I løbet af de følgende måneder efter JIB vending, patientens spisevaner dramatisk forvandlet, sandsynligvis resultatet af mere end 30 års mager fødeindtagelse og kronisk diarre. På trods af professionel ernæringsmæssig og psykologisk konsultation resulterede patientens spisevaner igen i morbid fedme, hvilket igen krævede en anden bariatrisk procedure. På grund af sin tidligere tilstand nægtede patienten enhver malabsorptiv procedure som en behandling for hans nuværende fedme. Derfor blev der valgt en restriktiv procedure.
ærmet gastrektomi (SG) har vist sig at være en tilstrækkelig restriktiv procedure for fedme,36 især hos de superovervægtige patienter.37,38 det blev oprindeligt beskrevet af Marceau et al39 og Hess et al40 som det første trin i biliopancreatisk omdirigering med duodenal kontakt, anses for at være både restriktiv og malabsorptiv. SG opnår vægttab ved at begrænse mængden af mad, der kan indtages uden de potentielle risici og følger af malabsorption (figur 4).41 ud over den restriktive mekanisme, der følger af reduktionen af gastrisk kapacitet, forårsager SG et signifikant fald i det sultregulerende hormon ghrelin ved at resektere de fleste af de ghrelinproducerende celler i fundus i maven.42,43 SG ‘ s vægttabsvirkninger synes at overstige virkningerne af andre restriktive procedurer, herunder vertikalt båndgastroplasty41 og intragastrisk ballon.44 på grund af faldet i produktionen af den sultregulerende ghrelin synes SG også at være et bedre alternativ end gastrisk banding.42 faktisk er SG også blevet anvendt tilfredsstillende i gastric band reverseringsprocedurer. Baltasar et al rapporterede omdannelsen af et justerbart gastrisk bånd til SG med fortsat vægttab og en signifikant forbedring af livskvaliteten.41
konklusion
på grund af det store antal JIB-procedurer, der er udført siden slutningen af 1960 ‘ erne, kan mange JIB-patienter stadig udvikle metaboliske komplikationer, der kræver revisionskirurgi. Vi mener, at behovet for at udføre en anden bariatrisk procedure på tidspunktet for en JIB-revision skal individualiseres til hver patient, som det skete i dette tilfælde. Selv efter en vending af deres bariatriske procedurer kræver disse patienter konstant medicinsk, ernæringsmæssig og psykologisk opfølgning. Dette er den første rapport om en JIB vendt til SG, hvilket resulterer i vellykket vægttab. Selvom SG er relativt nyt for det fedmekirurgiske arsenal, har det vist sig at være en sikker og effektiv vægttabsprocedure. Langsigtede resultater er dog endnu ikke fastlagt. I mellemtiden er SG et attraktivt alternativ hos JIB-patienter, der ikke er berettiget til gastrisk bypass på grund af deres malabsorptive inducerede metaboliske komplikationer.
1. Payne JH, Vind LT. kirurgisk behandling af fedme. Am J Surg. 1969; 118: 141-7.
2. Ja, Burchard, Colacchio TA, et al. Langvarig sygelighed efter jejunoileal bypass; det fortsatte potentielle behov for kirurgisk vending. Arch Surg. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Komplikationer af bariatrisk kirurgi. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Ja, Herbst ca Jr. Tilbageførsel af jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, JC. Reversering af jejunileal bypass hos patienter med morbid fedme. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
6. V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass til behandling af morbid fedme: en 25-årig opfølgningsundersøgelse af 36 patienter. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
7. Baddeley RM. Resultater af jejuno-ileostomi for grov ildfast fedme. Br J Surg. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. kirurgisk behandling af fedme. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Medicinske og kirurgiske indikationer til behandling af morbid fedme. Verden J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Eksperimentel evaluering af næringsmæssig Betydning af proksimal og distal tyndtarm. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moull P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-det vil sige i Le traitment de l ‘ obesite. 16 cas personnels. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., Maj AG, Nye M, et al. Kliniske og metaboliske undersøgelser efter tarmomgåelse for fedme. Ann ny Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Laks PA: resultaterne af tyndtarm bypass operationer til behandling af fedme. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Sandstead HH, Brill AB, et al. Erfaring med en ny teknik til intestinal bypass i behandlingen af morbid fedme. Ann Surg. 1971; 174: 560-72.
15. Deitel M. forsinkede følger af jejunoileal bypass. I: Deitel M, red. Opdatering: kirurgi for den sygelige overvægtige Patient. Toronto, Canada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Smykker R, Hemrock AS, Hardin CA. Komplikationer af jejunoileal bypass for morbid fedme. Arch Surg. 1975; 110: 1039-42.
17. Ja, Shenoy S, Ghalib R, et al. Levertransplantation efter jejunoileal bypass for morbid fedme. J Am Coll Surg. 1997;185: 123-7.
18. JS, Seu P, Goss JA, et al. Levertransplantation for dekompenseret cirrose efter jejunoileal bypass: en strategi for ledelse. Transplantation. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Kirurgi til vægtkontrol hos patienter med morbid fedme. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. P, Clavell ML, Sarr MG, et al. En kontrolleret undersøgelse af perifer neuropati efter bariatrisk kirurgi. Neurologisk. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Nyre Komplikationer af jejuno-ileal byass for fedme. J J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament mig, Finegold SM, et al. Bypass enteropati. Intestinale og systemiske manifestationer efter tyndtarm bypass. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Kirurgiske muligheder for fedme. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Reversering af jejunoileal bypass. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, JC. Reversering af jejunileal bypass hos patienter med morbid fedme. Br J Surg. 1994; 81: 1015-7.
26. V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass til behandling af morbid fedme: en 25-årig opfølgningsundersøgelse af 36 patienter. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileal bypass reversering: effekt på nyrefunktion, metaboliske parametre og stendannelse. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, klog L, MF, et al. Jejunoileal bypass for morbid fedme. En kritisk vurdering. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Behandling af jejunoileal bypass-svigt ved anastomose og gastroplastik i en enkelt-trins procedure. Gennemgang af 47 sager. Am Surg. 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. langsigtet resultat af reversering af tyndtarm bypass operationer. Am J Surg. 1990; 159: 118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Reversering af tyndtarm bypass operationer og samtidig lodret banded gastroplasty: langsigtet resultat. J Am Coll Surg. 1995;181: 160-4.
32. Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, et al. Revisionskirurgi efter mislykket lodret båndgastroplastik eller konvertering til gastrisk bypass. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Behrns KE, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoerativ bariatrisk kirurgi. Erfaringer med at forbedre patientvalg og resultater. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revisional bariatrisk kirurgi-sikker og effektiv. Obes Surg. 2001;11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopisk reoperativ bariatrisk kirurgi: erfaring fra 27 på hinanden følgende patienter. Obes Surg. 2002;12: 254-60.
36. Moon – Han S, vandt-bejle K, Oh JH. Resultater af laparoskopisk ærmegastrektomi efter 1 år hos morbid overvægtige koreanske patienter. Obes Surg. 2005;15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal gastrektomi som en behandling for den højrisiko super-overvægtige patient. Obes Surg. 2004;14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali i, et al. Behandling af super super morbid fedme ved ærme gastrektomi. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourke RA, et al. Biliopancreatisk afledning med en ny type gastrektomi. Obes Surg. 1993;3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DV. Biliopancreatisk omdirigering med duodenal kontakt. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, P, et al. Laparoskopisk ærme gastrektomi: en multi-purpose bariatrisk operation. Obes Surg. 2005;15: 1124-8.
42. Langer FB, Honda MA, Bohdjalian A, et al. Sleeve gastrektomi og gastrisk banding: virkninger på plasma ghrelin niveauer. Obes Surg. 2005;15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Effekten af biliopancreatisk omdirigering med pylorusbevarende ærme gastrektomi og duodenal kontakt på fastende ghrelin -, leptin-og adiponectinniveauer: er der et hormonelt Bidrag til den vægtreducerende virkning af denne procedure? Obes Surg. 2006;16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. laparoskopisk ærme gastrektomi er bedre end endoskopisk intragastrisk ballon som en første fase procedure for superovervægtige patienter (BMI>50). Obes Surg. 2005; 15: 612-7.
Kategori: Tidligere Artikler, Kirurgisk Perspektiv
