… men den syrefaste baciller (AFB) plet fra højre knæ aspirat var positiv. Efter 20 dage voksede kulturer på Lavenstein-Jensen medium fra begge knæaspirater Mycobacterium marinum . Denne organisme blev bekræftet ved 16S ribosomal DNA-sekventering. Behandling med rifampin, rifampin og ethambutol blev påbegyndt. Hun tolererede den tredobbelte antibiotikabehandling, men havde vedvarende smerter, hævelse og effusioner i knæene uden nogen væsentlig lindring. Omkring en måned i terapi udviklede hun desuden hævelse, erytem og smerter i anklerne ( figur 2). Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hendes knæ blev udført. Den højre knæ MR viste lateral femoral condyle og medial tibial plateau abscesser med en tilknyttet 8,3 cm liter 4,1 cm abscess i vastus medialis muskel (figur 3). MR i hendes venstre knæ afslørede septisk arthritis, multifokale intraosseøse abscesser og distal femoral og proksimal tibial osteomyelitis (figur 4). Patienten blev ført til operationsstuen og gennemgik arthrotomi og debridering af både knæ og ankler. Patienten demonstrerede indledende klinisk forbedring efter operationen; dog udviklede hun tilbagevendende abscessdannelse over venstre lår og i hendes højre ankel, der krævede udskæring af venstre lårabscess og en gentagen vanding og debridering af højre ankel. AFB-pletten i højre ankel og venstre lårvæv var negativ. Histopatologien af væv fra lår og ankel viste nekrotiserende palisaderende granulomer (figur 5). Den højre ankel mycobakterielle vævskultur voksede til sidst M. marinum . Isolatet blev sendt til følsomhedstest og demonstreret in vitro resistens over for rifampin, som blev stoppet. Hun blev fortsat med ethambutol og acithromycin. I betragtning af hendes forlængede sygdom blev TMP/SMK tilsat til hendes regime med omhyggelig EKG – overvågning. Hendes kliniske forløb blev kompliceret af pancytopeni, som blev anset for at være sekundært til antibiotika eller knoglemarvsundertrykkelse fra progressiv mycobakteriel infektion. Således blev antibiotikabehandlingen modificeret. Intravenøs amikacin (25 mg/kg/dag) tre dage om ugen og intravenøs imipenem (500 mg hver 8.Time) blev tilsat ethambutol (800 mg hver 24. time) og acithromycin (250 mg hver 24. time). Amikacin-lægemiddelniveauerne blev periodisk kontrolleret og lå i området 0,5–0,6 mcg/mL. Planen var en behandling for et 12-ugers forløb med 4-lægemiddelbehandling efterfulgt af yderligere 12 uger med et enkelt middel. Genundersøgelsen af interferon-gamma receptorer (IFNGR) 1 og 2 viste ikke mutationer eller mangel på IFNGR-1 og IFNGR-2, som kunne have været prædisponeret …
