Alternativ, ikke-IVF terapier

Alternativ, ikke-IVF terapier

Aldo Campana og Dilys rollator

det ultimative mål for ethvert par, der søger behandling for infertilitet, er at opnå en graviditet. I tilfælde af infertilitet, som med andre medicinske tilstande, skal lægen først identificere problemet korrekt, undersøge årsagen til problemet og derefter foreslå den passende behandlingsplan. Det vigtigste trin i infertilitetsundersøgelsen er at identificere årsagen eller årsagerne til infertilitet; hvilket ikke altid er en simpel opgave. For at hjælpe med denne evaluering følger vores afdeling en ligetil, trin for trin tilgang til infertilitetsevalueringen (Campana et al., 1995).

selvom in vitro-befrugtning (IVF) muligvis har opnået populær berygtethed, er det bestemt ikke den eneste mulighed, og det er heller ikke nødvendigvis altid den bedste mulighed til behandling af infertilitet. Andre behandlinger, herunder tidsindstillet samleje, ovariestimulering og kunstig insemination, er vigtige alternativer til IVF. Det er vigtigt at værdsætte det relative bidrag fra disse alternativer til at hjælpe parret med at opnå en graviditet. I vores afdeling er IVF eller intracytoplasmisk sædinjektion (ICSI) kun ansvarlig for omkring 20% af graviditeterne blandt infertile par. Dette betyder, at graviditeter i de fleste tilfælde opnås gennem ikke-IVF-terapier. Det er interessant at bemærke, at mere end 20% af alle graviditeter er spontane, opnået i løbet af infertilitetsundersøgelser (tabel 1).

forekomsten af spontane graviditeter under infertilitetsarbejdet er velkendt og er blevet dokumenteret i en undersøgelse foretaget af Verdenssundhedsorganisationen (hvem) med graviditetsrater fra 12 til 16% (Cates et al., 1988). En anden for nylig offentliggjort undersøgelse (Gleicher et al., 1996) viste, at den kumulative hyppighed af spontane graviditeter hos kvinder, der søgte infertilitetsbehandling, var 20% efter et år. Disse data illustrerer vigtigheden af en grundig undersøgelse, der kan være nyttig ikke kun til bestemmelse af en diagnose, men også kan resultere i en graviditet.

Hvad er de mulige forklaringer på spontane graviditeter, der opstår under infertilitetsvurderingen? Den første forklaring ligger i det faktum, at, i den generelle befolkning, Månedlig fecundability er variabel og afhænger af en række faktorer. Kvindens alder er et typisk eksempel. For en kvinde i hele 30 ‘ erne er der et naturligt progressivt fald i fecundability. (Frank et al., 1994). Dette fald forklarer, hvorfor en kvinde i hendes senere reproduktive år kan blive spontant gravid efter mere end et års ubeskyttet samleje. Et år accepteres generelt som afskæringen i den periode, hvorefter et par betragtes som ufrugtbart. Et andet vigtigt spørgsmål relateret til forekomsten af disse spontane graviditeter er den iboende variation i hvert pars fertilitet. For eksempel påvirkes sædkvaliteten af mange faktorer såsom stress, sygdom eller medicinske behandlinger (Campana et al., 1995). Derfor forekommer midlertidige, forbigående abnormiteter i sædkvalitet ofte. Det samme gælder for ovulatorisk funktion. Desuden kan spontane graviditeter, der forekommer efter nogle års infertilitet, forklares med en række “subfertilitetsfaktorer”, der påvirker en eller begge partnere. Og endelig, måske den vigtigste forklaring på disse spontane graviditeter er, at de kan være resultatet af omhyggelig rådgivning og dialog mellem parret og lægen.

behandling af kvindelig infertilitet

kvindelig infertilitet kan skyldes en tuboperitoneal, ovulatorisk, livmoder, cervikal eller vulvovaginal faktor (Campana et al., 1995). Den hyppigst forekommende kvindelige faktor er tuboperitoneal, efterfulgt af ovulatorisk. Uterine og cervikale faktorer er mindre hyppige, og en vulvovaginal faktor identificeres sjældent som årsagen til infertilitet.

Tuboperitoneal faktor henviser til skade på æggelederne og eller intraperitoneal adhæsioner og ardannelse. Dette problem er normalt forårsaget af tidligere bækkeninfektion, endometriose eller kirurgi og resulterer ofte i delvis eller fuldstændig blokering af æggelederne, hvilket gør spontan graviditet usandsynlig. Nogle tilfælde af tuboperitoneal faktor infertilitet kan behandles med succes ved operation. De fleste af disse operationer udføres ved laparoskopi, med deres succes afhængig af den underliggende sværhedsgrad af problemet. Succesen med sådanne behandlinger afhænger af problemets underliggende sværhedsgrad. Efter vores erfaring er graviditetsraten efter tubal kirurgi omkring 30%. I de fleste tilfælde kan en tubal faktor imidlertid ikke behandles med succes ved operation. Det er i disse tilfælde, at IVF giver det bedste terapeutiske alternativ.

ovulatoriske lidelser tegner sig for omkring 15% af alle infertilitetsfaktorer (Speroff et al., 1994). I nogle tilfælde er det muligt at behandle årsagen til lidelsen og på denne måde genoprette den normale ovulatoriske cyklus (seetable 2). Disse lidelser kan stamme uden for hypothalamus hypofyse akse og derfor kan kræve korrigere andre tilknyttede endokrinologiske problemer, adfærdsændringer, eller kirurgi. Efter udelukkelse eller behandling af andre problemer er en farmakologisk behandling indiceret til at inducere ægløsning. Valget af hormonbehandling afhænger af den underliggende årsag til lidelsen eller ubalancen (tabel 3). Clomifencitrat er det mest almindeligt anvendte lægemiddel til at inducere ægløsning og virker ved at stimulere hypothalamisk frigivelse af GnRH. I nogle tilfælde er clomiphen ikke effektiv til at inducere ægløsning, og andre lægemidler skal overvejes. Gonadotropiner er ofte den næste behandlingslinje og stimulerer direkte ovariefunktionen. Alle disse behandlinger har vigtige bivirkninger, men den vigtigste komplikation, i det mindste for clomiphen og gonadotropinbehandling, er risikoen for multipel graviditet: 5% for clomiphen og 10 til 40% for gonadotropinbehandling afhængigt af kvaliteten af overvågningen og god medicinsk vurdering (Speroff et al., 1994).

samlet set, hvor effektiv er hormonbehandling i at opnå en graviditet? Ifølge forskellige undersøgelser har patienter, der gennemgår clomiphenbehandling, kumulative graviditetsrater fra 25 Til 49% (Hammond, 1996). De kumulative graviditetsrater for gonadotropinbehandling varierer fra 40 til 90% og afhænger igen af den underliggende årsag til ovulatorisk lidelse (Speroff et al., 1994).

Uterine årsager til infertilitet inkluderer medfødte anomalier, submucøse fibroider, livmoderpolypper og intrauterin synechiae (Campana et al., 1995). Disse uterine faktorer kan være en årsag til både infertilitet og tilbagevendende spontan abort. Alle disse tilstande kan behandles med succes ved hysteroskopisk kirurgi.

cervikal faktor infertilitet tegner sig for omkring 5% af alle infertilitetssager og henviser primært til abnormiteter i livmoderhalsslimet. I tilfælde af en cervikal infektion anbefales antibiotikabehandling. I de fleste tilfælde kan kvaliteten af livmoderhalsslimet imidlertid ikke forbedres ved medicinsk behandling, og intrauterin insemination betragtes som den valgte behandling (Campana et al., 1996).

behandling af mandlig infertilitet

hvis sædanalysen er unormal, skal der udføres yderligere undersøgelser i henhold til den specifikke type sædanomali: asoospermi, aspermi eller en anden sædabnormalitet (Campana et al., 1995). Det kan også være en sygdom, der er forårsaget af en sygdom, der er forårsaget af en sygdom. Primær testikelsvigt er en tilstand, der ikke kan vendes ved medicinsk eller kirurgisk behandling. I nogle tilfælde er det muligt at aspirere sædceller direkte fra testiklerne og opnå befrugtning og efterfølgende graviditet af ICSI (Silber et al., 1995). I modsætning hertil kan hypogonadotropisk hypogonadisme behandles med gonadotropinbehandling (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstruktiv asoospermi kan i nogle tilfælde behandles ved kirurgi eller som et alternativ ved sædaspiration fra epididymis med efterfølgende ICSI (Silber et al., 1995). Andre kategorier af sædabnormiteter såsom oligosoospermi, asthenosospermi og teratosospermi kræver en etiologisk diagnose, før de antyder enten en medicinsk eller kirurgisk behandling. I nogle tilfælde kan en medicinsk eller kirurgisk behandling forbedre sædkvaliteten. For eksempel forårsager prostatitis sædabnormiteter, der med succes kan behandles med en kombination af antibiotika og antiinflammatoriske midler. Patienter med varicoceles kan drage fordel af kirurgisk revision. De vigtigste terapeutiske tilgange til mandlig infertilitet er anført i tabel 4.

desværre kan de fleste årsager til sædabnormiteter ikke forbedres væsentligt ved hverken medicinsk eller kirurgisk behandling. I sådanne tilfælde er det vigtigt at nøjagtigt kvantificere antallet af normale sædceller, der er til stede i ejakulatet. Dette vil gøre det muligt for en at estimere chancerne for at opnå graviditet med kunstig insemination. En nylig evaluering af inseminationsprogrammet på vores hospital giver nogle vigtige oplysninger (Campana et al., 1996). Graviditetsrater for inseminationscyklusser er direkte relateret til både sædtal og kvindens alder. Tabel 5 illustrerer det dramatiske fald i graviditetsraten, når kvinden er over 40 år. En anden vigtig faktor i forudsigelsen af inseminationens succes er antallet af bevægelige sædceller (tabel 6). I vores undersøgelse var graviditetsraten signifikant lavere, når mindre end 0,5 millioner samlede bevægelige sædceller blev brugt til insemination. Selv når antallet af total motile sæd insemineret var mellem 0,5 og 1 million, havde graviditetsraterne en tendens til at være lavere end når mere end 1 million motile sæd kunne bruges. Derfor, par, hvor hanen udviste alvorlig asthenosospermi eller en kombination af oligosospermi og asthenosospermi med et totalt bevægeligt sædtal på mindre end 1 million sædceller, kunne ikke opnå en graviditet.

behandling af uforklarlig infertilitet

forekomsten af uforklarlig infertilitet varierer fra 3 til 14% af alle undersøgte infertilitetssager (Cates et al., 1988). Mange empiriske behandlinger er blevet foreslået for uforklarlig infertilitet, den mest populære er farmakologisk behandling med clomiphen. Ifølge resultaterne af randomiserede undersøgelser clomiphen er mere effektiv end placebo, med en kumulativ graviditet på omkring 20% efter 3 eller 4 behandlingscyklusser (Fisch et al., 1989; Glarmester et al., 1990). Insemination både med og uden ovariestimulering er også blevet foreslået til behandling af uforklarlig infertilitet. Samlet set rapporteres de højeste graviditetsrater for uforklarlig infertilitet i cyklusser behandlet med clomiphen, med eller uden insemination eller i gonadotropinstimulerede cyklusser med eller uden insemination. (Nulsen et al., 1993).

konklusion

selvom nogle måske tror, at IVF er det “ultimative” endepunkt eller “guldstandard” i infertilitetsbehandling, har vi set, hvordan dette måske ikke er det mest passende valg. Der er dog også en anden vigtig overvejelse i denne dag og alder af stigende medicinske omkostninger. Det er klart, at den økonomiske virkning af IVF med både direkte og indirekte omkostninger skal anerkendes. I betragtning af kun direkte omkostninger er prisen på IVF mere end 10 gange den for clomiphenbehandling eller insemination. De indirekte omkostninger (for tidlige babyer, komplikationer relateret til proceduren osv.) er også meget vigtige og skal bestemt føjes til de direkte omkostninger til en korrekt vurdering af de samlede omkostninger, der kan henføres til IVF. Det er derefter op til samfundet som helhed at bestemme de relative omkostninger og fordele for IVF i forbindelse med andre terapeutiske muligheder.

1. Campana a, De Agostini A, Bischof P, Takfik E, Mastrorilli a (1995) evaluering af infertilitet. Hum Reprod Opdatering, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg a, Bianchi PG, Comte i, Pache Th, rollator D (1996) intrauterin insemination: evaluering af resultaterne i henhold til kvindens alder, sædkvalitet, total sædtal pr.insemination og livstabelanalyse. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates V, Farley TMM, Rovi PJ (1988) mønstre af infertilitet i de udviklede og udviklende Vol. I: diagnose og behandling af infertilitet. EDS.: PJ Rovi, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, s. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; brun SE; Collins Ja; Reid RL; Simpson C (1989) uforklarlig infertilitet: evaluering af behandling med clomifencitrat og humant choriongonadotropin. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) afslutningen på fertilitet: alder, fecundity og fecundability hos kvinder. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. glasur CM; Coulson C; Lambert PA; vand EM; Hinton RA; Kelly ng; Hull MG (1990) Clomiphenbehandling til kvinder med uforklarlig infertilitet: placebokontrolleret undersøgelse af hormonelle reaktioner og undfangelseshastigheder. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) baggrund graviditetsrater i en ufrugtbar befolkning. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) induktion af ægløsning med clomifencitrat. I: gynækologi og obstetrik. Vol. 5. Ed.: JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Kap. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Fysiopatologi af spermatogen anholdelse. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Valsh S; Dumes s; Metsger DA (1993) en randomiseret og langsgående undersøgelse af human menopausal gonadotropin med intrauterin insemination til behandling af infertilitet. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy s; Liu J; Tournaye H; Lissens s; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) brugen af epididymal og testikulær sæd til intracytoplasmatisk sædinjektion: de genetiske implikationer for mandlig infertilitet. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) klinisk gynækologisk endokrinologi og infertilitet. Femte udgave. Jens & Jørgensen, Jørgensen.

tabel 1. Infertilitetsbehandlinger og efterfølgende graviditeter (N=444).

tabel 2. Etiologisk behandling af ovulatoriske lidelser.

• behandling af ekstragonadal endokrinopati
  • Adrenal dysfunktion
  • thyreoideadysfunktion
• psykoterapi i tilfælde af psykogen amenorrhea
• diætmidler
  • vægttab
  • fedme
  • moderering af motion og opfyldelse af optimale ernæringsbehov i træningsrelateret amenorrhea
• ændring af behandling i tilfælde af iatrogen ovulatoriske lidelser
• kirurgisk behandling
  • Prolactinoma
  • Craniopharyngioma

tabel 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medicinsk og kirurgisk behandling af mandlig infertilitet.

tabel 5. Graviditetsrater (A) pr.patient og (b) pr. inseminationscyklus med henvisning til kvindens alder.

(a)

(b)

Tabel 6. Graviditetsrater efter intrauterin insemination med hensyn til (a) total motile sperm count per insemination og (b) total motile sperm count før sæd forberedelse.

(a)

a: c 2=5, 4, P=0, 02 sammenlignet med <0, 5-gruppen

b : c 2=3, 6, P=0, 06 sammenlignet med <0, 5-gruppen

(b)