Karen Titus
December 2014—anæmi er i klassificeringens øje. Selvom det ikke er så elegant som “skønhedsbeholderen” siger, er det meget vigtigere. For at være i stand til effektivt at behandle og diagnosticere anæmi,” skal du vide, hvad der forårsager faldet i røde blodlegemer, ” sagde Sherrie Perkins, MD, ph.d., der talte på et AACC-værksted i år.
der er masser af definitioner at vælge imellem, sagde dr. Perkins, fra University of Utah / Arup Laboratories, Salt Lake City. På det mest basale niveau, bemærkede hun, anæmi er en patologisk tilstand præget af en reduceret kapacitet af blod til at transportere og levere tilstrækkelig ilt til væv. Kort sagt er anæmi en manifestation af sygdom, ikke en sygdom i sig selv.
Dr. Perkins
de mest almindelige CBC-parametre, der anvendes til at etablere anæmi, inkluderer hæmoglobinkoncentration, hæmatokrit, koncentration af røde blodlegemer og middelkorpuskulært hæmoglobin. “Det vil give os nogle meget gode oplysninger,” men det er langt fra perfekt, sagde hun, da hæmoglobinkoncentration og hæmatokrit nytte kan blive påvirket af ændrede plasmavolumener, kronisk iltningsstatus og hæmoglobinvarianter/hæmoglobinopatier.
NHANES-definitionen bruger den nedre grænse for normalt voksen hæmoglobin (fra 10 til 44 år): 13,2 g/dL hos mænd, 11,7 g/dL hos kvinder. Hvem, der stoler på en teknik, der er almindelig blandt checkhæfte balancere, “har tendens til at runde for at gøre tingene lidt lettere” og baserer sin definition på 13,0 g/dL hos mænd og 12,0 g/dL hos kvinder. Ud over dette, Dr. Perkins sagde, at det er godt forstået, at acceptable niveauer er lavere hos børn og kvinder under graviditeten; den afroamerikanske befolkning har også en tendens til at have lidt lavere (0,5 til 0,6 g/dL) værdier. Mænd har en tendens til at have lidt højere hæmatokritniveauer end kvinder—også anset for at være “helt normale”, sagde hun.
anæmi er afhængig af RBC-levetiden. For at forstå det, “vi er nødt til at vide, hvor de røde blodlegemer kommer fra.”Under normale forhold er knoglemarv erythroid produktion konstant. Den normale 70 kg voksne RBC-masse er omkring 2.000 mL eller 300 liter 109 RBC ‘ er/kg. Den normale RBC-levetid er 100 til 120 dage, så eventuelle ændringer, der påvirker RBC-produktion eller levetid, kan forårsage anæmi. Genopfyldning kræver tilstrækkelige knoglemarvshematopoietiske puljer, næringsstoffer og stimulering af proliferation af faktorer som erythropoietin.
på et praktisk niveau skaber de forskellige definitioner og symptomer en interessant klassificeringsudfordring. Historisk set bemærkede Dr. Perkins, folk brugte CBC-data og morfologi af røde blodlegemer, primært det gennemsnitlige korpuskulære volumen (dvs.RBC-størrelse). Under denne ordning blev anemier bestemt til at være mikrocytiske (95 fL). Dette forbliver en almindelig diagnostisk tilgang, fordi den giver nyttig patofysiologisk indsigt.
en anden nyttig måde at tænke på anæmi klassificering er patogenetisk. Anemier kan forekomme på grund af nedsat proliferation eller modning. Dette kan være relateret til knoglemarven, såsom i sygdomme som aplastisk anæmi eller myelodysplastiske syndromer. Tumorer kan også forårsage knoglemarvsinfiltration, hvilket fører til mindre knoglemarvskapacitet til produktion af røde blodlegemer. Andre mulige syndere inkluderer vitaminmangel; marvundertrykkelse fra stoffer, stråling eller infektioner; kronisk sygdom / inflammation.
på den anden side kan anæmi være forårsaget af øget ødelæggelse (dvs.hæmolyse) af røde celler. Forkortet RBC-levetid skyldes ofte iboende abnormiteter i de røde celler, såsom membran-eller fermentdefekter. Det kan også være forårsaget af hæmoglobinopatier, immunbaseret hæmolytisk anæmi, infektioner af røde blodlegemer (f.eks. Endelig er der almindeligt gammelt blodtab.
Dr. Perkins opdelte patogenetisk klassificering i tre grundlæggende kategorier:
- hypoproliferativ: knoglemarvskader, mangler (f. eks. nedsat stimulering af EPO (nyresygdom, betændelse, metabolisk sygdom);
- modningsforstyrrelser: myelodysplasier og andre tilstande, såsom vitamin B12 og folatmangel;
- manglende evne til tilstrækkeligt at erstatte røde celler med en nedsat levetid på grund af hurtig omsætning fra blødning eller hæmolyse.
hvilke parametre er nyttige til klassificering af anæmi?
reticulocyttallet er den bedste måde at identificere, om der har været et knoglemarvsrespons, sagde dr. Perkins, og er den bedste test for at skelne mellem hypoproliferative anemier og dem, der er relateret til problemer med RBC levetid eller blodtab.
reticulocytantal har dog ikke altid været let. Når det blev gjort manuelt, var der en høj grad—20 til 25 procent—af upræcision. “Og du var nødt til at tælle et stort antal røde celler manuelt for at kunne få et godt reticulocytantal.”
heldigvis er denne parameter flyttet fra tællekammeret til automatiserede CBC-analysatorer. Med nogle af de nyere analysatorer er det endda muligt at se på subpopulationer af reticulocytter, herunder umodne reticulocytfraktioner, nukleerede RBC ‘ er samt reticulocythæmoglobinkoncentration. For at forstå anæmi på en nyttig måde, sagde Dr. Perkins, er det nødvendigt at korrigere reticulocyttallet for graden af anæmi. “Det hjælper os også med at vide, om vi får et godt knoglemarvsrespons, eller om der kan være noget problem på knoglemarvsniveau.”
Dr. Perkins kaldte umodne reticulocytter en interessant ny parameter. Den umodne reticulocytfraktion eller reticulocytmodenhedsindeks muliggør en sammenligning mellem umodne reticulocytter (som indeholder mest RNA) og modne reticulocytter. “Det er meget nyttigt at se, om knoglemarven begynder at reagere,” sagde Dr. Perkins i tilfælde, der involverer f.eks. IRF vil stige i sådanne tilfælde. IRF kan også bruges til at overvåge respons på terapi i jernmangel, selvom Dr. Perkins advarede denne ansøgning “er ikke særlig veludviklet. Jeg tror, vi vil se dette udvikle sig i løbet af de næste par år” før det bliver let tilgængeligt.
Nukleerede RBC ‘ er ses almindeligvis hos nyfødte. Når de ses hos voksne eller ældre børn, repræsenterer de et unormalt fund, som normalt er forbundet med ekstrem erytrocytisk aktivitet eller marvskader. Det er vigtigt at identificere Nrbc ‘ er, fordi de kan hæve antallet af hvide blodlegemer.
ved evaluering af anæmi i laboratoriet i første omgang er det vigtigt at stille visse kliniske spørgsmål også, sagde Dr. Perkins. (Se side 18.)
et godt sted at starte: Er anæmi forbundet med andre hæmatologiske abnormiteter? Hvis trombocytopeni eller leukopeni er involveret, for eksempel “så vil du måske foretage en knoglemarvsundersøgelse” for at vurdere for leukæmi, aplastisk anæmi, myelodysplasi osv. Hvis ikke, skal du kontrollere, om der er et passende reticulocytrespons på anæmi. “Hvis der er, så vil det pege os mod hæmolyse,” sagde Dr. Perkins. “Og hvis der ikke er, så begynder vi at undre os over de røde blodlegemer, så vi kan klassificere det på de mere klassiske måder.”
Når Dr. Perkins begyndte sin karriere som hæmatopatolog for omkring 25 år siden, huskede hun, “vi plejede at lave knoglemarv hele tiden for anæmi.”Det er ikke længere tilfældet. Nu, ” det er mest nyttigt, når du har reticulocytopeni eller andre abnormiteter i dit blodtal eller perifert udstrygning, eller hvis du tror, at der kan være mulig systemisk sygdom, såsom en metastatisk tumor, der forårsager din anæmi.”
mikrocytisk anæmi—en af de mere klassiske måder at tænke på anæmi—kan have flere årsager, herunder forstyrrelser i jernmetabolisme, globinsyntesefejl, forstyrrelser i hæmsyntese (enten arvelig eller erhvervet). “Og lejlighedsvis kan vi se det med blyforgiftning,” tilføjede hun.
hypokromiske mikrocytiske anemier har en kompleks testalgoritme. “Typisk starter vi med vores CBC og det meget vigtige reticulocytantal,” sagde Dr. Perkins. Det er også almindeligt at inkludere jernstudier. Hvis de ikke giver et klart svar, ville det være næste at se på knoglemarv. “Ofte vil vi lave en smear-gennemgang. Hvis vi ser unormal morfologi, såsom målceller, ville vi tænke på thalassæmi eller måske andre hæmoglobinopatier eller leversygdom.”Hvis der ikke er andre diagnostiske ændringer, skal du overveje at se på distributionsbredden for røde blodlegemer (høj RDV kan indikere jernmangel og bør efterfølges af jernfarvning/jernundersøgelser) og antal røde blodlegemer.
reticulocyttal kan også hjælpe med at identificere den underliggende årsag til mikrocytisk anæmi. Lavt eller normalt antal er mere tilbøjelige til at være forbundet med jernmangel, anæmi ved kroniske lidelser, nogle af de thalassemiske træk og sideroblastisk anæmi. Hvis det øges, kan det pege på hæmoglobinopatier, røde cellemembranforstyrrelser eller andre hæmolytiske anemier.
jernmangelanæmi er en af de mest almindelige ernæringsmæssige mangler i verden, sagde Dr. Perkins—og dermed er det en almindelig besøgende til laboratorieopgaver. De vigtigste proteiner at tænke på er transferrin, transferrinreceptor og ferritin. Der er også hepcidin, en akut fase reaktant produceret i leveren; det er opreguleret i betændelse og nedreguleret i jernmangel. Det “fremstår som en af de vigtige patofysiologiske mediatorer af jerntransport” og kan spille en rolle i fremtidig laboratorietest.
Elliptocytter kan være “en meget god morfologisk ledetråd” til at identificere jernmangel. Målceller er ualmindelige, men trombocytose kan være til stede. “Og ofte vil vi se anisopoikilocytose (høj RDV på CBC)” såvel som et lavt reticulocytantal, fordi marven mangler nok jern til at gøre flere røde celler.
anæmi ved kroniske lidelser eller ACD er den næst mest almindelige årsag til anæmi og en almindelig differentiel diagnostisk overvejelse, især på hospitaler. Patienter er der trods alt, fordi de er syge. Dette er ofte mild eller moderat anæmi og kendetegnet ved lavt serumjern. I modsætning til jernmangel vil ferritin imidlertid være normalt eller forøget. ACD ‘ er ses ved kroniske infektioner (subakut bakteriel endokarditis, osteomyelitis, TB), kollagen vaskulær sygdom (reumatoid arthritis), inflammatoriske tilstande og malignitet. “Så du kan se, at vi dækker en bred vifte af patienterne ville blive set i en hospitalsindstilling.”
patogenesen af ACD er blevet klarere i de senere år. Det er multifaktorielt, men skyldes primært cytokineffekter på knoglemarven. “Vi ser øgede niveauer af IL-1, IL-3 og IL—6” – inflammatoriske cytokiner, der ses ved infektion og kollagen vaskulære sygdomme, der dysregulerer jerntransport og erythropoiesis. Disse cytokiner omdirigerer også jern til opbevaringsbassiner, hvilket gør mindre af det tilgængeligt til RBC-produktion, og de kan hæmme erythroidproliferation, erythropoietinrespons og RBC-levetid. “Hvis vi laver en knoglemarv hos en patient, der har anæmi af kronisk sygdom, har vi en tendens til at se en masse jern, som er fanget i histiocytterne som opbevaringsjern, men vi ser ikke nogen gå til erythroid-forløberne.”
ser man på de morfologiske fund i hypokrom mikrocytisk anæmi, pas på betydelig overlapning, advarede Dr. Perkins. “Typisk vil vi se nedsat antal røde blodlegemer for kroniske lidelser såvel som jernmangel,” sagde Dr. Perkins. RDV øges med jernmangel; det er variabelt i kroniske lidelser og ofte ikke øget. Basofil stippling ses ikke i nogen af typerne.
for at skelne mellem jernmangel og anæmi ved kroniske lidelser kan jernundersøgelser være nyttige. Serumferritin er især en fremragende markør og begynder at erstatte knoglemarv jern plet som guldstandarden for knoglemarv jerndepoter. Opløselig transferrinreceptor er også nyttig, fordi den ikke ændres af betændelse. Men igen rejste Dr. Perkins det røde flag af overlappende undersøgelser. Serumjern reduceres for eksempel ofte i både jernmangel og kroniske lidelser; der kan også være betydelig overlapning i transferrinmætning og i total jernbindingskapacitet. Ferritin er derimod ofte forhøjet ved kroniske lidelser og nedsat jernmangel. “Typisk, hvis du har en ikke-diagnostisk ferritin, så går du videre og ser på din TIBC,” sagde Dr. Perkins. Hvis det er lavt, så er det sandsynligvis anæmi af kroniske lidelser. “Du kan også se på din procent transferrinmætning og din serumopløselige transferrinreceptor” for at skelne mellem de to enheder. “Og forhåbentlig, med alle disse tests, behøver du ikke at lave en knoglemarv.”
Dr. Perkins er fascineret af den udfoldende historie om hepcidin og dens rolle i ACD. Dette jernregulerende hormon, syntetiseret i leveren, blev opdaget i 2001. Hepcidin ekspression øges med lipopolysaccharid (fra infektioner) og IL-6 (fra infektioner og inflammation). Det ser ud til at blokere duodenal absorption af jern, sagde Dr. Perkins, og blokerer frigivelse af jern fra makrofager. “Så dette kan være det hormon, der ændres, når vi har anæmi af kroniske lidelser.”Og det kunne forklare det nedsatte jern, men øgede eller normale ferritin, der ofte ses i disse lidelser.
Hepcidin kan måles i blodet ved massespektrometri og i urin ved kationudvekslingskromatografi. Antistoftest er under udvikling, ” men fordi hepcidin er bundet til serumproteinkomplekser, er det ikke altid korrekt.”Ikke desto mindre forudsagde hun, at måling af hepcidinniveauer i sidste ende kunne hjælpe med at diagnosticere og klassificere jernlagringsforstyrrelser, herunder ACD og arvelig hæmokromatose.
CBC-påvisning af såkaldt funktionel jernmangel ser også lovende ud, sagde hun. Typiske jernundersøgelser afspejler ikke hele levetiden for røde blodlegemer og er derfor ikke følsomme over for tidlige mangler eller behandlingsrespons. Det kan tage 10 dage til to uger for hæmatokritniveauer at stige efter behandling med jern, og brug af reticulocyt hæmoglobinniveau vil give information om tidlig respons på jernterapi. Ikke alene ville denne måling være nyttig i behandlingsovervågning for resistent jernmangel, sagde Dr. Perkins, men det kan også være nyttigt, når erythropoietin stimulering af erythropoiesis anvendes i andre lidelser til at evaluere respons. “Jeg tror, at dette vil gøre det til generel udnyttelse i de næste to til fem år.”
reticulocythæmoglobinindhold vurderes med strømningstypesystemer, der måler røde cellevolumen og hæmoglobinindhold i reticulocytter baseret på lys og/eller fremadrettede spredningsegenskaber, sagde hun. Referenceværdien er typisk 30,8 pg / reticulocyt, men den nedre grænse er 28 pg. “Det giver virkelig ret gode data om tidlige svar på røde celler, der er produceret i løbet af de sidste tre til fire dage,” sagde hun, hvilket gør det særligt nyttigt at bemærke tidligt svar på IV-jernterapi eller erythropoietin-svar.
gearskift, Dr. Perkins vendte sig til normocytisk og hæmolytisk anæmi-de mere tilbøjelige til at være medicinske nødsituationer.
patogenetisk kan normocytiske anemier klassificeres som anæmi forbundet med passende øget erytrocytproduktion (normalt post-hæmoragisk eller hæmolytisk anæmi); anæmi med nedsat marvrespons (aplasier, hypoplasier, infiltration, myelodysplasi); og anæmi forbundet med nedsat erythropoietinsekretion (nyre-og leveranemier”, der meget ofte ses i vores hospitalsbaserede populationer,” sagde Dr. Perkins).
der er ikke noget radikalt ved at evaluere disse anemier. “Vi ønsker at se på et smear og få reticulocyttallet,” sagde Dr. Perkins. Men der er også et stærkt incitament til at opnå god klinisk information eller skærm for lever -, endokrine eller nyresygdom, fordi disse ofte ligger til grund for etiologien af normocytisk anæmi. Jernundersøgelser for tidlig (premikrocytisk) jernmangel eller anæmi ved kronisk sygdom kan også være berettiget. I nogle tilfælde af en normocytisk hypoproliferativ anæmi kan en knoglemarvsbiopsi også være nyttig.
hvis reticulocytter øges, “vil du vide en masse historiske oplysninger om muligheden for hæmoragisk eller hæmolytisk anæmi. Hvis du har øget bilirubin og LDH, skal du tænke på hæmolyse.”
nyre -, lever-eller endokrin funktion bør også undersøges, hvis reticulocytter er normale eller nedsatte, fortsatte hun. Det kan også være klogt at evaluere erythropoietinniveauer og overveje muligheden for anæmi af nyresygdom, leversygdom eller endokrin svigt. Et lavt serumjern giver anledning til muligheden for anæmi ved kroniske lidelser eller tidlig jernmangel.
perifere smearevalueringer kan være ret nyttige til evaluering af normocytiske anemier, sagde Dr. Perkins. At se nukleerede RBC ‘ er eller leukoerythroblastose antyder myelophthisic processer, såsom infiltration af marven ved en hæmatopoietisk eller metastatisk tumor eller marvfibrose. Dette ville bede om en knoglemarv, ligesom tilstedeværelsen af unormale blodlegemer, såsom blaster eller lymfomceller.
hæmolytiske anemier er typisk normocytiske anemier, men de kan være lidt makrocytiske, især hvis der er et meget højt reticulocytantal. De er også kendetegnet ved biokemiske tegn på RBC-ødelæggelse, såsom øget LDH, øget bilirubin, nedsat haptoglobin og bevis for hæmosiderin, som er et uopløseligt jernfilter, der ofte deponeres i væv og kan ses i urinen.
“patofysiologisk,” sagde dr. Perkins, ” vi vil tænke over, om defekterne, der forårsager hæmolysen, er iboende, hvilket skyldes defekter i selve de røde celler.”Dette omfatter membran-og ensymatiske defekter og hæmoglobinopatier. Ydre årsager er normalt forårsaget af immunmedieret hæmolyse eller fysisk skade på de røde celler-eksponering for toksiner, medikamenter eller mikroangiopatiske processer.
Labs skal identificere mikroangiopatiske hæmolytiske anæmi (MAHA) “fordi de kan være medicinske nødsituationer.”Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi er præget af uhensigtsmæssig intravaskulær koagulation, hvilket igen fører til forbrug af blodplader og hæmolytisk anæmi på grund af ødelæggelse af røde blodlegemer. Dr. Perkins identificerede de tre hovedtyper af MAHA: trombotisk trombocytopeni purpura (TTP), hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).
koaguleringen forbundet med TTP kan forårsage alvorlige symptomer på centralnervesystemet og kræver ofte plasmaferese til behandling. HUS er forårsaget af Shiga—toksinet og forekommer med forkert håndtering af Ko-fækalt affald, der forurener kød eller vand, der anvendes i landbruget-og modtager ofte en masse presse, sagde hun og mindede om donkraften i kassen E. coli udbrud af 1993 og senere udbrud forbundet med spinat og andre grøntsager. Af de tre er DIC den mest almindelige på hospitaler, hvor infektioner, obstetriske komplikationer, traumer, tumorer og andre årsager kan føre til massiv induktion af intravaskulær koagulation/koagulation. “Når vi ser ud til at stille en diagnose af DIC, er sandsynligvis den mest specifikke ting, vi kan bruge, en markant forhøjet D-dimer.”Nedsatte blodplader, nedsat hæmatokrit og shistocytter er ikke specifikke. “Men det er vigtigt at identificere DIC, fordi du skal behandle den underliggende lidelse for at behandle den uhensigtsmæssige koagulation.”
kort sagt, hvis laboratorier har mistanke om en mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, baseret på anæmi, trombocytopeni og tilstedeværelse af shistocytter på smøret, “så er vi nødt til at foretage yderligere test for at identificere årsagen,” sagde Dr. Perkins. “Så vi laver test for koagulation, Shiga-toksin og ADAMTS-13.”En ADAMTS-13-mangel identificerer TTP. Forhøjet D-dimer er som nævnt knyttet til DIC. Og hvis det heller ikke er tilfældet, “kan vi begynde at overveje HUS.”
Dr. Perkins afsluttede sin tale ved at adressere makrocytiske anemier, som er megaloblastiske—eller ej.
de, der ikke er forbundet med leversygdom, hypothyroidisme og myelodysplasi, mens de megaloblastiske makrocytiske anemier er forbundet med vitamin B12 og folatmangel.
hos patienter med makrocytisk anæmi bør laboratorier starte med blodudstrygning. “Har vi nogen hypersegmenterede neutrofiler eller Makro-ovalocytter?”Førstnævnte er en vigtig morfologisk ledetråd til megaloblastiske anemier og bør føre til B12-og folattest. Et fald i B12 skal pege i retning af en GI-årsag, der fører til dårlig absorption. Et nedsat folat kan skyldes dårlig kost, GI-sygdom eller kravene til graviditet, barndom eller kronisk hæmolyse.
mangel på hypersegmenterede neutrofiler bør dreje laboratorier i retning af ikke-megaloblastisk anæmi. Se på reticulocyttallet. Hvis det øges, kan der være en ukendt hæmolyse eller blødning. Hvis det er normalt eller nedsat, skal du overveje etiologier såsom alkoholtoksicitet, hypothyreoidisme eller leversygdom.
og hvis ingen af disse tilgange giver svar, er det tid til igen at vende sig til knoglemarven for at udelukke de knoglemarvsrelaterede årsager til megaloblastisk anæmi, såsom myelodysplasi og aplastisk anæmi. Myelodysplasi er sandsynligvis den mest almindelige, især hos ældre patienter, og kan ses ved andre dysplastiske ændringer i marven, såsom hypoloberede og hypogranulerede neutrofiler og blaster.
på trods af sin ekspansive undersøgelse behandlede Dr. Perkins ikke hæmoglobinopatier og andre årsager til anæmi. Det er et almindeligt problem, bemærkede hun, med “et stort antal forskellige patologiske processer, der kan resultere i anæmi.”
anæmi, dets årsager og relaterede tests og data—herunder nye hæmatologiske analysatorparametre—kan føles “overvældende, når man forsøger at identificere en årsag til en bestemt patient,” sagde hun.
“vi ønsker at være effektive i udnyttelsen af laboratorietest for effektivt og omkostningseffektivt at identificere årsagen til anæmi, så passende terapi kan indledes. Der er intet mere foruroligende end en patient, der kommer ind med en megaloblastisk anæmi, og de har alle disse jernundersøgelser, og så har de bestilt en knoglemarv og flere andre tests, der ikke er rationelt drevet. Det er mere en haglgevær tilgang.”
hæmatologianalysatorer, sider 21-38
Hvad er Dr. Perkins ‘ første skridt? “Jeg vil stoppe,” sagde hun. “Stop og tænk.”Når hun først har identificeret en anæmi baseret på CBC, vil hun se på morfologiske træk på blodudstrygningen; se på andre CBC-data; og lyt omhyggeligt for at hente spor fra den kliniske historie. “Så på det tidspunkt taler jeg med mine klinikere, så vi kan bestille omkostningseffektive tests, der hjælper med at definere etiologien og drive passende terapi.”
Karen Titus er CAP i dag bidragende redaktør og co-managing editor.
