behandling af det første kendte tilfælde af king cobra-envenomation i Det Forenede Kongerige, kompliceret af svær anafylaksi

Diskussion

king cobra (Fig. 2) bor i store dele af det indiske fastland, det sydlige Kina, Malaysia og Filippinerne og i hele de tætte højlandsskove i Sydøstasien, men ikke Sri Lanka. I de bjergrige regioner i Indien har kongekobraer været kendt for at leve i højder over 2000 m (6500 fod) over havets overflade. Slangen foretrækker at bo i områder med søer og vandløb og er en fremragende svømmer. Selvom den kaldes en cobra, hører den ikke til den samme slægt (Naja) som ‘sande’ kobraer. Kongekobraen er ejendommelig, idet den næsten udelukkende lever af andre slanger, hvilket afspejles i dens slægtsnavn Ophiophagus (slangespiser). Kongekobraen er kendt for at angribe større slanger, herunder pythoner. På trods af sit frygtindgydende ry er kongekobraen generelt en genert væsen, der undgår konfrontation med mennesker så meget som muligt.

slangegift indeholder en række komponenter, der er artsafhængige. Disse kan omfatte neurotoksiner, myotoksiner, kardiotoksiner, hæmolysiner, antikoagulanter, såsom proteinaser, phospholipaser, hyaluronidase og kininfrigivende stoffer. De forskellige toksiner er overvejende proteiner med stor molekylvægt, der efter en bid transporteres via lymfesystemet til den centrale cirkulation. I de fleste elapide slanger er mængden af injiceret gift under frivillig kontrol, hvilket fører til en variabel grad af kliniske virkninger efter envenomation . Hovedbestanddelen af king cobra gift er et postsynaptisk neurotoksin, og en enkelt bid kan levere op til 400-500 mg gift. Toksiciteten af gift måles i form af den dødelige dosis for mus, og LD50 for mus til kongekobragift er 1,91 mg.kg-1, således at en bid kan indeholde op til 15 000 LD50 mus doser. Til sammenligning kan verdens mest giftige slange, den australske elapid small‐scaled slange (iluranus microlepidotus), levere op til 100 mg gift med en LD50 til mus på 0,01 mg.kg−1, hvilket giver op til 500 000 LD50 musdoser pr .bid.

i 1970-77 var 17 mennesker i Storbritannien ofre for 32 bid af fremmede giftige slanger . Crotalus atroks (vestlig Diamondback klapperslange) forårsagede otte af disse bid, Bitis arietans (puff adder) fem, og de resterende 19 bid blev forårsaget af 12 forskellige arter. Alle ofrene blev bidt, mens de håndterede slangerne, og 24 bid blev afholdt af enkeltpersoner i deres eget hjem. Forgiftning var ubetydelig i 17 af bid, men livstruende i mindst to tilfælde. Lokal nekrose udviklet i seks tilfælde, hvilket resulterer i langvarig sygdom hos fem personer.

i den vestlige verden , hvor den private samling af giftige slanger er steget, skyldes envenomationer også menneskelig interaktion med kobraer i dyreparker og forskningslaboratorier. I et papir fra USA, der dækker perioden 1977-95, blev 54 konsultationer vedrørende bid af giftige slanger, der ikke er hjemmehørende i USA, opsummeret. Mindst 29 ikke-indfødte slangearter var involveret, hvor cobras udgjorde 40% af gruppen. Der var en dødsfald. En høj procentdel af giftige slangebid i USA involverer bevidst interaktion med slanger. Kongekobrabid betragtes som mere alvorlige end bid fra andre cobraarter på grund af de større mængder injiceret gift og den hurtigere begyndelse af neurotoksiske symptomer. Men selv i USA er bid fra king cobras sjældne . En tidligere serie fra USA rapporterede, at cobras påførte 18 ud af 85 bid af ikke‐indfødte slanger . Sammenlignelige tal er ikke tilgængelige for andre nationer, skønt det er rapporteret, at kun tre cobra‐bid blandt 32 bid påført af ikke-indfødte giftige slanger forekom i Storbritannien (klapperslanger blev oftest impliceret i denne serie).

omfattende lagre af modgift til behandling af bid af udenlandske giftige slanger ejes af National Health Services i Liverpool og London. Antivenom er generelt indikeret i to situationer:

for effektiv antivenombehandling kræves intravenøs infusion.

Antivenom produceres ved hjælp af hesteserum med deraf følgende antigenproblemer, der resulterer i en høj forekomst af bivirkninger. Antivenom kan være ‘specifikt’ – det vil sige at handle mod et specifikt slangegift-eller’ polyvalent’, der normalt indeholder modgift til et antal forskellige giftige slanger, der er hjemmehørende i en bestemt region. Når arten af den fornærmende slange er kendt (som i dette tilfælde), bør specifikt modgift anvendes, da der er en større forekomst af bivirkninger på modgift, når der anvendes polyvalent modgift . Formålet med behandling med antivenom er at neutralisere alt cirkulerende gift og alt gift, der når cirkulationen. Dosis afhænger af mængden af gift til stede, og hvis der efter administration af modgift stadig er tegn på progressiv envenomation, skal der gives mere modgift.

den profylaktiske anvendelse af hydrocortison og antihistaminer inden infusion af antivenomserum for at reducere forekomsten eller sværhedsgraden af allergiske reaktioner er blevet anbefalet . Antihistaminer modvirker dog kun virkningerne af histaminfrigivelse, og hydrocortison tager tid at handle. Ved udvikling af akut bivirkning efter administration af modgift er deres anvendelse derfor af begrænset øjeblikkelig fordel. Adrenalin er det valgte lægemiddel i anafylaksi, og der er foreslået en rolle i forebyggelsen af reaktioner på antivenomserum. Både retrospektive studier og et velkontrolleret dobbeltblindet randomiseret placebo‐studie viser, at subkutan administration af 0,25 ml adrenalin 1 : 1000 umiddelbart før injektion af antivenom reducerer forekomsten af bivirkninger fra 40% til 10% uden yderligere bivirkninger, der kan henføres til adrenalin.

vores patient modtog ikke antihistaminer, steroider eller adrenalin som forbehandling. Behandling med adrenalin før administration af modgift var ikke passende, da patienten var hypertensiv og krævede labetalol. Forbehandling med adrenalin er blevet stillet spørgsmålstegn ved ofre for slangebid på grund af risikoen for koagulopati med visse slangeindflydelser, der med adrenalininduceret hypertension kan resultere i dødelig blødning. Imidlertid, af syv tilfælde af dødelig intracerebral blødning efter slangebid dokumenteret i Australien, kun tre havde modtaget adrenalinforbehandling , og i en undersøgelse foretaget af Heilborn et al. otte patienter, der fik 0, 5 mg adrenalin administreret på denne måde, viste kun forbigående stigninger i systolisk blodtryk, mens diastolisk blodtryk faldt.

vi føler, at flere vigtige aspekter rejses af vores sag. For det første er antallet af eksotiske ikke‐indfødte og giftige slanger, der opbevares i private samlinger i Det Forenede Kongerige, stigende. Tilgængeligheden af specifikt modgift er begrænset og tager tid at ankomme, understreger behovet for tidlig indgriben – i vores tilfælde tracheal intubation og ventilation for at bekæmpe virkningerne af neurotoksin. For det andet, selv om erfaringerne i Storbritannien er begrænsede, er der eksperter til rådighed 24 timer om dagen for rådgivning og logistisk hjælp til erhvervelse og administration af modgift (for eksempel National Poisons Information Service (0870-600 6266) og Toksbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Denne hjælp er vigtig og skal søges tidligt. Endelig er dette en af de få situationer, hvor det antigene middel på trods af udviklingen af alvorlig anafylaksi til en intravenøs infusion bør genoptages for at afslutte behandlingen, når stabiliteten er vendt tilbage, og der er truffet passende sikkerhedsforanstaltninger.