keloider er godartede dermale fibroproliferative neoplasmer, der forekommer på steder med kutan skade som følge af unormal sårgendannelse. De er kendetegnet ved overskydende akkumulering af ekstracellulær matrice med fortykkede og uorganiserede kollagenbundter. I modsætning til normalt arvæv regresserer keloider ikke og kan strække sig ud over grænserne for det oprindelige sår (1). Selvom keloids nøjagtige etiologi er dårligt forstået, er det generelt anerkendt, at både genetik og miljøfaktorer bidrager til deres patogenese. Mørkhudede personer med familiær disposition er særligt modtagelige. Vi præsenterer her et tilfælde af eruptive keloider forbundet med brystkræft og diskuterer de fælles vækstfaktorer forbundet med de to.
sagsrapport
en 81-årig afroamerikansk mand blev henvist til dermatologi i maj 2007 til evaluering af eruptive keloidlignende læsioner på hans bagagerum. Hans medicinske historie var bemærkelsesværdig for nyrecellekarcinom i 1988 (behandlet med nefrektomi), kongestiv hjertesvigt, kronisk nyresygdom i fase 4 og en lang historie med typiske keloider efter mildt traume. Han havde også en familiehistorie af keloider. Kutan undersøgelse afslørede en typisk keloid på spiralen i venstre øre. Det afslørede også atypiske sklerotiske hyperpigmenterede plaketter med figurformede former på ryggen, bilaterale aksiller, lyske, kønsorganer, ben, bryst og mave (Fig. 1A). Ifølge patientens rapport voksede disse og blev mere pruritiske. Han benægtede traumer eller skader på nogen af de nye steder. Oprindeligt var differentialdiagnosen stor inklusive mycosis fungoides, sarcoid, og syfilis, men en punchbiopsi bekræftede en diagnose af keloider.
patienten vendte tilbage til klinikken i begyndelsen af 2008 og klagede over forstørrende læsioner og stigende kløe, der ikke reagerer på topisk triamcinolon 0,1%. Han var nu ude af stand til at løfte armene over hovedet på grund af omfattende aksillære keloider. Intralesional triamcinolonbehandling blev administreret, men dette forværrede angiveligt hans tilstand. Det lykkedes ikke at opnå tilstrækkelig lindring. Patienten blev henvist til strålingsonkologi til evaluering, og han blev præsenteret ved University of California Davis dermatology grand rounds. En malignitetsscreening for at udelukke en paraneoplastisk proces blev anbefalet. Et par måneder senere præsenterede han for skadestuen for et ikke-relateret problem, og en rutinemæssig røntgenbillede af brystet afslørede en masse i hans højre bryst. En diagnose af brystkræft blev bekræftet ved biopsi. Patienten gennemgik derefter en ret total mastektomi. Postoperativt bemærkede han en øjeblikkelig opløsning af den alvorlige kløe, der var blevet forbundet med hans keloider. Fire måneder postoperativt blev keloiderne bemærket at dække det samme område som før, men var nu tyndere (Fig. 1B).
Fig. 1. Forbedring i keloider efter kirurgisk udskæring af brystkræft. (A) før operationen er der adskillige hypertrofiske plaketter med snorlignende områder og knuder. (B) efter operationen forbliver plakkerne, men de er tyndere, og de snorlignende områder er blevet erstattet med intermitterende små knuder. Pile peger på eksempler på tykke knuder, der udflades efter operationen.
diskussion
keloider udgør en formidabel udfordring, da de ofte er ildfaste over for terapi og kan resultere i betydelig psykologisk og fysisk sygelighed. Hvordan keloider dannes er i øjeblikket ukendt, men unormal ekspression af vækstfaktorer er blevet karakteriseret i keloidvæv. Hos vores patient har vi mistanke om, at brystcarcinomet ændrede vækstfaktorer og cytokinniveauer, hvilket forårsager en forværring af hans keloidale symptomer. Specifikt er det rapporteret, at øget ekspression af transformerende vækstfaktor beta (TGF-Kurt), vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF), blodpladeafledt vækstfaktor (PDGF) og andre vækstfaktorer er forbundet med brystkræft. Disse samme faktorer kunne i teorien have fremmet væksten af keloider hos vores patient, der ifølge tidligere medicinsk og familiehistorie var særlig modtagelig for deres udvikling.
TGF-Kris tilhører en familie af homodimeriske proteiner, der regulerer cellulær vækst og differentiering. Høje niveauer af TGF-karrus-ekspression kan findes i almindelige maligniteter, herunder endometriecarcinom og brystkræft (2, 3). Dalal et al. (4) rapporterede, at ekspression på højt niveau af TGF-krus1 er korreleret med højere forekomst af metastase til fjerne steder. Til støtte for denne påstand, Padua et al. (5) fremlagde bevis for, at TGF-Kurt primerer brystkræft for lungemetastase. Selvom vi ikke målte TGF-kur-niveauet hos vores patient, kan det have været forhøjet sekundært til brystkræft. TGF-karrus menes generelt at spille en nøglerolle i keloiddannelse gennem dets handlinger som et profibrotisk cytokin. Gennem uklare signalkaskader regulerer TGF-kurp ekspressionen af gener, der koder for type i og VI collagener (6). Undersøgelser tyder på, at keloidafledte fibroblaster overudtrykker TGF-L. 1 og TGF-L. 2 isoformerne (7). Der er også nogle beviser, der implicerer en rolle for TGF-kur i angiogenese, medieret gennem øget produktion af VEGF (8).
VEGF er et potent mitogen, der inducerer dannelse af blodkar i både normalt og malignt væv. Da keloider er kendetegnet ved øget blodkardensitet sammenlignet med normalt dermis eller arvæv, er unormal VEGF-ekspression også blevet impliceret i keloiddannelse (9). VEGF er overudtrykt af brystkræft og bryststromaceller (10); således øgede niveauer af VEGF kunne have bidraget til forværringen af keloiderne set hos vores patient.
endelig er overekspression af pdgf-receptorsignalering blevet forbundet med fibrotiske og vaskuloproliferative sygdomme og kræft. Keloid-afledte fibroblaster viser en stigning i lydhørhed over for PGDF, sandsynligvis gennem opregulering af PDGF-kur-receptorer (11). Pdgf-niveauer er kendt for at være opreguleret af brystkræftceller (12), og en høj serum-pdgf-koncentration er forbundet med øget risiko for metastase. Det er muligt, at vores patient også havde unormale niveauer af PDGF eller dets receptor.
tidligere Coppa et al. (13) rapporterede et tilfælde af eruptive keloider hos en afroamerikansk kvinde med endometriecarcinom. De mistænkte, at overgangen fra endometriehyperplasi til karcinom disponerede patienten for keloider gennem ændring af cytokinniveauer. Mens vores patient allerede havde en historie med keloider, formoder vi, at ændringer i keloidfremmende vækstfaktorer og cytokiner sekundært til hans brystkarcinom kan have øget sværhedsgraden af hans keloider. Det stærkeste bevis på dette er, at patienten efter resektion af hans tumor rapporterede øjeblikkelig opløsning af symptomerne forbundet med hans keloider. En alternativ hypotese, påpeget under gennemgangsprocessen, er, at kræften kan have induceret et tumorspecifikt immunrespons, der kunne have påvirket væksten af keloiderne, enten ved at krydse genkendelse af fibroblastcellerne eller gennem en tilskuermekanisme (14).
anerkendelser
EM understøttes af karrierepriser fra Hughes Medical Institute og Burroughs Velkomstfond. Denne forskning blev udført i Department of Veteran Affairs Northern California Health Care System.
