en usædvanlig årsag til brystsmerter

abstrakt

Flail chest er en usædvanlig tilstand, der generelt opstår på grund af en betydelig indvirkning på brystet, hvilket resulterer i flere brud på de forreste og bageste ribben. Denne kraft kan være meget mindre, hvis knoglerne svækkes af en eller anden grund, for eksempel i osteoporose eller myelom. Vi beskriver et tilfælde af slaglesegment, der opstod sekundært til en stor sternal abscess som følge af methicillinresistent Staphylococcus aureus bakteriæmi.

sagsrapport

en 83-årig mand med en historie med moderat til svær kognitiv svækkelse blev indlagt med urinretention. Patienten blev kateteriseret, og urinanalyse antydede en urinvejsinfektion, for hvilken passende antibiotika blev påbegyndt. Han udviklede efterfølgende Clostridium difficile diarre og nyreinsufficiens, hvilket krævede behandling med metronidasol og intravenøse væsker og forbedrede sig langsomt.

under denne patients indlæggelse klagede han over intermitterende ubehag i brystet, skønt dette var vanskeligt at lokalisere pålideligt på grund af hans kognitive svækkelse. Mange elektrokardiogrammer blev registreret, men var vanskelige at fortolke på grund af den ventrikulære pacemaker, og hjertesymer var gentagne gange normale. Diskussioner med familien afslørede, at smerten var startet 2 måneder før efter et fald fremad, mens man klatrede op ad trappen. Der var ingen tydelige tegn på traumer på dette tidspunkt, og patienten blev behandlet med simpel analgesi til en vis effekt.

denne herre forværredes pludselig—han klagede over stadig mere alvorligt ubehag i brystet og blev mere forvirret. Han var pyreksial med et antal hvide blodlegemer på 32.000 celler/RRL og var hypotensiv. Han desaturerede også og viste tegn på åndedrætsbesvær. Et intravenøst kanylested syntes betændt, selvom det i betragtning af åndedrætssymptomerne syntes at være en usandsynlig infektionskilde. Selvom et røntgenbillede af brystet ikke var nyttigt, blev han behandlet med intravenøse antibiotika for en formodet infektion i nedre luftveje.

nogle timer senere forværredes patienten imidlertid yderligere og blev bemærket at have et meget unormalt åndedrætsmønster. Der var depression af den øverste del af brystbenet med ‘se-sav’ paradoksale bevægelser, hvor drejepunktet var gennem den nedre tredjedel af brystbenet. Dette blev anset for at være i overensstemmelse med sternal fraktur med et slaglesegment. Patienten var for ustabil til at blive overført til radiologiafdelingen for sternale synspunkter for at bekræfte dette og døde desværre et par timer senere.

post mortem undersøgelse afslørede en stor sternal abscess, som var eroderet gennem costochondral leddene. Aspiratet fra abscessen voksede methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), og efterfølgende har resultaterne af en sårpind og blodkulturer også vist MRSA.

Diskussion

Sternal abscess er en meget sjælden komplikation af sternal fraktur, enten sekundær til stump traume eller som en komplikation af hjerte-lungeredning . Sternal abscess kan også forekomme sekundært til sårinfektion efter sternotomi eller som et resultat af primær sternal osteomyelitis . Risikofaktorer for udvikling af en sternal abscess omfatter tilstedeværelsen af et hæmatom, intravenøs lægemiddelbrug og en kilde til stafylokokinfektion. Staphylococci er de mest almindeligt implicerede organismer i sternal abscess; andre inkluderer Mycobacterium arter, M. tuberculosis ved akut infektion og M. bovis relateret til revaccination , og der er et rapporteret tilfælde på grund af Bartonella henselae, tidligere kaldet Rochalimaea henselae, hos en nyretransplanteret patient . Sidstnævnte er det forårsagende middel til cat scratch disease hos immunkompetente forsøgspersoner og bacillær angiomatose hos de immunkompromitterede—knoglelæsioner er almindelige ved bacillær angiomatose, men ikke i cat scratch disease. Tilbagevendende aseptiske abscesser kan forekomme hos patienter med ulcerøs colitis, der skyldes sternal osteomyelitis som en manifestation af synovitis, acne, pustulose, hyperostose og osteomyelitis (SAPHO) syndrom .

Flail chest er defineret som en tilstand, hvor brystet deformeres markant under stille vejrtrækning og produceres af dobbelt ribbenfrakturer på tre eller flere sammenhængende ribben eller kombinerede bryst-og ribbenfrakturer . Så vidt vi ved, har der ikke været nogen tidligere rapporter om sternal abscess, der forårsager bruskforstyrrelser, hvilket resulterer i et slaglesegment. Hvorvidt en udiagnosticeret brystbrud eller et hæmatom sekundært til det nylige traume var fokus for infektion, eller hvis dette var primær osteomyelitis, er imidlertid af mindre betydning end kilden og typen af organisme, der forårsagede abscessen.

mellem 1993 og 2002 steg rapporteringsraterne for mikrobiologisk bekræftet MRSA-bakteriæmi til Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Center (CDSC) 24 gange . Alene på vores hospital var der i 2004 70 tilfælde af MRSA-bakteriæmi. En nylig artikel af Birgitte et al. gentog vigtigheden af hurtig fjernelse af intravenøse kanyler for at undgå komplikationer, herunder hæmatogen udsåning af organismer, især MRSA. Desuden vil vi tilføje, at det er lige så vigtigt, hvis ikke mere, at beslutninger om nødvendigheden af at udføre venøs kanylering undersøges mere grundigt ved enhver lejlighed, hvor behovet opstår.

nøglepunkter

• ikke-specifikke smerter og smerter hos ældre patienter kan være vanskelige at evaluere, især hvis der er kognitiv svækkelse.

• MRSA-infektion menes at være ansvarlig for 5,000 dødsfald hvert år i Storbritannien og er et emne, der står højt på regeringens politiske dagsorden, men bør også være sådan for os alle som enkeltpersoner.

• intravenøs kanyleindsættelse kan være minimalt invasiv, men kan have potentielt livstruende komplikationer.

interessekonflikter

ingen.