du ser en 16-årig kvinde til svangerskabsforebyggende rådgivning efter hendes nylige abort efter 10 uger. Hun siger, at hun havde taget en p-pille på tidspunktet for sin nylige graviditet, skønt hun indrømmer, at hun ofte glemte at tage den. Hun har hørt den intrauterine enhed (IUD) er “bedre”, men det anbefales generelt ikke til teenagere.
Hvordan sammenligner IUD ‘ er med p-piller om effektivitet?
IUD ‘ er har klart vist sig at være mere effektive end kombinerede orale præventionsmidler til forebyggelse af graviditet. For kobber-IUD er den etårige typiske brugsfejl 0,8 pr.100 kvinder, og for det levonorgestrel-frigivende intrauterine system (LNG-IUS) er det 0,2 pr. 100 kvinder.
selvom den perfekte brugsfejl for pillen er 0,3 pr.100 kvinder, er den typiske brugsfejl så høj som 9 pr. 100 kvinder. Faktisk foreslog et stort forsøg, at lUD er mere end 15 gange mere effektiv end p-piller til forebyggelse af graviditet.1
er IUD ‘ er passende for unge kvinder?
IUD ‘ er er blandt de sikreste og mest effektive former for prævention til rådighed. Selvom de er underudnyttet i USA på grund af dårlig omtale, der stammer fra æraen med det dødbringende Dalkon Shield, har resten af verden løbende fremmet brugen af IUD ‘ er hos unge og unge voksne.
i øjeblikket støtter American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) stærkt IUD-brug blandt unge kvinder. I 2012 udsendte ACOG en udvalgsudtalelse, der sagde “langtidsvirkende reversibel prævention (LARC)-IUD’ er og præventionsimplantatet — er sikre og passende præventionsmetoder for de fleste kvinder og unge.”2
” disse præventionsmidler har den højeste grad af tilfredshed og fortsættelse af alle reversible præventionsmidler,” fortsatte erklæringen. “Unge har høj risiko for utilsigtet graviditet og kan drage fordel af øget adgang til LARC-metoder.”
når jeg diskuterer IUD ‘er med mine unge patienter, informerer jeg dem om, at enhederne har store effektivitetsgrader til at forhindre graviditet, men de skal stadig bruge kondomer for at beskytte sig mod seksuelt overførte infektioner (sti’ er).
kan IUD ‘ er anvendes til nulliparøse kvinder?
selvom nulliparitet tidligere blev betragtet som en kontraindikation til lUD-brug, er det ikke længere tilfældet. Faktisk betragter retningslinjer fra både ACOG3 og de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og Forebyggelse (CDC) multiparøse og nulliparøse patienter som egnede IUD-kandidater.
mens ældre undersøgelser har antydet højere IUD-udvisning og-fjernelse på grund af blødning og smerter hos nulliparøse kvinder, indikerer nyere undersøgelser ingen forskel i risiko med LNG-IUS og kun lidt øget risiko med den moderne kobber-IUD. Imidlertid kan en nulliparøs kvinde have en smallere livmoderhalskanal end en parøs kvinde, hvilket kan gøre proceduren mere udfordrende for udbyderen og mere ubehagelig for patienten. I lyset af dette præmedicinerer jeg ofte med et ikke-steroide antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) og bruger en paracervikal blok.
hvilke IUD-muligheder er tilgængelige?
i øjeblikket er 3 typer IUD ‘ er tilgængelige i USA: ParaGard, Mirena og Skyla.
da ParaGard er en kobber-lUD, påvirker det ikke hormonniveauerne, hvilket undgår potentielle symptomer og bivirkninger forbundet med hormonelle former for prævention. US Food and Drug Administration (FDA) godkendte ParaGard i 10-12 års kontinuerlig brug.
Mirena, en LNG-IUS, frigiver lokalt en lille mængde af et progestinlignende hormon kaldet levonorgestrel, som forhindrer ægfrigivelse, gør livmoderforingen ugunstig til implantation, begrænser sædets evne til at befrugte ægget og tykner livmoderhalsslimet for yderligere at hindre sædmotilitet. Mirena er FDA godkendt til 5 års kontinuerlig brug.
Skyla, en “mini-Mirena”, er den nyeste lUD på markedet, som FDA godkendte det i februar 2013. Da det frigiver færre hormoner, er det kun effektivt i 3 år.
hvilke fordele tilbyder Skyla?
da Skyla er mindre end Mirena, er det lettere at indsætte, især hos unge og nulliparøse kvinder. Som med alle IUD ‘ er er overholdelse af Skyla ikke et problem, for når det først er indsat, er det ikke nødvendigt at huske at tage pillen dagligt, skifte plaster ugentligt eller indsætte en ny ring hver 3.uge.
både Skyla og Mirena forårsager en reduktion i mængden af blødning. Faktisk bliver 12% af patienterne, der modtager disse IUD ‘ er, amenorrheic. Hos visse individer, såsom dem med menorrhagi eller svær dysmenorrhea, kan brug af hormonelle IUD ‘ er undertiden hjælpe med at forhindre visse gynækologiske operationer.
skal en lUD kun indsættes under menstruation?
mens IUD-placering under menstruation har været forbundet med en øget forekomst af udvisning, er der et par fordele at bemærke:
- da patienten allerede bløder, vides det, at hun ikke er gravid.
- den endocervikale kanal er lidt mere udvidet under menstruation, så det kan være lettere at indsætte lud.
- Insertional blødning, der kan forekomme med proceduren, er maskeret.
selvom det er bedst at indsætte Mirena eller Skyla inden for 7 dage efter patientens sidste menstruationsperiode, kan ParaGard indsættes når som helst under patientens cyklus efter at have fastslået, at hun ikke er gravid. ParaGard kan endda bruges som en form for nødprævention, da den kan placeres inden for 5 dage efter ubeskyttet samleje.
øger IUD ‘ er risikoen for bækkeninfektioner?
kliniske forsøg har vist, at risikoen for bækkenbetændelsessygdom (PID) er størst i den første måned efter indsættelse af IUD på grund af instrumentering. Imidlertid kan overholdelse af sterile teknikker og ændring af hyppigheden af IUD-udskiftning hjælpe med at mindske risikoen for PID. Bagefter, en patients odds for at udvikle PID er ikke større end hendes odds for at erhverve en STI.
især for kobber-lUD har 2 separate undersøgelser vist, at placering samme dag er sikker og effektiv, og den har ikke været forbundet med højere PID-satser.
øger IUD ‘ er risikoen for ektopisk graviditet?
undersøgelser har vist, at IUD ‘ er ikke øger risikoen for ektopiske graviditeter. Men hvis en patient skulle blive gravid med en lUD på plads, er graviditeten mere tilbøjelig til at være ektopisk fra en hormonel lud end en kobber lUD.
baseret på deres indlægssedler bør LNG-iuss ikke anvendes til kvinder med en historie med ektopisk graviditet. Det er dog ikke tilfældet for kobber-lUD, da det betragtes som en acceptabel form for prævention for dem med en tidligere ektopisk graviditet.
skal screening for STI ‘ er udføres før IUD-indsættelse?
da kvinder i alderen 15-19 år har øget risiko for klamydia og gonorrhea, anbefaler ACOG-retningslinjerne screening af alle unge for STI ‘ er enten ved eller før IUD-indsættelse.2 Hvis en STI diagnosticeres, efter at en lUD er placeret, anbefaler ACOG at behandle infektionen uden at fjerne enheden.
derudover understøttede En nylig Kaiser-undersøgelse IUD-indsættelsesprotokoller”, hvor klinikere tester kvinder for Neisseria gonorrhea og Chlamydia trachomatis baseret på risikofaktorer og udfører testen på indsættelsesdagen.”4
er antibiotikaprofylakse indikeret?
undersøgelser har konsekvent vist, at profylaktiske antibiotika på indsættelsestidspunktet ikke giver nogen klar fordel hos kvinder med lav risiko. Derfor anbefales antibiotikaprofylakse ikke.
hvor meget koster IUD ‘ er?
IUD ‘ er er den billigste langsigtede og reversible form for prævention. Medicinsk undersøgelse, enhed, indsættelse og kontoropfølgningsbesøg udgør typisk mellem $500 og $1.000, selvom det er vigtigt at bemærke, at denne samlede pris er spredt over 3, 5 eller 10 år baseret på typen af lUD. Derudover klassificerer Affordable Care Act intrauterin prævention som en forebyggende service, der er dækket af forsikring.
1. Vinder B, et al. Effektivitet af langtidsvirkende reversibel prævention. N Eng J Med. 2012 24. maj;366 (21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Udvalget om ungdoms sundhedspleje langtidsvirkende reversibel prævention arbejdsgruppe, American College of Obstetricians and Gynecologists. 539: unge og langtidsvirkende reversibel prævention: implantater og intrauterin udstyr. Obstet Gynecol. 2012 Oktober;120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: langtidsvirkende reversibel prævention: implantater og intrauterine enheder. Obstet Gynecol. 2011 juli;118 (1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1 &ts=20120908t1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorrhea og Chlamydia trachomatis screening ved indsættelse af intrauterin enhed og bækkenbetændelsessygdom. Obstet Gynecol. 2012 Dec;120 (6):1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
om forfatteren
Michele Hoh, MD, er en bestyrelsescertificeret familielæge og lektor i medicin ved David Geffen School of Medicine ved UCLA. Alle spørgsmål blev stillet af Family Practice Recertification redaktør-in-Chief Martin, MD.
