er det nødvendigt at udføre en biopsi i erosiv esophagitis?
C. E. Pave II (Seattle)
endoskopisk biopsi kan give Tilføjet information til det, der opnås visuelt gennem endoskopet. Fjernet væv tjener som en permanent registrering af tilstanden af slimhinden
. Biopsiprøver kan undersøges i fritiden og af forskellige observatører. Risikoen for patienten ved endoskopisk biopsi med standard tang er meget lille; blødning efter biopsi er meget usædvanlig, medmindre blodpladerne eller koagulationsfaktorerne er markant deprimerede. At opnå biopsier forlænger proceduren og omkostningerne ved engangspincet (eller behandling af genanvendelige tang), og omkostningerne ved behandling og fortolkning af biopsierne er ikke ubetydelige. Denne sidstnævnte kendsgerning gør det vigtigt at sikre sig, at de oplysninger, der opnås ved den endoskopiske biopsi, er nødvendige.
når spørgsmålet om endoskopisk biopsi er nødvendig i erosiv esophagitis er rejst, vil mange svare bekræftende. Når alt kommer til alt er det ikke god medicinsk praksis at dokumentere observationer (selv dem, der blev foretaget gennem endoskopet) med objektivt bevis for, hvad der blev set? Forfatteren vil gerne præsentere synspunktet om, at biopsi kun er nødvendigt under nogle få omskrevne omstændigheder; at biopsi i det sædvanlige tilfælde af erosiv esophagitis er spild af tid og penge.
en stor del af min mening er baseret på ideen om diskrimination i diagnosen . Det vil sige, hvis man ved, hvad betingelsen er med en form for test, er det overflødigt at få andre tests for at bekræfte en diagnose, der allerede er etableret. Hvad vil være den mest almindelige årsag til erosiv esophagitis? Det er klart, at reflukssygdom langt og langt vil være den mest almindelige årsag. Hvad er de endoskopiske træk ved gastroøsofageal reflukssygdom (GER)? De fleste myndigheder er enige om, at erytem eller sprødhed er for uspecifik og underlagt for meget observatørvariation . Mere specifikt for reflukssygdom er langsgående erosioner, som normalt er placeret på toppen af spiserørets folder. Ofte er de hvide erosioner omgivet af en rand af erytem. Biopsi af en sådan læsion vil ensartet afsløre polymorfonukleære leukocytter, der infiltrerer lamina propria, såvel som en stigning i basalcellelaget og forlængelsen af dermal papilla .
når erosionerne blev mere sammenflydende, som det findes i mere alvorlig reflukssygdom, bliver det endoskopiske udseende mindre diagnostisk, og chancen for, at biopsi kan være nyttig, stiger. Hvis det endoskopiske udseende viser en sammenflydende gruppe af erosioner og ekssudat i den nedre rørformede spiserør, ofte med en utydelig eller fraværende å-linje, er reflukssygdom stadig den bedste mulighed, især hvis dette udseende er forbundet med en hiatus brok som anerkendt endoskopisk. Et patuløst g-e-kryds, der åbner, øger sandsynligheden for tilbagesvalingsskader. Hvis gastroøsofagealforbindelsen ses nedenfra ved at retrofleksere instrumentet, findes fravær af en ventillignende struktur hos mange patienter med svær tilbagesvaling. (Se side 126).
hvis det samme endoskopiske udseende imidlertid ses midt i den rørformede spiserør, er biopsi sandsynligvis berettiget. Prøver skal udtages ikke kun af de eroderede områder, men også distalt fra det intakte slimhindeområde under betændelsesområdet, da dette normalt viser sig at vise søjleformet (Barretts) epitel. I dette tilfælde skal biopsi ikke kun bruges til at dokumentere tilstedeværelsen af erosioner og betændelse, men også for at bekræfte tilstedeværelsen af søjleformet eller metaplastisk epitel. Kendskab til tilstedeværelsen af denne type epitel vil sætte i gang andre spørgsmål om evaluering og terapi dækket andetsteds i denne bog.
patientens kliniske historie kan være til stor hjælp til at beslutte, om der skal biopsi en erosiv læsion af spiserørslimhinden. Hvis patienten har taget
visse piller (tetracycliner, kinidin, kaliumchlorid) og derefter udvikler pludselig odynofagi, vil endoskopi normalt vise et eroderet område i midten af spiserøret . Endnu en gang er det nødvendigt at spørge, om biopsi er berettiget, da det kun viser uspecifik inflammation og ikke vil føje til den kliniske diagnose af pille esophagitis. Faktisk er historien så specifik, at selv endoskopi muligvis ikke er nødvendig, da diagnosen kan fastlægges af kliniske grunde.
er der andre tilstande, der kan efterligne esophagitis fra GER? Et interessant papir antydede, at candidal esophagitis (selv i den ikke-immunkompromitterede vært) kan præsentere med et sammenflydende eroderet udseende, hvilket kan være vanskeligt at skelne fra alvorlig GER-skade . Tilstedeværelsen af hyfer i biopsien (bedst set på sølv eller PAS-plet) bekræfter diagnosen og kræver en ændring i terapeutisk behandling. Det forekommer sandsynligt, at nogle sådanne tilfælde savnes, selv når de biopsieres, da svampeorganismerne er vanskelige at genkende på almindelige hæmatoksylin-og eosin-pletter (H og E).
erosiv esophagitis i den immunkompromitterede vært er en situation, hvor biopsi kan være meget nyttigt . Inddragelse af slimhinden med herpesvirus (HSV) eller cytomegalovirus (CMV) kan producere ikke kun vesikler og sår, men også sammenflydende esophagitis. Ved anvendelse af undertrykkende medier som acyclovir og gancyclovir bliver sådanne infektioner mindre almindelige. Men i den ubehandlede vært er de stadig stødt på. Hos knoglemarvspatienter er præsentationen ofte atypisk, hvor patienten klager over kvalme og opkast i stedet for den mere sædvanlige kliniske manifestation af spiserørbetændelse, såsom odynofagi eller dysfagi . Biopsier bør tages ikke kun fra siderne af læsionerne (for herpesvirus), men dybt ved bunden af erosionerne for at prøve CMV. Kultur og immunfarvning af biopsierne viser de virale læsioner oftere end standardhistologiske ændringer, såsom nukleare og cytoplasmatiske indeslutninger.
en situation, hvor endoskopisk biopsi ville blive indikeret ved erosiv esophagitis, er under undersøgelser, der involverer ny lægemiddelterapi eller resultaterne af antireflekskirurgi. I denne særlige situation er behovet for biopsi ikke at sortere den individuelle kliniske situation, men snarere at dokumentere resultaterne af et klinisk forsøg. Evnen til at passere kodede biopsier til flere forskellige efterforskere under et sådant forsøg tillader en grad af objektivitet, som er vanskelig at nå med endoskopi alene.
der er andre situationer, hvor biopsiens rolle af erosive læsioner i spiserørslimhinden er mindre veldefineret. Skader på slimhinden ved strålebehandling eller kemoterapi kan vise karakteristiske ændringer på biopsi, men den kliniske situation vil stadig være det mest nyttige diagnostiske hjælpemiddel.
tilbyder biopsi af erosiv esophagitis, når behandling ikke har fået læsionerne til at regressere, noget? Muligvis, selvom det sædvanlige kliniske respons selv med biopsiresultater vil være at øge sur peptisk terapi (skifte til en protonpumpehæmmer, hvis H2-blokeringsmidler havde været den tidligere form for terapi). Kun ved svigt af sidstnævnte type terapi ville det være værd at kontrollere for et uventet svampe-eller viralt patogen.
for at opsummere ser det ud til, at rutinemæssig biopsi i erosiv esophagitis ikke synes at være en værdifuld strategi, da det øger tid og omkostninger ved proceduren uden at øge det diagnostiske udbytte. Undtagelser fra denne strategi ville være i
immunkompromitteret vært, eller når den erosive esophagitis er placeret på et atypisk sted. Hvis der anvendes biopsi hos patienten, der mistænkes for viral eller svampeinvasion, skal der udføres specielle pletter og kulturer.
1. Rutediagrammer, diagnostiske nøgler og algoritmer til diagnosticering af dysfagi. Skotte Med J 1970; 15: 378-385.
2. Edvard. Diskriminerende oplysninger i diagnosen. Proc R Soc Med 1971:64: 676-677.
3. Geisinger KR. Endoskopi og biopsi i gastroøsofageal reflukssygdom. I: Castell DO, vi toilet, Ott DJ (eds) patogenese, diagnose, terapi. København: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Pave CE II. histologiske konsekvenser af gastroøsofageal refluks hos mennesker. Gastroenterologi 1970:58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Histologiske abnormiteter i refluksøsofagitis. Arch Pathol Lab Med 1975:99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologi i diagnosen refluksøsofagitis. Gastroenterol Clin Nord Am 1990: 19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. lægemiddelinduceret esophagitis. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi være, Kurvemester PC, Kosinn PJ, isvar K, Goldberg PK. Candida esophagitis. Gastroenterologi 1976:71:715-
9. McDonald GB. Esophageal sygdomme forårsaget af infektioner, systemisk sygdom, medicin og traumer i gastrointestinal sygdom. I: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Patofysiologi/diagnose/ledelse. Philadelphia: Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos de, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. En prospektiv undersøgelse af uforklarlig kvalme og opkastning efter marvtransplantation. Transplantation 1986:42: 602-606.
