et års overlevelsesrate for nyretransplantation: faktorer, der påvirker resultatet

introduktion

nyretransplantation er den valgte behandling for nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Efter en vellykket nyretransplantation genvinder modtagerne nyrefunktionen, som typisk når så højt som ~60% af donorens tidligere funktion efter graftstabilisering.1 Derefter kan der typisk forekomme et gradvist fald i nyrefunktionen. Den nedsatte funktionshastighed kan påvirkes af adskillige variabler, herunder donor – og modtagerrelaterede egenskaber, forsinket graftfunktion (DGF) og akut afvisning.2 Vi studerede patienternes data, der modtog en nyretransplantation i en periode på 1 år i et enkelt transplantationscenter i Iran. Hovedformålet med denne undersøgelse var at analysere dataene, beskrive hyppigheden af patient-og graftoverlevelse og finde andre risikofaktorer som forudsigere for patient-og/eller graftoverlevelse.

materialer og metoder

en retrospektiv kohortestudie blev udført på Montaserie organtransplantation Hospital, det første og eneste organtransplantationscenter i det østlige Iran, grundlagt i 2012 af Professor Aliasghar Yarmohamadi. Kliniske data blev brugt til at identificere alle nyretransplantationstilfælde fra både kadaver og levende donor mellem februar 2012 og februar 2013. Vi analyserede demografiske og laboratoriedata på optagelsestidspunktet og i 3 opfølgningsbesøg indtil 1 år efter transplantationen. De vigtigste resultatmål var patient-og transplantatoverlevelse og mønstre for transplantatfunktion målt ved kreatininniveauer.

fuldstændige data var tilgængelige, der beskriver historien om pleje og resultatet af næsten alle patienter, der havde modtaget mindst 1 nyretransplantation på Montaserie Hospital, svarende til 173 forsøgspersoner i perioden med dataindsamling.

følgende data blev indsamlet: patientkøn; alder på donorer og modtagere på tidspunktet for transplantation; sameksistens af relevante medicinske tilstande serielle serumkreatininniveauer; episoder med DGF efter transplantation; akutte afstødningsepisoder (AREs) og transplantatoverlevelse.

patientoverlevelse blev defineret som tiden mellem den endelige transplantation og den registrerede død. Transplantatoverlevelse blev defineret som tiden mellem enhver transplantation og ESRD, hvor ESRD blev defineret i transplantationsenheden som enten behovet for at vende tilbage til dialyse, behov for en re-transplantation eller et serumkreatininniveau på >5, 6 mg/dl. DGF defineres som behovet for dialyse inden for de første 7 dage efter transplantation. AREs blev identificeret på enten et histologisk grundlag; fra en 10% stigning i serumkreatinin (uden anden klinisk forklaring); eller 3 eller flere på hinanden følgende recept på methylprednisolon til behandling.

inklusionskriterier var alle de patienter, der havde nyretransplantation på Montaserie Hospital i den målrettede tidsramme. Patienter blev udelukket fra undersøgelsen, hvis de fulde data manglede. Afdøde patienter blev inkluderet i undersøgelsen, hvis den transplanterede nyre var funktionel på dødstidspunktet. Relaterede variabler indsamlet gennem tjeklister blev indtastet i SPSS-version 17 og analyseret ved hjælp af Kaplan–Meier-metoden og beskrivende statistik.

denne undersøgelse er godkendt af forskningsetikudvalget for Mashhad University of Medical Sciences. For at få adgang til hospitalsoptegnelser, patienters samtykke var ikke påkrævet af forskningsetikudvalget, da disse poster kan bruges til forskningsformål efter tilladelse fra direktøren for Montaserie Hospital, Professor Aliasghar Yarmohammadi, skønt patienters personlige oplysninger forbliver fortrolige.

resultater

demografi

fra februar 2012 til februar 2013 var der 173 nyretransplantationsmodtagere i vores center, hvoraf 120 (69, 4%) gennemgik kadaverisk transplantat, og resten havde levende donorer (n=53, 30, 6%) (figur 1).

Figur 1 Donor kilde distribution.

hundrede og seksten af modtagerne var kvinder (67,1%) og 57 mænd (32,9%). Der var også 83 mandlige donorer (48%) og 90 kvindelige donorer (52%) (figur 2).

figur 2 kønsfordeling mellem donorer og modtagere.

medianalderen for modtagerne var 33 kr. 12,85 år og for donorer 29,7 kr.12,98 år.

i de fleste tilfælde var tilstanden, der førte til ESRD, ikke klar (n=89, 51, 44%). Blandt dem med en kendt underliggende årsag var de mest almindelige tilstande hypertension (HTN) (n=24, 13, 9%), diabetes mellitis (allerede eksisterende) (DM) (n=16, 9, 2%), kronisk pyelonephritis (CPN) (n=13, 7, 5%), urologiske anomalier (n=6, 3.5%), blære-ureterrefluks (n=6, 3, 5%), polycystisk nyresygdom (n=5, 2, 9%), glomerulonephritis (GN) (n=4, 2, 3%), nefrotisk syndrom (n=4, 2, 3%), Alport syndrom (n=3, 1, 7%), neurogen blære (N=2, 1, 2%) og akut tubulær nekrose (N=1, 0, 6%) henholdsvis (figur 3). Da der var en stor del af ukendte årsager til ESRD på grund af ufuldstændige patientfortidsposter, gør det det umuligt at drage nogen konklusioner om denne sag.

figur 3 underliggende årsager til ESRD i undersøgelsespopulationen. forkortelser: ATN, akut tubulær nekrose; CPN, kronisk pyelonephritis; DM, diabetes mellitis (allerede eksisterende); ESRD, nyresygdom i slutstadiet; GN, glomerulonephritis; HTN, hypertension; PKD, polycystisk nyresygdom; VUR, blære-ureterrefluks.

procesmål

den gennemsnitlige urinproduktion på 24 timer på den første, tredje og syvende dag efter transplantationen var henholdsvis 3829, 7 mL, 2655, 1 mL og 2978 mL (figur 4).

figur 4 den 24-timers urinproduktion 7 dage efter nyretransplantation.

serielle serumkreatininniveauer blev målt på dag 1, 3 og 7 efter transplantation. Det blev også registreret kl 1; 3 og 12 måneder efter transplantationsbesøg. Vi observerede, at niveauerne gradvist faldt over tid (figur 5).

figur 5 serielt serumkreatininniveau efter nyretransplantationen. forkortelse: CR, kreatinin.

komplikationer efter transplantation

i vores undersøgelse var den mest almindelige komplikation efter transplantation urinvejsinfektion (23,1%) efterfulgt af hypovolæmi, der førte til blodtransfusion (13,3%). DGF var den tredje mest almindelige (12,7%) komplikation efter nyretransplantationen. I alt 17,3% af vores patienter led af >1 postoperativ komplikation (figur 6).

figur 6 forekomsten af komplikationer efter transplantat. forkortelser: CMV, cytomegalovirus; DGF, forsinket graftfunktion; UTI, urinvejsinfektion.

transplantatafstødning og transplantatoverlevelsesrater

inden for 1 år blev der registreret 17 tilfælde af transplantatafstødning (9, 8%). Derfor var 1-års graftoverlevelse 90,2% i vores center. Transplantatoverlevelsen hos kadaveriske og levende donormodtagere var henholdsvis 90,8% og 88,7%. På trods af at der viste højere transplantatoverlevelsesrater fra kadaver, var forskellen mellem 2 grupper ikke statistisk signifikant (figur 7).

Figur 7 Graftoverlevelsesrater hos kadaveriske og levende donormodtagere.

sammenhæng mellem transplantatoverlevelse/afvisning og demografiske træk

nedenstående tabel viser sammenhængen mellem demografiske træk og transplantatresultat i detaljer. Ingen af disse faktorer nåede statistisk signifikans. Imidlertid var det kvindelige køn grænseløst signifikant for transplantatafstødning (p=0, 050) (tabel 1).

tabel 1 sammenhæng mellem transplantatoverlevelse og demografiske træk

i vores undersøgelse kunne vi ikke finde nogen sammenhæng mellem underliggende årsag til ESRD og graftoverlevelsesrater, hvilket kan skyldes ikke at kende størstedelen af patienternes ESRD-skyldige. (Tabel 2).

tabel 2 sammenhæng mellem ESRD underliggende årsager og graftoverlevelse Bemærk: statistisk analyse med Pearson Chi-kvadrat (beregnet ved Monte Carlo-metode) (p=0,960). forkortelser: DM, diabetes mellitis (allerede eksisterende); ESRD, nyresygdom i slutstadiet; HTN, hypertension.

Grafttab og mortalitet

inden for 1 år blev der registreret 4 tilfælde af grafttab (2, 3%), som blev defineret som et behov for ekstraktion af den transplanterede nyre. Baseret på disse fund blev 1-års patientoverlevelsesrate beregnet som 100% (tabel 3).

tabel 3 karakteristika for 4 patienter med graftab forkortelser: ESRD, nyresygdom i slutstadiet; F, kvinde; HTN, hypertension; M, mand; PKD, polycystisk nyresygdom.

Diskussion

ESRD er en alvorlig sygdom med betydelige sundhedsmæssige konsekvenser og høje behandlingsomkostninger. Som set over hele verden er forekomsten af ESRD steget markant i løbet af det sidste årti.3,4 i USA er antallet af patienter, der er registreret til ESRD-programmet, steget fra 10.000 i 1973 til 527.283 i 2008.4 i Iran er forekomsten af ESRD steget fra 49,9 pr.million indbyggere (pmp) i 2000 til 63,8 pmp i 2006. Selvom årsagen bag dette ikke er klar, kan stigning i forekomsten af medicinske tilstande som fedme, DM, HTN og hjerte-kar-sygdomme være synderen. En anden mulig medvirkende faktor er en længere forventet levetid for ESRD-patienter sammenlignet med fortiden.5,6 GN er den mest almindeligt anerkendte årsag til ESRD på verdensplan.7,8 i vores undersøgelse var den underliggende årsag til ESRD uklar hos de fleste patienter. HTN var den mest almindelige kendte tilstand, der førte til ESRD efterfulgt af DM og CPN.

nyretransplantation er den valgte behandling for patienter med ESRD. En nylig undersøgelse estimerede, at forventet levealder steg yderligere 3-17 år hos de patienter, der gennemgik nyretransplantation sammenlignet med patienter, der fik hæmodialyse.1 selvom der er 3 forskellige ressourcer til organopnåelse, herunder levende relaterede, levende uafhængige og afdøde donorer, er organmangel stadig den største hindring, der begrænser transplantation.9

i Iran er hastigheden af nyretransplantation tilnærmelsesvis 24 transplantater pr.1 million populationer om året, og næsten halvdelen af ESRD-patienter er stadig i hæmodialyse.3,9 levende ikke-relaterede donorer er den største (85%) transplantationskilde.10 Cadaveric donation er lavere end forventet i Iran på grund af kulturelle, juridiske og medicinske problemer.11

analyse af data fra det amerikanske Nyredatasystem antyder, at den forventede transplantatoverlevelse er forbedret på kort sigt for både levende donor og kadaveriske donortransplantationsmodtagere. Patientoverlevelsen for kadavertransplantatmodtagere var 95% efter 1 år og 86% efter 5 år og for levende donortransplantationer 98% efter 1 år og 93% efter 5 år.1

den gennemgåede litteratur indikerede, at overlevelsesgraden for levende donortransplantat var højere end for kadavertransplantater;1,2,12,13 i modsætning hertil viste vores fund en højere cadaveric graft overlevelsesrate (90,8%) sammenlignet med levende donortransplantater (88,7%). Dette kan skyldes vores yngre donorpopulation (gennemsnitsalder=29,7 kr.12,98 år), hvilket sandsynligvis er resultatet af højere dødsulykker i Iran. I andre lande er donoralderen stigende, og det er bevist, at transplantater fra ældre donorer resulterer i en lavere overlevelsesrate.14-16

baseret på tidligere offentliggjorte undersøgelser kan serumkreatininniveauer anvendes som en indikator for transplantatafstødning efter nyretransplantation.1,17 Samlet 1-årig graftoverlevelse i vores kohorte (90.2%) var tilfredsstillende og sammenlignelig med rapporter fra store centre i udviklede lande.18-20 for eksempel rapporterede en amerikansk undersøgelse foretaget af Cekka 1-års overlevelsesrate på 89% og 95% i henholdsvis 31.720 kadavertransplantater og 14.162 levende donortransplantater.18

det blev også foreslået, at måling af serumkreatininniveauer 1 år efter transplantation kunne være en nyttig indikator for potentiel langvarig allograftoverlevelse.1,2,17 dette kunne betragtes som en forudsigelse for acceptable langsigtede overlevelsesrater i vores center. For at afklare en sådan tilknytning er det imidlertid afgørende at observere vores patienter over en længere periode.

transplantatoverlevelsesgraden er knyttet til adskillige faktorer, herunder DGF, AREs, immunsuppressivt regime og panelreaktive antistoffer. Tilsvarende kan et stort antal donor-og modtagerrelaterede faktorer, herunder alder, køn, graftkilde og primær nyrediagnose påvirke resultaterne.2,21-26 på grund af retrospektiv karakter af denne undersøgelse kunne vi ikke analysere alle de ovennævnte parametre. I vores befolkning blev der ikke fundet nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem undersøgte varianter og graftoverlevelsesrater, hvilket kunne skyldes lav frekvens af transplantatafstødning i vores center. Vi fandt imidlertid, at transplantatafstødning var marginalt, men ikke signifikant, højere med kvindelige donorer (p=0,05). Dette fund blev nævnt i anden litteratur, hvor de dokumenterede kort – og langvarig transplantatoverlevelse var lavere hos kvindelige donorer uanset modtagerens køn.27 i en anden stor undersøgelse var nyretransplantatfunktionen signifikant bedre 1 og 10 år efter transplantation blandt organmodtagere fra mandlige donorer.28 Der er forskellige potentielle forklaringer på denne kendsgerning, og en af dem vil fokusere på kropsmasseindeks (BMI) er en vigtig faktor, der har en signifikant effekt på kønsafhængige reaktioner på nyretransplantation. Dette er forståeligt, fordi et højere BMI resulterer i en større efterspørgsel og dannelse af flere nefroner i nyrer for at kompensere for den højere efterspørgsel, hvilket efterfølgende fører til udvikling af færre nefroner i kvindens nyrer sammenlignet med mænd. Som følge heraf giver kvindelige donorer færre nefroner sammenlignet med mænd.29

dette var en retrospektiv undersøgelse, og det var derfor nødvendigt at lave nøgleantagelser om specifikke detaljer om transplantation. Disse antagelser blev foretaget ved hjælp af passende klinisk vurdering i et forsøg på bedst at afspejle de data, der findes i databasen, og afspejle klinisk praksis under undersøgelsen. Fremtidige prospektive undersøgelser er nødvendige for yderligere at undersøge arten af forholdet mellem de tidligere nævnte faktorer og langsigtede kliniske resultater; ud over, donor-modtager kønsmatchning kan være en faktor, der skal overvejes i de fremtidige undersøgelser for at forbedre transplantatresultatet.

den følgende undersøgelse havde flere begrænsninger på grund af det konventionelle og ineffektive arkiveringssystem for patientjournaler, der resulterede i vanskeligheder med at få adgang til vigtige data og i flere tilfælde utilgængelighed af de parametre, der kræves til denne undersøgelse.

konklusion

mange af de tekniske problemer omkring nyretransplantation er blevet overvundet. De største problemer, som de patienter, der har brug for transplantationer, står over for i dag, er egenkapital for adgang til transplantation og tilgængeligheden af donororganer. Kadaverisk organtransplantation er en af de foretrukne måder at behandle patienter med organsvigt i slutstadiet. I vores undersøgelse viste vi, at cadaveric graft overlevelse er inden for acceptable internationale satser, men ikke statistisk signifikant højere end levende donor. Hurtig diagnose af hjernedød for at yde optimal støtte til potentielle donorer og forsøge at øge donationsgraden skal være hovedfokus for alle transplantationscentre.

tilgængelighed af data

Data og materialer, der understøtter denne artikel, er tilgængelige på Mashhad University of Medical Sciences Research Center og vil frit blive delt med enhver videnskabsmand, der ønsker at bruge dem til ikke-kommercielle formål uden at overtræde fortroligheden.

anerkendelse

denne forskning modtog intet specifikt tilskud fra noget finansieringsbureau i den offentlige, kommercielle eller ikke-for-profit sektor.

Disclosure

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.

		p, Baboolal K, C, C, C, C, C. Mønstre for transplantat-og patientoverlevelse efter nyretransplantation og evaluering af serumkreatinin som en forudsigelse for overlevelse: en gennemgang af data indsamlet fra et klinisk center over 34 år. Curr Med Res Opin. 2005;21(11):1793–1800.
		Smith-Palmer J, Kalsekar A, Valentine V. indflydelse af nyrefunktion på langvarig transplantatoverlevelse og patientoverlevelse hos nyretransplanterede modtagere. Curr Med Res Opin. 2014;30(2):235–242.
		Arefsadeh A, Lessanpeseshki M, Seifi S. omkostningerne ved hæmodialyse i Iran. Saudi J Nyre Dis Transpl. 2009;20(2):307–311.
		Kaitelidou D, Siroyanis PN, Maniadakis N, Liaropoulos LL. Økonomisk evaluering af hæmodialyse: konsekvenser for teknologivurdering i Grækenland. Int J Technol Vurdere Sundhedspleje. 2005;21(1):40–46.
		Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, SHLIPAK MG. Forekomsten af nyresygdom i slutstadiet stiger hurtigere end forekomsten af kronisk nyreinsufficiens. Ann Praktikant Med. 2004;141(2):95–101.
		Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, gr Larsnhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Nyreerstatningsterapi for diabetisk nyresygdom i slutstadiet: data fra 10 registre i Europa (1991-2000). Nyre Int. 2005;67(4):1489–1499.
		Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ. 20 år eller mere af opfølgning af levende nyredonorer. Lancet. 1992;340(8823):807–810.
		i, Locatelli F, Halimi S. nyresvigt i slutstadiet i type 2-diabetes: en medicinsk katastrofe af verdensomspændende dimensioner. Er J Nyre Dis. 1999;34(5):795–808.
		Hashiani AA, Rajaeefard A, Hasanse J, et al. Ti-årig graftoverlevelse af død-donor nyretransplantation: en enkelt-center oplevelse. Ren Mislykkes. 2010;32(4):440–447.
		Navva PK, Venkata Sreepada S, Shivanand Nayak K. nuværende status for nyreerstatningsterapi i asiatiske lande. Blod Purif. 2015;40(4):280–287.
		Ghafari A, Taghisade Afshari A, Makhdoomi Kh, et al. Cadaveric nyretransplantation: en enkelt-center oplevelse. Transplantation Proc. 2009;41(7):2775–2776.
		Terasaki PI, Cekka JM, Gjertson DV, Takemoto S. Høj overlevelsesrate for nyretransplantationer fra ægtefælles og levende ikke-relaterede donorer. N Engl J Med. 1995;333(6):333–336.
		Ramcharan T, Matas AJ. Langsigtet (20-37 år) opfølgning af levende nyredonorer. Er J Transplantation. 2002;2(10):959–964.
		Hariharan S, McBride MA, Bennett LE, Cohen EP. Risikofaktorer for renal allograft overlevelse fra ældre kadaver donorer. Transplantation. 1997;64(12):1748–1754.
		Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen. Udvidelse af donorpuljen: anvendelse af marginale donorer til solid organtransplantation. Clin Transplantation. 1996; 10 (1 Pt 1):1-19.
		Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen. Effekt af donoralder på resultatet af nyretransplantation. En to-årig analyse af transplantationer rapporteret til United netværk for Organ Sharing Registry. Transplantation. 1994;57(6):871–876.
		Burgos D, Molina M, Ruis-Esteban P, et al. Antallet af langtids grafttab er faldet blandt nyretransplantationer fra kadaveriske donorer. Transplantation Proc. 2012;44(9):2558–2560.
		Cekka JM. Unos nyretransplantationsregister. Clin Transpl. 2002:1–20.
		Bresnahan BA, McBride MA, Cherikh vs, Hariharan S. risikofaktorer for renal allograft overlevelse fra pædiatriske kadaver donorer: en analyse af Det Forenede netværk til organdelingsdata. Transplantation. 2001;72(2):256–261.
		Vasilescu ER, Ho EK, Colovai AI, et al. Alloantistoffer og resultatet af cadaver nyreallotransplantater. Hum Immunol. 2006;67(8):597–604.
		Meier-Kriesche HU, Cibrik DM, Ojo ao, et al. Interaktion mellem donor og modtageralder ved bestemmelse af risikoen for kronisk nyresvigt. J Am Geriatr Soc. 2002;50(1):14–17.
		kvinder KL, Vella JP, Sayegh MH. Kronisk allograft dysfunktion: mekanismer og nye tilgange til terapi. Semin Nephrol. 2000;20(2):126–147.
		Ojo AO, Hanson JA, Ulf RA, Leichtman AB, Agodoa LY, Port FK. Langvarig overlevelse hos nyretransplantatmodtagere med transplantatfunktion. Nyre Int. 2000;57(1):307–313.
		Takemoto SK, Terasaki PI, Gjertson DV, Cekka JM. Tolv års erfaring med national deling af HLA-matchede kadaveriske nyrer til transplantation. N Engl J Med. 2000;343(15):1078–1084.
		OJ, ha MK, jy, Lee HV. Virkningen af forsinket transplantatfunktion på transplantatoverlevelse i levende donor nyretransplantation. Transplantation Proc. 2003;35(1):92–93.
		Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Cyclosporinmikroemulsion og tacrolimus er forbundet med nedsat kronisk allotransplantatsvigt og forbedret langvarig transplantatoverlevelse sammenlignet med Sandimmun. Er J Transplantation. 2002;2(1):100–104.
		Jindal RM, Ryan JJ, Sajjad I, Murthy MH, Baines LS. Nyretransplantation og kønsforskelle. Am J Nephrol. 2005;25(5):474–483.
		Cstet M. kønsspørgsmål i transplantation. Anesth Analg. 2008;107(1):232–238.
		Cheng J, Huang HF, Shen Y, Jiang Y, Chen JH. Effekten af donor –modtager kønsmatch på kort og langvarig transplantatoverlevelse ved nyretransplantation: en systemisk gennemgang og metaanalyse. Clin Transplantation. 2013;27(5):764–771.