hvad er forekomsten af jejunal ulceration udviklet efter gastrojejunostomi?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges
den mest almindelige anvendelse af delvis gastrisk resektion har været behandling af gastriske problemer, såsom mavesår . Anvendelsen af delvis gastrisk resektion og rekonstruktion er kun forbeholdt i mange centre i alvorlige tilfælde, nogle gange selv efter mislykkede antirefleksprocedurer. Opfølgningsdata for en betydelig række patienter med delvis gastrisk resektion og rekonstruktion efter gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er meget begrænset. I litteraturen om gastrisk kirurgi efter gastroduodenal ulcus sygdom er information om rekonstruktionen kun tilgængelig i nogle få serier. Den mest populære kirurgiske terapi for gastroduodenale sår var en Billroth-II rekonstruktion eller en Billroth-i rekonstruktion ved siden af vagotomi. Ulcus gentagelse efter operation for primær mavesår er temmelig usædvanlig og er rapporteret i mindre end 4% af de offentliggjorte tilfælde . Hos patienter efter operation for duodenalsår er tilbagefald kun marginalt højere efter resekterede tilfælde. Fra flere publikationer ligger tilbagefaldshastigheden af sår efter subtotal gastrektomi uden vagotomi i området 4-5% .
årsagerne til tilbagefald af mavesår efter gastrisk resektion og rekonstruktion er en utilstrækkelig distal antrum, i sjældne tilfælde et tilbageholdt Kollinger-Ellison-syndrom eller en anden grund til hypergastrinæmi. Forværrende faktorer, der også bidrager til udviklingen af tilbagevendende mavesår på det anastomotiske sted, kan være overdreven brug af tobak eller alkohol, ulcerogene lægemidler såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller et tømningsproblem i gastrisk rest på grund af jejunal loop-problemer. Overdreven enterogastrisk tilbagesvaling af duodenalt indhold, især galde og bugspytkirtelsaft, forårsager ulcerationer i gastrisk rest eller direkte ved det anastomotiske område, men tilbagesvaling forekommer normalt ikke efter rekonstruktioner. I ekstremt sjældne tilfælde er det blevet observeret i rekonstruktioner med en meget kort efferent sløjfe til jejuno-jejunostomi.
den vigtigste årsag til en jejunal ulceration i en rekonstruktion efter delvis gastrektomi er en utilstrækkelig gastrisk resektion. En væsentlig del af maven, dvs.2/3 af mavevolumenet, skal resekteres for at reducere mavesyreproducerende kapacitet tilstrækkeligt nok til at give jejunal slimhinden mulighed for at kompensere for den resterende syreindstrømning ved anastomosen. I Europa blev mindst 60-80% af gastrisk volumen resekteret, når en rekonstruktion blev overvejet . I USA bestod delvis gastrektomi med en rekonstruktion normalt af maksimalt 50% resektion af gastrisk volumen normalt kombineret med en eller anden form for en vagotomi . Sidstnævnte forårsagede imidlertid ofte motilitetsproblemer, der blev kendt som rouks-en-Y-syndromet. Når man overvejer en rekonstruktion, er resektion af to tredjedele af maven nødvendig uden en kombineret vagotomi for at opnå en tilstrækkelig syrereduktion. Hvis kun halvdelen af maven resekteres, kan mavesårets gentagelse udgøre op til 36% .
for tyve år siden fokuserede kun nogle få Centre deres forskningsinteresse på genopbygningen. Derfor mangler information om langsigtede resultater med denne genopbygningsmetode. I øjeblikket er indikationen for en rekonstruktion og delvis resektion hos patienter med avanceret GERD eller med kompleks gastroduodenal ulcus sygdom og gentagelse ekstremt sjælden . Rekonstruktion eliminerer galde og bugspytkirtel refluks komponenter, der når maven. På grund af kompleksiteten af den underliggende funktionelle lidelse er succeser i symptomreduktion imidlertid variable. Hos nogle patienter kan øvre gastrointestinale symptomer fortsætte. Det er meget vigtigt at identificere årsagerne til disse problemer individuelt, fordi de resterende symptomer og tilbagevendende ulcerationer, såsom jejunale ulcerationer, afhænger af omfanget af resektion, graden af involverede motilitetsproblemer og også sandsynligheden for resterende refluksproblemer.
syndromet er blevet foreslået som en motilitetsforstyrrelse baseret på det jejunale lem, der forårsager mavesmerter, gastrisk stasis og opkast. Det ektopiske pace-setter-potentiale er blevet beskrevet efter Gastrektomier . Dette syndrom forekommer imidlertid ikke hos patienter, hvor delvis gastrektomi udføres uden vagotomi . Dette er blevet bevist i et prospektivt forsøg, hvor patienter efter rekonstruktion ikke havde nogen højere forekomst af symptomer eller noget dårligt resultat i gastrisk tømning sammenlignet med kontrolpatienter, der blev randomiseret med standard Billroth-II gastrektomi .
i vores egen undersøgelse blev 24 timers gastrisk pH-overvågning brugt til at vurdere syremiljøet i gastrisk lumen, dvs.gastrisk 24 timers pH-profil i flere rekonstruktionsprocedurer. Figur 1 viser årsagen til jejunal ulceration i rekonstruktionen. I de fleste tilfælde af patienter med jejunal ulceration var der en vedvarende mavesyre dokumenteret i 24 timers gastrisk pH-overvågning på trods af at maven delvist blev resekteret . Som en konsekvens kunne man anbefale en 24 timers gastrisk pH-overvågningsundersøgelse inden enhver gastrisk operation for at bestemme syrekapaciteten i maven. Hvis der er en alvorlig vedvarende mavesyre, skal 7080% af gastrisk volumen resekteres. Et andet trin kan være vurderingen af surhedsgraden i gastrisk rest efter en delvis gastrisk resektion og rekonstruktion. Hvis der stadig i den postoperative tid er en vedvarende mavesyre, anbefales yderligere medicinsk dækning, der reducerer en intraluminal surhed af protonpumpehæmmere eller H2-blokkere. I vores serie var jejunal ulcerationsrate efter delvis gastrisk resektion og rekonstruktion med næsten en 80% reduktion af gastrisk volumen under 1,5%.
sammenfattende afhænger jejunal ulceration efter delvis gastrisk resektion og rekonstruktion af flere faktorer. Den vigtigste årsag til udvikling af jejunal ulceration er en resterende syrekapacitet i maven, der ikke kan kompenseres af jejunal slimhinden. 4-5% efter gastrisk resektion af 2/3 af mavevolumenet. Hvis kun halvdelen af maven resekteres, kan denne sats være så høj som 36% i tilfælde uden kombineret vagotomi. En kombineret vagotomi forårsager motilitetsproblemer
og derfor bør opgives. Problemet med jejunal ulceration efter delvis gastrisk resektion og rekonstruktion af Rouks-en-Y kan begrænses til cirka 1% af tilfældene, hvis en tilstrækkelig del af maven resekteres, og rouks-en-Y-lemmen er lang nok.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal FT, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Vilson-peber J. fem-til otte-årige resultater af Leeds/York kontrolleret forsøg med valgfri kirurgi for duodenalsår. Br Med J 1968; Jeg: 781.
2. Pris vi, Grible JE, Postleit RV, Johnson VD, Grabicki P. Resultater af operation for duodenalsår. Surg Gynecol Obstet 1970; 131: 233.
3. Jordan PH, Condon RE. En prospektiv evaluering af vagotomi-pyloroplastik og vagotomi-antrektomi i den valgfrie behandling af duodenalsår. Ann Surg 1970; 172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Trunkal vagotomi med antrektomi eller pyloroplastik til duodenalsår: en femårig opfølgningsundersøgelse. Acta Chir Scand 1972; 138: 499.
9. Skive GF, Gear MVL, dyvling BL, Gillison y, Royston CMS, Spencer J. En-Y duodenal omdirigering versus fundoplication for svær refluksøsofagitis. Br J Surg 1984; 71: 181.
10. Fekete f, Pateron D. Hvad er stedet for antrektomi med Rouks-en-Y i behandlingen af reflukssygdom? Erfaring med 83 samlede duodenale omdirigeringer. Verden J Surg 1992; 16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHV. Virkning af gastrektomi med enten rouks-en-Y eller Billroth II anastomose på tyndtarmsfunktion. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Gastrisk syresekretion og gastrisk pH-måling ved mavesår. Prob Gen Surg 1992; 9: 138-151.
