Fluclocsacillin bruges i vid udstrækning i samfundspraksis til behandling af både mindre og mere alvorlige hud-og bløddelsinfektioner. Det anbefales af ‘Antibiotikaretningslinjerne’ for disse indikationer1, og hvert år subsidieres mere end en million recepter af Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS). I mange henseender er fluclocsacillin et værdifuldt og passende lægemiddel til hud-og bløddelsinfektioner. Det har et snævert aktivitetsspektrum, der er ideelt egnet til at dække de erhvervede Grampositive patogener i samfundet, hovedsageligt Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes. Bivirkninger er forholdsvis få, med øvre gastrointestinal intolerance og udslæt er de mest almindelige.2
i 1989 blev der imidlertid rapporteret om en forbindelse med en langvarig, ofte alvorlig og svækkende kolestatisk hepatitis.3 Dette blev snart efterfulgt af andre rapporter i den australske medicinske litteratur5 og en hurtig stigning i bevidstheden om denne bivirkning. I August 1994 var der rapporteret 310 tilfælde til Adrac (Adrac), herunder 17 dødsfald, hvoraf 9 af disse kun kunne tilskrives denne reaktion.6 forekomsten af denne kolestatiske reaktion anslås at være fra 1 ud af 12 000 til 1 ud af 100 000. Nylige svenske skøn sætte satsen på 1 pr 10 000-30 000 recepter. Patienter over 55 år og dem, der tager stoffet i mere end 14 dage, har en øget risiko.
da reaktionen kan være livstruende, har myndighederne følt sig forpligtet til at handle. Først, en advarsel blev placeret under notering af fluclocsacillin i PBS tidsplan, men recepter undladt at falde. I August 1994 blev fluclocsacillin en begrænset fordel for alvorlige stafylokokinfektioner, og en særlig note blev placeret på forsiden af tidsplanen. Der er i øjeblikket alvorlige overvejelser om, at anførelsen kun skal være ‘autorisation’, hvis disse begrænsninger ikke reducerer brugen heraf. Samlet set minder historien om sammenhængen mellem chloramphenicol og aplastisk anæmi, hvor en relativt usædvanlig (1 ud af 20 000-40 000), idiosynkratisk, men potentielt livstruende reaktion har ført til, at stoffet forsvinder fra generel brug. Chloramphenicol er nu stort set begrænset til behandling af bakteriel meningitis (bortset fra dets populære topiske anvendelse i konjunktivitis).
spørgsmålet opstår nu, hvad kan bruges i stedet for fluclocsacillin til enkle hud-og bløddelsinfektioner i samfundspraksis? En række muligheder præsenterer sig selv, selvom der er potentielle problemer med dem alle.
cephaleksin, et oralt cephalosporin,7 inkluderer S. aureus og S. pyogenes i sit spektrum, men har et bredere spektrum end flucloksacillin på grund af aktivitet mod almindelige Gramnegative bakterier. Således vil dets anvendelse til disse Grampositive patogener sandsynligvis tilføje unødvendigt selektivt pres på tarmfloraen og øge resistensniveauerne i disse Gramnegative bakterier. Der er mindre sikkerhed i nogle klinikeres sind om dets effektivitet som et antistaphylokoklægemiddel, selvom det anbefales og anvendes bredt som erstatning for fluclocsacillin hos patienter med penicillinoverfølsomhed (medmindre patienten har haft en accelereret reaktion, i hvilket tilfælde alle cephalosporiner er kontraindiceret). Cephaleksin er billigere end fluclocsacillin.
Cefaclor kan også bruges, men da det har et bredere spektrum end cephaleksin,7 er det sandsynligvis bedst forbeholdt luftvejsinfektioner.
makrolider som erythromycin og måske roksitromycin kan også overvejes. Imidlertid er erythromycinresistente stammer af S. aureus nu almindelige (28%) og opstår i S. pyogenes(4, 9%).8 øget anvendelse til hud-og bløddelsinfektioner vil sandsynligvis forværre dette problem.
Clindamycin er et velprøvet lægemiddel til stafylokokker og streptokokinfektioner. Det har dog været stærkt forbundet med antibiotisk associeret diarre og pseudomembranøs colitis med en estimeret forekomst på 1%.9 sidstnævnte komplikation kan være besværlig og lejlighedsvis livstruende; derfor er clindamycin blevet henvist til anden eller tredje linje behandling af mere alvorlige infektioner. Derudover er der vedvarende bekymring over muligheden for krydsresistens med erythromycin, som ikke nødvendigvis dukker op ved laboratorietest.10 af denne grund vil mange laboratorier rapportere alle erythromycinresistente stafylokokker og streptokokker som clindamycinresistente, uanset resultatet af clindamycin-testen.
amoksycillin/kalium clavulanat er en nyere udfordrer til at erstatte fluclocsatsillin. Kaliumclavulanat er en potent hæmmer af staphylococcal beta lactamase, hvorved amoksycillins aktivitet genoprettes mod de 90% af fællesskabet erhvervede S. aureus, der producerer dette. Kaliumclavulanat har et meget bredt spektrum, og det er ikke tilrådeligt at udvide sine rutinemæssige indikationer ud over de nuværende ‘antibiotiske retningslinjer’ anbefalinger til luftvejsinfektioner. Omfattende brug vil sandsynligvis øge antibiotikabyrden betydeligt, og udvælgelsen for resistens observeres nu i almindelige patogener som E. coli. Desuden er amoksycillin / kaliumclavulanat for nylig blevet forbundet med hepatitis11, selvom prognosen kan være mere godartet end for hepatitis på grund af fluclocsacillin.
fusidinsyre er også blevet foreslået som et potentielt alternativ. Imidlertid har dette stof også en række problemer. For det første har der været en langvarig bekymring over udvælgelsen af resistens under behandlingen. Udvælgelse af resistente varianter forekommer let in vitro. Ikke desto mindre er fusidinsyre blevet anvendt i vid udstrækning i Det Forenede Kongerige og Danmark med ringe bevis for stigende resistens.12 Resistensrater over for fusidinsyre i Australien er i øjeblikket meget lave.8 måske skyldes det, at dets anvendelse er minimal og i vid udstrækning rettet mod hospitalserhvervede multiresistente S. aureusinfektioner (MRSA), hvor det altid kombineres med et andet lægemiddel som rifampicin. Endnu vigtigere har fusidinsyre dårlig aktivitet mod S. pyogenes.13 Da streptokokinfektioner ofte er vanskelige at skelne klinisk fra stafylokokinfektioner, kan empirisk anvendelse af fusidinsyre føre til utilstrækkelig dækning. Endelig har fusidinsyre en betydelig forekomst af svær kvalme ved den aktuelt anbefalede dosis og en mindre, men stadig almindelig forekomst af hyperbilirubinæmi.14
Rifampicin er et potent antistaphylokoklægemiddel. Det bruges til behandling af MRSA infektioner og også for tuberkulose, spedalskhed og meningitis profylakse. Det bør forbeholdes disse indikationer på grund af dets effektivitet og det klare valg af resistens, der opstår, når det bruges som et enkelt lægemiddel. Rifampicin har også dårlig aktivitet mod streptokokker, er dyrt og har en række besværlige lægemiddelinteraktioner relateret til hepatisk induktion.
selvom det er aktivt mod næsten alle stammer af samfund erhvervet S. aureus, har grænseaktivitet mod S. pyogenes. Fremkomsten af resistens i MRSA er allerede blevet et problem i nogle dele af Australien, og udbredt anvendelse kan føre til en hurtig stigning i resistens i samfund erhvervet methicillin modtagelig S. aureus. Det er også ret dyrt.
tetracycliner har aldrig haft en stor rolle i behandlingen af hud-og bløddelsinfektioner. De kunne bruges, men desværre er resistens udbredt i både S. aureus og S. pyogenes.8
muligheden for at anvende andre antistaphylococcal penicilliner bør også overvejes. I øjeblikket er kun closacillin tilgængelig i Australien. Der er en vis interesse for lægemidler, der anvendes i andre lande som f.eks. Der er dog også nogle advarsler her. Der er registreret hepatiske reaktioner med oksacillin16 og closacillin.17 indtil der er tegn på, at hyppigheden af reaktionerne er lavere end hyppigheden af disse lægemidler, ville det være uklogt at foreslå en ændring af nogen af disse lægemidler.
hvor efterlader dette den gennemsnitlige ordinerende læge? Der er ingen tvivl om, at det vigtigste lægemiddel til alvorlige stafylokokinfektioner fortsat bør være fluclocsacillin. I disse infektioner er sygeligheden og den potentielle dødelighed høj, og fordelene ved fluclopsillin opvejer klart risiciene. Ved mindre alvorlige hud-og bløddelsinfektioner er der behov for alternativer til Flet. Samlinger af pus kræver dræning, hvilket kan undgå behovet for antibiotika. Hvis antibiotika er påkrævet, er de to bedste kandidater cephaleksin og erythromycin (eller måske roksithromycin). Cephaleksin holder kanten over erythromycin med hensyn til tolerance og relativ mangel på resistens.
