gør jeg laser iridoplasty, hvis laser iritodotomi fejler? Ja, Det Gør Jeg.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
Laser iridotomi og iridoplasty er to laserprocedurer, der begge adresserer vinkellukning, men på forskellige måder. Ved laser iridotomi oprettes et hul i iris for at udligne trykket i de forreste og bageste kamre og derved lindre relativ eller absolut pupilblok. På den anden side skaber laser iridoplasty sammentrækningsbrændinger til den perifere iris for at trække irisstroma væk fra vinkelstrukturerne og derfor uddybe vinkeludsparingen.
indikationerne for disse to procedurer er også forskellige. Normalt er laser iridotomi den første procedure, der udføres for at adressere vinkellukningsglaukom. Det bruges også til at behandle akutte angreb og andre øjne af akutte angreb. Laser iridotomi kan også udføres i primær vinkellukning mistænkte i tilfælde, hvor gentagen pupilledilatation er påkrævet, når der er vanskeligheder med at få adgang til øjeblikkelig oftalmisk pleje, eller når der er symptomer, der antyder intermitterende vinkellukning.1 Laser iridotomi er også en indledende terapi for mistænkt plateau iris og ondartet glaukom. Det kan også bruges som en temporiserende foranstaltning for phacomorf glaukom.2
på den anden side anvendes laser iridoplasty hovedsageligt til behandling af plateau iris. Men det kan også gøres i tilfælde, hvor der er resterende lukning af appositionel vinkel, i akutte angreb, hvor laser iridotomi ikke er mulig på grund af diset medie, i akutte angreb i en patent iridotomi, og før laser trabeculoplasty, når vinklen forbliver anatomisk smal efter en laser iridotomi.1,3
selvom laser iridotomi kan forhindre progression af vinkellukning, kan den kun adressere elementet i pupilleblok. Der er imidlertid forskellige mekanismer for vinkellukning, der kan forekomme samtidigt eller sekventielt hos en patient. Forskellige niveauer af blokade er som følger: sted 1 – pupilblok, der giver et irisbombe – udseende; sted 2 – forreste roterede ciliære processer, der skubber iris fremad og/eller en tyk perifer iris, der er til stede i plateau iris; sted 3-linse induceret fremadforskydning af iris; og sted 4-ciliærblok og andre bageste mekanismer.1
Laser iridotomi åbner dræningsvinklen i et flertal af mistænkte for lukning af primær vinkel. Vinkler i et betydeligt mindretal af øjne forblev imidlertid lukkede efter iridotomi. Ifølge ultralydbiomikroskopiundersøgelsen af Kumar et al., plateau iris ses i 1/3 af mistænkte for primær vinkellukning efter laser iridotomi. Og af de 30% primære vinkellukning mistænkte patienter med plateau iris konfiguration før laser iridotomi, 75% havde vedvarende tilstand efter laser iridotomi.4 Dette er en af grundene til, at det er logisk at udføre laser iridoplastik, hvis vinklerne ikke har åbnet signifikant efter iridotomi.
Ramakrishnan et al. undersøgte effektiviteten af iridoplastik til behandling af øjne med primær vinkellukning (PAC) og plateau iris syndrom (PIS), der ikke reagerer på iridotomi ved hjælp af optisk kohærenstomografi i anterior segment (OCT). De fandt ud af, at der efter iridoplastik var et signifikant fald i det intraokulære tryk fra 24,4 liter 5,6 til 16,5 liter 5,4 mmHg, et fald i antallet af lægemidler fra 1,6 liter 0,9 til 0,7 liter 1,1 og en reduktion i perifer anterior synechiae fra 3,5 til 2 timer i PAC-gruppen og 3,8 til 2,5 timer i PIS-gruppen. Derudover blev der observeret stigninger i vinkelåbningsafstanden ved 500 liter, trabekulært irisrum ved 500 liter og scleral spur vinkel målt ved det forreste segment OCT. Bortset fra det var der ingen signifikante komplikationer efter iridoplastik, hvilket gjorde det til en sikker og effektiv procedure.5
at udføre disse to procedurer samtidigt i primær vinkellukning mistænkte og primær vinkellukning glaukom patienter resulterede i positive effekter på konfigurationen af det forreste kammer. Selvom de to procedurer samtidig ikke signifikant gav et yderligere fald i intraokulært tryk eller et fald i antallet af medicin sammenlignet med bare at gøre laser iridotomi alene, øgede begge signifikant den gennemsnitlige forkammerdybde og forkammervolumen.6 sammen reducerede de også mængden af perifere anterior synechiae med 1 ur time.7
afslutningsvis er laser iridotomi en acceptabel procedure, der adresserer vinkellukning ved at lindre relativ eller absolut pupilblok. Der er dog andre mekanismer til vinkellukning, der kan forekomme samtidigt eller sekventielt. En af de mest almindelige mekanismer for vinkellukning bortset fra pupilblok er plateau iris eller tyk perifer iris. Denne tilstand kan løses ved laser iridoplasty. Det er vist i de nævnte undersøgelser, at laser iridoplasty er en sikker og effektiv procedure, der adresserer resterende vinkellukning efter en patentlaser iridotomi.
1. Sydøstasien Glaukom Interessegruppe. Retningslinjer For Glaukom I Asien Og Stillehavet. 2. udgave. Sydney: Gruppen; 2008.
2. American Academy of Ophthalmology. Primær Vinkel Lukning Foretrukne Praksis Mønstre. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2013.
3. European Glaucoma Society. Terminologi og retningslinjer for glaukom, 4. udgave. Italien: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, tygge PT, et al. Prævalens af plateau iris i primær vinkel lukning mistænker en ultralyd biomikroskopi undersøgelse. Oftalmologi. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. At undersøge effektiviteten af laser perifer IRIDOPLASTIK til behandling af øjne med primær vinkellukning og Plateau Iris syndrom, der ikke reagerer på laser perifer iridotomi, ved hjælp af Anterior Segment OCT som et værktøj. J Glaukom. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Laser perifer iridotomi med Iridoplasty i primær vinkel lukning mistænkt: forreste Kammeranalyse af Pentacam. Koreansk J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Nl, et al. Perifer laser iridotomi med og uden Iridoplasty til primær vinkellukningsglaukom: 1 års resultater af en randomiseret pilotundersøgelse. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
gør jeg laser iridoplasty, hvis laser iritodotomi fejler? Nej, det gør jeg ikke.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
håndtering af en mislykket laser iridotomi (LI) starter med at forstå, hvordan disse to lasere adresserer vinkellukning. LI bruges specifikt til pupilleblokering, den mest almindelige årsag til vinkellukningsglaukom. Talrige undersøgelser har vist, at LI er meget effektiv til at forhindre udviklingen af pupilleblok i smalle vinkler.1-6 på den anden side er hovedindikationen for laser iridoplastik vinkellukning forårsaget af andre mekanismer end pupilleblok.7 Denne procedure er hovedsageligt til plateauiris, men den bruges også til at bryde perifer anterior synechia og til at udvide vinklerne i nærvær af iriscyster.
mens mange undersøgelser har vist, at argon laser perifer iridoplasty (ALPI), når det gøres i forbindelse med LI signifikant, øger vinkelbredden bedre end LI alene, skal ikke alle mislykkede LIs behandles med en ALPI.8-10
en mislykket iridotomi kan defineres som et intraokulært tryk (IOP), der forbliver højt eller en vinkel, der forbliver smal eller okkluderbar efter en iridotomi. Når man konfronteres med et af disse scenarier, er det mere rimeligt at bestemme årsagen til fejlen og adressere dette i overensstemmelse hermed end blot at udføre en ALPI og se, om den fungerer.
der er flere mulige årsager til vedvarende høj IOP efter LI. Disse inkluderer resterende perifere anterior synechiae, samtidig primær åbenvinklet glaukom (POAG), steroidinduceret IOP-stigning, betændelse og trabekulær meshværksskade fra gentagen iridocorneal berøring. Blandt disse mulige årsager har ALPI kun vist sig at virke i øjne med resterende perifer anterior synechia. ALPI har ingen effekt på øjnene med samtidig POAG og IOP elevation fra steroid brug. ALPI kan forværre dem med alvorlig forkammerbetændelse eller trabekulær meshværkskade.
på den anden side inkluderer mulige årsager til vedvarende smalle vinkler post-LI plateau iris, ciliary body cyster, tyk linse, ikke-patent iridotomi, choroidal effusion og ondartet glaukom. Blandt disse årsager er kun øjne med plateau iris, tyk linse eller ciliary body cyster modtagelige for ALPI.11-13 uden korrekt adressering af den underliggende sygdomsproces vil udførelse af en ALPI på øjnene med en ikke-patent iridotomi, choroidal effusion og ondartet glaukom kun forårsage hornhindeendotelskade, forsinkelse i korrekt styring og muligvis permanent synechial lukning af vinklerne.
afslutningsvis, når vi står over for et tilfælde af mislykket LI, bør vores behandling rettes mod patologien for årsagen til fiasko. Mange gange vil dette aflaste vinkellukningen og forhindre unødvendig øjenskade eller forsinkelse i den passende styring.
1. En oversigt over behandlingsmetoderne til lukning af primær vinkel. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Anterior Segment dimensioner efter Laser iridotomi i akut primær vinkel lukning og kolleger øjne. Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. forreste Segment morfologi efter Laser iridotomi i primær vinkel lukning mistænkte. Clin Eksp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk a, et al. Laser perifer iridotomi i primær vinkellukning: En rapport fra American Academy of Ophthalmology. Oftalmologi. 2018;125(7):1110-1120.
5. Morfologiske ændringer af det forreste Segment efter laser perifer iridotomi i primær vinkellukning. Øjne. 2009;23:345-350.
6. Kvantitativ evaluering af ændringer i Anterior Segment biometri ved perifer Laser iridotomi ved hjælp af nyudviklet scanning perifert forreste Kammeranalysator. Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Rolle Laser Iridoplasty i forvaltningen af vinkel lukning mekanismer andre end pupillær blok. J Curr Glaukom Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Sammenligning af periferisk lukning af perifer vinkel ved hjælp af iridotrabecular Kontaktindeks efter Laser iridotomi Versus kombineret Laser iridotomi og Iridoplasty. Acta Ophthalmol. 2017; 95 (7): e539-e547.
9. Smythe B, Ngo Y. En oversigt over Laser Iridoplasty. Glaukom I Dag. Marts/April 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/En oversigt over laser-iridoplastik / adgang til 10. juli 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Rolle Laser Iridoplasty i forvaltningen af vinkel lukning mekanismer andre end pupillær blok. J Curr Glaukom Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. neodym: YAG Laser iridotomi en indledende styring af Phacomorf glaukom. Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Phacomorphic glaukom: sag og gennemgang. Optometri. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, et al. Linseinduceret glaukom hos ældre. Clin Interv Aldring. 2009;4:331-336.
konsolidering af beviserne
Benjamin M. Abela, Jr., MD
det er vigtigt at tackle årsagen til det vedvarende høje intraokulære tryk (IOP) på trods af tilstedeværelsen af en patent iridotomi. Tilfælde af post-iridotomi med vedvarende høje IOPs, der ikke kan behandles ved en sekventiel iridoplastik, inkluderer blandet glaukom, arret trabekulært netværk og ondartet glaukom.1
på den anden side er der fordele ved at lave en laser trabeculoplasty efter laser iridotomi.2 En undersøgelse afslørede, at så mange som 33% af øjnene med primær vinkellukning, der gennemgik laser iridotomi, havde plateau iris-konfiguration på ultralydbiomikroskopi.3 flere undersøgelser understøtter også en sekventiel iridoplastik efter iridotomi. Fund inkluderer signifikant fald i baseline IOP, signifikant reduktion i antallet af medikamenter, der er nødvendige for at nå mål-IOPs, signifikant fald i den perifere anterior synechiae og signifikant forbedring i vinkelparametrene målt ved det forreste segment optisk kohærens tomografi. Derudover var der et signifikant fald i procentdelen af patienter, der havde brug for yderligere
kirurgisk indgreb.4
den evaluerende kliniker skal altid huske at lave en meget god gonioskopi for at afgøre, om årsagen til vinkellukningen er appositionel eller synechial. Derefter skal han/hun bestemme, hvilken af de 4 mekanismer der er til stede: er det pupilleblok (50%), en plateau iris (20%), phacomorf mekanisme (>20%) eller ondartet glaukom (<10%)?5 Det er vigtigt at overvåge disse patienter nøje. Undersøgelser har vist, at omkring 60% af patienterne med synechial lukning, uanset hvor lille antallet af Clock-hour lukning, vil udvikle sig til yderligere lukning, og mere end 30% vil have brug for kirurgisk indgreb.6
1. Nl, et al. Laser perifer iridotomi med og uden primær vinkellukningsglaukom: 1 års resultater af en randomiseret pilotundersøgelse. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP brønde. Faktorer, der påvirker laser perifer iridotomi resultater i hvide øjne: en optisk kohærensundersøgelse i det forreste segment. J Glaukom. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk a, et al. Laser perifer iridotomi i primær vinkellukning: en rapport fra American Academy of Ophthalmology. Oftalmologi. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Efterfølgende modtagelse af interventioner for glaukom blandt en landsdækkende prøve af patienter, der gennemgik laser perifer iridotomi. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Asia Pacific Glaucoma Society. Retningslinjer For Glaukom I Asien Og Stillehavet. Kugler Publications, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU, et al. Resultater af laser perifer iridotomi i vinkellukningssygdom. Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
