hvordan skal vi håndtere nyretransplanterede patienter med mislykkede allotransplantater, der vender tilbage til dialyse?

abstrakt

patienter med svigtende nyretransplantater udvikler sig ofte til nyresygdom i slutstadiet, i modsætning til transplantationsnaive patienter med kronisk nyresygdom, på en accelereret og uforudsigelig måde. Variabiliteten af denne population gør beslutninger vedrørende placering af permanent dialyseadgang vanskeligere. Da patienter med mislykkede allotransplantater, der vender tilbage til dialyse, oplever højere sygelighed og dødelighed, anerkendelse og optimering af faktorer, der vil forbedre overlevelsesresultater og livskvalitet, svarer til succes på længere sigt. Vi leverer retningslinjer om flere emner såsom tilbagetrækning af immunsuppression og bestemmelse af nefrektomibehov versus fastholdelse af allograft baseret på den aktuelle litteratur og vores rigelige single-center-oplevelse.

til 2020 S. Karger AG, Basel

baggrund

der er ikke en fælles aftale eller universel protokol, der skal følges, når patienter har en svigtende nyretransplantation og i sidste ende vender tilbage til dialyse. Undersøgelser vedrørende de mange aspekter af pleje af denne befolkning er begrænsede. Patienter med mislykkede allotransplantater har en højere dødelighed end transplantationsnaive patienter, der indleder dialyse. Denne gennemgang opsummerer vigtige overvejelser for nefrologer at overveje, da de giver det meste af den kliniske pleje til denne spirende højrisikopopulation.

Nyretransplantationsstatus

nyretransplantation er den foretrukne modalitet af nyreerstatningsterapi for passende patienter med nyresygdom i slutstadiet. Vellykkede transplantationspatienter oplever lavere sygelighed og dødelighed og forbedret livskvalitet i forhold til dem, der forbliver i dialyse. Patienter med mislykket nyretransplantation har en større end tredobbelt risiko for død sammenlignet med matchede kontroller med fungerende allotransplantater. Kardiovaskulære hændelser, infektioner, malignitet og betændelse fra graftdysfunktion er blevet impliceret som årsagerne til højere sygdom og dødelighed i denne højrisikopopulation .

da rekordantal nyretransplantationsoperationer udføres år for år med >33.000 sidste år, øges forekomsten af patienter med mislykkede allotransplantater, der vender tilbage til dialyse, også og overstiger 7.000 sidste år. Mislykkede allograft-patienter, der er blevet genopført på den nationale venteliste for transplantation, overstiger 12.500 eller næsten 14% af alle udbredte patienter på listen. Med den spirende af denne indviklede og højrisikopopulation er behovet for, hvordan man bedst styrer disse patienter for at opnå optimale resultater, blændende.

manglende Allotransplantationsstyring

British Transplantation Society har fremsat retningslinjer for pleje af den svigtende transplantation , og der har været nylige gennemgangsartikler, der støtter vigtigheden af at skabe en organiseret vej til sikker og rettidig tilbagevenden til dialyse for patienter med en svigtende allotransplantat . Vi vil yderligere diskutere de vigtige faktorer, som hver nefrolog skal adressere hos deres patienter med svigtende allotransplantater, der nærmer sig en tilbagevenden til dialyse.

mens man udelukker reversible årsager til allotransplantatfejl, kan passende planlægning og styring af den svigtende allotransplantat forsømmes eller forsinkes. Patienter tøver med at anerkende, at deres transplantation kan mislykkes og tøvende med at vende tilbage til dialyse. En rettet diskussion med patienter om deres sandsynlige behov for dialyse er et vigtigt første skridt. Håndtering af hypertension, ernæring, knoglemineralsygdom, anæmi og fremtidig dialysevalg, herunder rettidig adgangsplacering, er ofte forsinket eller forsømt i denne population og bør ikke afvige meget i strategi fra patienter med kronisk nyresygdom (CKD). Hvor CKD-populationen normalt skrider frem mod nyresygdom i slutstadiet med en forudsigelig hastighed, hvis flere langsgående kreatininværdier er kendt, transplantationspatienter oplever hyppige nyreskader fra et utal af etiologier inklusive afvisning, infektioner, og akutte medikamenttoksiciteter, der ofte fremskynder deres Allografts død . Når en patient ser ud til at bevæge sig mod dialyse, kan omhyggelig opmærksomhed på faktorer som beskrevet nedenfor, der menes at fremskynde nyredysfunktion, bremse hastigheden af nyreudvikling. At påberåbe sig en tværfaglig tilgang til pleje med diætister, socialarbejdere og vaskulære adgangskirurger, samtidig med at hyppigheden af kontorbesøg hos nefrologen øges, forbedrer sandsynligheden for en jævn overgang til dialyse. Tidlig henvisning til kvalificerede patienter til nyretransplantationscentre vil sandsynligvis føre til tidligere placering på den aktive venteliste og ophobning af ventetid, før de har brug for dialyse .

Hypertension kontrol er et vigtigt mål for at reducere nyresygdom progression og sænke kardiovaskulære hændelser og resulterende mortalitet . Retningslinjer for forbedring af globale resultater (KDIGO) vedrørende blodtrykshåndtering hos patienter med en transplanteret nyre ligner retningslinjerne for British Transplantation Society. KDIGO-retningslinjerne anbefaler behandling, hvis systolisk blodtryk stiger over 130, eller diastolisk blodtryk stiger over 80 . Data vedrørende det bedste middel til blodtryksstyring i denne population mangler. Der er et forslag om, at dihydropyridin-calciumkanalblokkere kan undgå noget af den arterielle vasokonstriktion af calcineurininhibitorer og lavere kronisk iskæmisk, mens RAAS-blokademidler reducerer proteinuri; deres fordel ud over blodtrykskontrol er ikke så etableret som i CKD-populationen. En god strategi er at vælge agenter baseret på omkostninger, tolerance og comorbiditeter, for eksempel betablokkere hos kendte patienter med koronararteriesygdom.

kontrol med hyperlipidæmi er vigtig for at forhindre større uønskede hjertehændelser. Over en tredjedel af dødsfaldene skyldtes større uønskede hjertehændelser i de første 3 år efter graftsvigt og initiering af dialyse. Fluvastatin, pravastatin og rosuvastatin anvender ikke CYP3A-isoensymet til metabolisme, hvilket kan føre til mindre interaktion med samtidig brug af immunsuppressiva og lavere rhabdomyolyse.

håndtering af CKD-relaterede mineralknogleforstyrrelser i henhold til de opdaterede KIDGO-retningslinjer fra 2017 anbefaler brug af test af knogletæthed, hvis det vil ændre ledelsen og skal matche styringen af matchede CKD-patienter uden en allograft. Aggressive diætændringer for at begrænse serumfosfor inklusive anvendelse af fosforbindemidler vil også begrænse parathyroidhypertrofi og den resulterende knoglesygdom ved hyperparathyreoidisme. D-vitaminanaloger og calcimimetika bør anvendes som nødvendigt i denne population som i den transplantationsnaive CKD-population.

Albuminuriudvikling i det transplanterede organ er uafhængigt forbundet med allotransplantatsvigt, kardiovaskulære hændelser og død. Baseret på FAVORIT-forsøget , når estimeret glomerulær filtreringshastighed (GFR) og albuminuri blev brugt sammen, forudsagde lavere estimeret GFR og højere albuminuri en højere frekvens af større kardiovaskulære hændelser (2,7 liter) og hjertesvigt (3 liter). Der er ikke påvist nogen fordel ved RAAS-hæmning, der nedsætter nyreallotransplantatsvigt hos proteinuritransplanterede patienter.

et randomiseret kontrolleret forsøg, der adresserer anæmi hos nyretransplanterede patienter, har antydet en fordel ved at opretholde et normalt hæmoglobinområde (12,5–13.5 g / dL) med resulterende opbremsning af renal progression hos transplanterede patienter med CKD . Måske på grund af højere niveauer af betændelse kræver transplantationspatienter typisk højere doser erythropoietin-stimulerende midler sammenlignet med lignende CKD-patienter uden transplantationer. Det tilrådes at opretholde tilstrækkelige jerndepoter og tidligere overvejelse med erytropoietinstimulerende midler. Efter initiering af dialyse havde patienter med mislykkede transplantationer ingen signifikant stigning i dødelighed, hvis hæmoglobin faldt under 10 g/dL , så anæmi-behandling skulle være den samme som andre patienter i slutstadiet.

afhængigt af hvor lang tid en patient er blevet transplanteret, kan nuancer af dialyse have ændret sig siden deres tidligere erfaring. Behandlingsmuligheder skal diskuteres, som om dette var deres første oplevelse med sygdom i slutstadiet. Det er vigtigt at gennemgå deres tidligere medicinske historie, da nogle patienter vil have problemer med vaskulær adgang eller et skleroseret peritoneal hulrum, som, hvis det er kendt, vil lede modalitetsdiskussionen i den rigtige retning. Peritonealdialyse viste sig at have en forbedring i dødeligheden i det første år af dialyse efter allograftsvigt; den samlede dødelighed svarede imidlertid til hæmodialyse i den samlede 3-årige studieperiode. Hvis peritoneum er intakt på trods af tidligere operationer, var der ikke en øget forekomst af peritonitis hos mislykkede transplantations – versus hændelsestransplantationsnaive dialysepatienter, når de udførte peritonealdialyse . Resterende nyrefunktionstab i allotransplantatfejlpopulationen måske accelereret versus transplantationsnaive patienter, der kræver hyppigere peritonealdialyse receptpligtige ændringer og i sidste ende dialysetræthed, der fører til en tidligere overgang til hæmodialyse .

det uforudsigelige og uberegnelige fald i transplantationsnyrefunktionen gør timingen af dialyseadgangsplacering mere udfordrende end i native nyre CKD progression . Det er usandsynligt, at tidligere arteriovenøs adgang forbliver patent hos transplanterede patienter, selvom patienter bør tilskyndes til at beskytte deres fistler efter transplantation så meget som muligt. Som et resultat af disse faktorer er der en uheldig øget afhængighed af centrale venøse katetre ved initiering af dialyse hos mislykkede allotransplantatpatienter . Brug af katetre, tunnelede eller ikke-tunnelede, førte til en stigning i dødelighed af alle årsager for patienter, der startede dialyse efter allograftsvigt. Tidlig henvisning til adgangskirurgen efter dybdegående diskussioner med patienterne om dialysemuligheder er altafgørende for at opnå permanent adgang inden dialysestart.

start af dialyse i indstillingen af allograftfejl er ikke standardiseret, selvom der er nogle data, der kan tyde på højere dødelighed hos de patienter, der startede på nyreerstatningsterapi ved en GFR > 10 mL/min . Resterende nyrefunktionstab er hurtigere hos dem med mislykkede allotransplantater, og indtræden af uræmiske symptomer kan måske opleves tidligere end i den transplantationsnaive befolkning.

Immunsuppressionsmedicin er hjørnestenen i transplantation; imidlertid er balancen mellem fordelene ved at opretholde versus seponering af immunsuppression i den mislykkede allograft vigtig at overveje. Fordelene ved at opretholde immunsuppression inkluderer faldende sensibilisering, nedsættelse af risikoen for akut afvisning og behov for nefrektomi og lavere risiko for binyreinsufficiens muligvis længere bevarelse af resterende nyrefunktion , hvilket er vigtigt i overvejelsen af peritonealdialyse. Risikoen for at opretholde immunsuppression er infektioner, maligniteter, hjerte-kar-sygdomme, ny diabetes eller forværring af allerede eksisterende diabetisk kontrol og undgåelse af komplikationer fra langvarig steroidbrug . Før dialyse begynder, skal patienterne opretholdes på deres regelmæssige immunsuppressionsregime, og der bør overvejes at opretholde dette regime, hvis patienten har stor sandsynlighed for at blive transplanteret inden for det næste år, for eksempel levende donation. Der er ingen konsensus om, hvordan man kan aftage immunsuppression. Vi fjerner Historisk antimetaboliske midler på tidspunktet for Erklæring om graftfejl efterfulgt af tilspidsning af calcineurin-eller mTor-hæmmere i løbet af den følgende måned. Antimetabolitmidler er oftere de første, der fjernes. Over halvdelen af 93 amerikanske transplantationscentre fjerner oprindeligt antimetabolitmidler, mens næsten 40% først tilspidser calcineurininhibitorerne . Over en femtedel opretholder patienter på prednison på ubestemt tid, mens over 70% fjerner immunsuppressive midler fuldstændigt 1 år efter dialysestart. Sammenlignet med en gradvis tilbagetrækning øger hurtigt fald i immunsuppression risikoen for klasse i humant leukocytantigen (HLA) antistoffer (panelreaktive antistoffer). Dette fører til øget donorspecifik antistofproduktion, en stigning i klasse II HLA-antistoffer og muligvis mere vanskeligheder med at finde acceptable donorer fremover .

nefrektomi er ikke en procedure med lav risiko og udføres ikke rutinemæssigt hos patienter med en mislykket allograft. Indikationer for nefrektomi inkluderer en akut immunologisk afvisning, som ofte præsenteres som graftsmerter, hæmaturi, hypertension og anæmi . Nonimmunologisk graftdysfunktionssyndrom fra tilbagevendende infektioner, obstruktion eller sten er også en indikation for operation . En nefrektomi kan også være nødvendig for at skabe plads til fremtidige transplantationer.

en tværfaglig tilgang med tidlig handling og hyppig intervention, der fører til omfattende pleje, er nøglen til at afbøde den høje dødelighed, der opleves af patienter med mislykkede allotransplantater, der vender tilbage til dialyse. Selvom der skal gøres mere arbejde, er det mere sandsynligt at følge retningslinjerne fra British Transplantation Society eller en tjekliste-model som foreslået af Agraval og Pavlakis end en ikke-struktureret tilgang til at forbedre overgangen af disse patienter til dialyse. Et tæt forhold mellem nefrologer i samfundet, der vil styre denne populations dialysebehov og henvisende nyretransplantationscenter, vil sandsynligvis forbedre immunsuppressionshåndtering og øge patientens mulighed for gentransplantation.

Anerkendelse

Ingen.

Erklæring om etik

ingen etiske problemer, ingen patienter var involveret i dette manuskript.

oplysningserklæring

G. S. K. og A. J. L. erklærede ingen interessekonflikter.

finansieringskilder

der blev ikke anvendt finansieringskilder til udarbejdelsen af dette manuskript.

Forfatterbidrag

G. S. K. og A. J. L.: deltog ligeledes i forberedelse, manuskriptskrivning og kritisk gennemgang af den endelige forberedelse.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
Lægemiddeldosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: erklæringerne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.