det er en af de gennemsnitlige dage i ED, hvor du arbejder. Det er ikke for travlt, men det er heller ikke præcis, hvad du vil kalde langsomt. Dit skift har været lidt på den kedelige side: masser af URI ‘ er, ikke-specifikke mavesmerter, lavrisiko brystsmerter, ankelforstuvninger og lejlighedsvis mild CHF eller COPD flare. Også for mange mennesker med den frygtede “flere klager” præsentation.
du håber faktisk på et traume, en STEMI, appendicitis eller noget du kan rette eller i det mindste behandle. Det næste diagram, du henter, siger “højre flankesmerter”. Differentialdiagnosticering region af højre lap af din hjerne straks begynder kærning-pyelonefritis, nephrolithiasis, muskel stamme-mindre sandsynligt, men ikke at blive glemt, er nyreinfarkt, kræft, lungeemboli, helvedesild, lungebetændelse, galdesten, blindtarmsbetændelse – du stopper der som du er ved at komme ind i patientens værelse.
at sidde foran dig er en spansktalende kvinde, der siger, at hun har haft smerter på sin højre side i cirka 5 måneder. Det bliver meget værre, og i aften tror hun, at hun så blod i urinen. Hun har været hos en kliniklæge tre gange for dette, og hver gang de giver hende antibiotika til en “nyreinfektion”, men smerten forsvinder ikke. Hun benægter enhver feber, kvalme, opkastning, åndedrætsbesvær, stråling af smerten, ændring i appetit eller andre tilknyttede symptomer. Hun blev bange, da hun så blodet i urinen, så hun fik en ven til at køre hende ind. Bortset fra hypertension og astma er hun ellers sund. Hendes eneste tidligere kirurgiske historie er to C-sektioner. Hun har aldrig haft en nyresten eller nyreinfektion, og hun har ingen familiehistorie af nogen væsentlige sygdomme.
ved fysisk eksamen ser hun ud til at være ret komfortabel med normale vitale tegn bortset fra hendes blodtryk, som er 180/122 mmHg. Hendes hoved og hals er normalt at inspicere. Hendes hjerte er regelmæssigt, og lungerne er klare. Hun har symmetriske impulser, bilateralt, hele vejen igennem. Hendes maveundersøgelse viser mild diffus højre sidet ømhed, både i de øvre og nedre kvadranter, men mere på niveau med umbilicus. Hun har også ret CVA ømhed, hvilket synes at være mere alvorligt end hendes ømhed i maven. Hendes urin er ved sengen og fremstår klar og gul.
med hensyn til din første differentielle diagnose føler du dig ret sikker på, at dette ikke er lunge. Hvis der virkelig er blod i urinen, antyder det stærkt en nyreproces, men “blodet” kan være en rød sild. Måske menstruerer hun, eller hun spiste rødbeder, eller det var aldrig rigtig der. Selvom forskellen stadig er bred, tvivler du på, at hun får blindtarmsbetændelse eller galdesten. Du beslutter at udføre en hurtig sengescanning af hendes mave for at bestemme, hvordan du fortsætter. Hvis du ser fremvoksende patologi på hendes nyre-og galdescanning ved sengen, du kan følge op ved at bestille en omfattende scanning gennem radiologi. Hvis hendes nyrer og galdesystem ser uberørt ud, du vil fortsætte med en CT-scanning af hendes mave og bækken for at udelukke de andre etiologier, du overvejede.
her er to af de billeder, Du får. Hvad ser du? Ud over en UA, CBC og BMP, hvilken type billeddannelse skal du bestille? Konklusion i det følgende
: Den unormale udseende nyre
din galdescanning viser en normal galdeblære og normal portaltriade uden galdesten, slam, vægtykkelse, pericholecystisk væske eller andre unormale fund. Det andet ultralydsbillede viser en meget unormal udseende højre nyre. På scanningen kan du se de overlegne to tredjedele af den højre nyre og den nederste del af leveren. Det hvidere (hyperechoic) område mellem dem er perinephric fedt. Bedside emergency renal ultralyd udføres typisk for at evaluere for hydronephrosis. På denne patients scanning ser du ingen tegn på hydronephrose. Imidlertid er den normale sondring mellem det hyperechoiske nyrebækkenet og det mere hypoechoiske medulla og hjernebarken heller ikke synlig. Hele nyren ser unormalt homogen ud. Det kræsne øje vil også bemærke, at det ser både forstørret og “klumpere” ud end normalt. Sammenlign den unormale nyre med ultralydsbilledet af en normal nyre nedenfor.
desværre ender din patient med at blive diagnosticeret med nyrecellekarcinom med metastaser. Dette var ikke den type pause i monotonien, som du håbede på. Når du forklarer testresultaterne for hende, takker patienten dig for din hjælp. Selvom hun er bedrøvet over testresultaterne, har hun i det mindste nu en diagnose, og hun kan komme videre med behandlingsmuligheder.
perler & faldgruber til evaluering af nyrerne
1. Kom godt i gang: brug faset array med lav frekvens (5 til 1 mm) eller krøllet transducer. Husk, at transducere med lavere frekvens muliggør bedre visualisering af dybere strukturer. Start med den rigtige nyre, som er lettere at finde, ved at placere din sonde i koronalplanet på højre flanke. Brug leveren som et vindue og få et billede af nyren i den lange akse. Det kan være nødvendigt at vippe din sonde i en skrå vinkel for at komme ind mellem ribbenene.
2. Vær grundig: billede hele orgelet ved hjælp af en fanning bevægelse. Gå ikke bare efter et ret statisk skud gennem midten. Hvis du har svært ved at se enten nyre, har patienten tage en dyb indånding og derefter standse deres inspiration. Dette bringer begge nyrer ringere. Få både langakse og kortakse udsigt over begge nyrer. Eventuelle unormale fund skal bekræftes med omfattende billeddannelse enten under det samme ED-besøg eller som ambulant, hvis patienten er stabil til udskrivning.
3. Se efter Hydro: Hydronephrosis ses som et sort eller anechoisk område i midten af nyren og repræsenterer normalt nedstrøms obstruktion.
4. Sammenlign Sider: Fordi de fleste mennesker har to nyrer, kan eventuelle tvivlsomme fund på den ene side drage fordel af en Sammenligningsvisning af den anden nyre.
5. Glem ikke Aorta: en aortaaneurisme efterligner ofte nyrekolik, så kig altid på aorta, selvom din mistanke er lav. Det er vigtigt at øve sig på at se en normal anatomi og endnu mere vigtigt at afhente en aneurisme, før den brister.
6. Må ikke bekymre dig om detaljer: under en nødsituation seng ultralyd behøver du ikke at visualisere den faktiske nyresten eller afgøre, om der er ureterale stråler ind i blæren. Hovedfokus for en renal ultralyd ved sengen er at bestemme, om hydro
nefrose er til stede. Men hvis der er et stort unormalt fund, ligesom det i denne sag, skal du tage dig tid og se godt på de sonografiske abnormiteter, så du er mere tilbøjelig til at genkende unormale scanninger, når du ser dem.
7. Undgå faldgruber: den bedste måde at minimere fejl på er gennem erfaring, så scan masser af normale nyrer, selv når du bruger maskinen til andre indikationer.
