I modsætning til Kt er høj Kt/V forbundet med større dødelighed: betydningen af lav V | Nefrologilurra

introduktion

beregningen af Kt/V er den mest anvendte metode til bestemmelse af den krævede dosis hæmodialyse (HD). Det er et indeks baseret på mængden af urinstof fjernet i en session (Kt) og i fordelingsvolumenet af urinstof i den specifikke patient (V), som falder sammen med kropsvand (BV). Det er et indeks, fordi det udtrykkes som mængden af blod depureret fra urinstof, i liter, divideret med BV, i liter. Kt / V kan estimeres ved hjælp af formler udviklet ud fra den kinetiske model af urinstof ved hjælp af måling af urinstofkoncentrationen før og efter dialyse.1,2

muligheden for at estimere clearance af urinstof, K, ved ionisk dialysans (ID) eller ultraviolet indfangning og multiplicere denne værdi med varigheden af sessionen, t og dividere den med volumenet af BV beregnet ved antropometriske formler eller bioimpedans, har forenklet metoden, 3-6 undgå fejl i ekstraktionen af post-HD blodprøve og tillade kontrol af alle sessioner i stedet for en pr. HD-skærmen viser værdien i realtid uden behov for analyse med deraf følgende besparelse af personaletid og omkostninger. Korrelationen af værdier af Kt / V målt ved urinstof og ved ID er fremragende (r=0,9), og variationskoefficienterne ligger kun i området 5-6%.4,5 ulemperne er, at det ikke tillader at beregne proteinkatabolisk hastighed (nPCR), og at der afhængigt af typen af HD-skærm kan være variationer på op til 10%.7,8

Kt/V er blevet anvendt som dosis af HD.9-11 observationsstudier offentliggjorde forholdet mellem Kt/V og mortalitet og morbiditet. Patienternes overlevelse forbedredes med en Kt/V>110-12; dette mål blev efterfølgende hævet til 1.213 og 1.3.10 men i HEMO-undersøgelsen,14,15 et signifikant forhold mellem Kt/V og dødelighed blev ikke påvist. I denne undersøgelse blev 11 fordelen ved et større mål for Kt/V vist hos kvinder, men ikke hos mænd, hvilket antydede, at ideen om at korrigere eller normalisere Kt med V ikke var tilstrækkelig for alle typer patienter. Der ville være patienter med visse egenskaber, hvor Kt/V ikke i tilstrækkelig grad bestemmer den nødvendige dosis dialyse.11

forholdet mellem Kt/V og dødelighed er ofte afbildet som “J” kurve; patienter med et lavt kt/V eller lavt urinstofreduktionsforhold (URR) har en øget risiko for død, men på samme tid patienter med en Kt/V over det anbefalede niveau risikoen for død reduceres ikke, men øges.16-18 Men nyrerne producerer en kontinuerlig Kt og i en meget højere mængde, hvilket står i kontrast til dette resultat. Disse typer kurver forklares normalt af en vis forvirringsfaktor, der ikke korrigeres. I tilfælde af Kt/V kan den forvirrende faktor være V. en patient kan have en høj Kt/V på grund af en høj Kt eller en lav V. små patienter og kvinder har en lav V, og i dem ved vi allerede, at vi er nødt til at give en højere Kt/V. der er patienter, der har en lav V, fordi deres vandindhold er lavt, det er tilfældet med ældre mennesker, underernærede, lav muskelmasse, reduceret antal celler, alle disse patienter har normalt en dårlig prognose. Er v forvirringsfaktoren? Undersøgelserne, der relaterer Kt med risikoen for død, udgør ikke en “J” – kurve; risikoen for død fortsætter med at falde, når Kt stiger, over hvad der “anbefales”.18-20

formålet med denne undersøgelse er at se efter forholdet mellem Kt/V og Kt og V (total og korrigeret for vægt) og forholdet mellem disse parametre disse med det samlede indhold af intra og ekstracellulært vand og magert masse (bioimpedans). Denne undersøgelse undersøger også forholdet mellem disse variabler og dødelighed. Hypotesen er, at Kt/V ikke korrelerer direkte med overlevelse hos patienter med en lille eller formindsket BV.

materiale og metoderdesign og patienter

tværsnit, retrospektiv og unicentrisk undersøgelse, der vurderer kt/v, Kt, Kt justeret til kropsoverflade (Ktsc), V og antropometriske parametre vurderet ved bioimpedans i en kohorte af patienter, der var fremherskende i HD i 2013 og 2014. Derefter blev patienterne fulgt fremadrettet indtil udgangen af 2016. Mortalitet under opfølgning er blevet undersøgt i forhold til de nævnte HD-parametre. I årene 2013 og 2014 er dataene fra alle HD-sessioner blevet indsamlet, data overført fra HD-skærme til computersystemet.

inklusionskriterier: patienter inkluderet er dem, der er fremherskende i HD-enhed på Infanta Leonor Universitetshospital i årene 2013 og 2014. Disse var alle patienter i kronisk HS, ældre end 18 år og med samtykke til brugen af deres data. Eksklusionskriterier: patienter med opfølgning på mindre end 3 måneder eller med mindre end 3 HD-sessioner om ugen på grund af signifikant resterende nyrefunktion.

Hemodialyseteknik

de anvendte maskiner var AK200us og Artis og ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Tyskland). Alle maskiner har ID (Diascan prior u OCM prior). Maskinerne er forbundet til TSS-computerprogrammet, som tillader automatisk overførsel af data i hver session. Dialysevæsken er ultrapure, defineret af niveauer af kolonidannende enheder ml på mindre end 0,1 og endotoksinniveauer på mindre end 0,03 EU/ml (vejledning fra det spanske samfund for nefrologi). Patienter dialyseres 3 dage om ugen og normalt mindst 12 timer ugentligt, bortset fra dem med signifikant resterende nyrefunktion (RRF). Dialysatorerne har høj permeabilitet med syntetiske membraner med et overfladeareal fra 1,8 til 2,1 m2. Patienter med bivirkninger på disse membraner dialyseres med cellulosetriacetat. Den maksimale blodgennemstrømning, der tillader vaskulær adgang, anvendes uden at tillade arterielinjetrykket at falde under −220 mm Hg. Patienter var på online hæmodiafiltrering eller HD med høj strømning.

bioimpedans (BCM–Kris)

BCM-multifrekvens-bioimpedans21-23 blev anvendt i denne undersøgelse.

parametre indsamlet og evalueret

alder og køn blev indsamlet. Vaskulær adgang for HD; før og efter HD-vægt og kropsoverfladearealet (m2) blev beregnet.

ved indledningen af undersøgelsen blev der udført en præ-HD multifrekvens bioimpedans (BCM-Karr). Følgende parametre blev indsamlet: magert masseindeks (LTI) (kg/m2), fedtmasseindeks (FTI) (kg/m2), BV (liter), ekstracellulært vand (ECV, liter), intracellulært vand (ICV, liter)) og normohydreret vægt (kg). BCM-krus-dataene er relateret til dataene fra den tilsvarende HD-session.

med hensyn til HD registrerede vi: dialyseteknik, dialysator, blodgennemstrømning (KB), total volumen af renset blod (TVPB), effektiv tid for dialyse (t), total ledningsevne i dialysevæsken (Ct). Clearance af urinstof (K) blev estimeret ved ID i hver type monitor. Det blev brugt som Vel BV af BCM Kurt til at bestemme Kt / V. Natremia (Na) blev beregnet ved ID i den første sensormåling. Målet Ktsc blev beregnet i henhold til formlerne: Kt i liter=1/, med BSA (kropsoverfladeareal) i m2=vægt 0,425 liter højde 0,725 liter 0,007184 (post-HD vægt i kg, højde i centimeter).18,24

i årene 2013 og 2014 blev dataene for Kt og Kt/V for alle sessioner indsamlet med gyldige data for alle patienter inkluderet i undersøgelsen. Gennemsnittet af Kt, Ktsc og Kt/V i hver patient i denne periode blev brugt til beregninger.

Evolution

patienterne blev fulgt indtil udgangen af 2016 og vurderede, om de stadig var aktive, var blevet transplanteret, tabt i opfølgning eller døde.

statistik

normale kontinuerlige variabler udtrykkes som middel-og standardafvigelse. Variablen Kt / V er opdelt i kvartiler. For at sammenligne forskellene i variablerne i henhold til kvartilerne i Kt/V blev der anvendt en-trins variansanalyse efter udførelse af Levene-testen. Pearson type bivariate korrelationer, er blevet anvendt, efter at have kontrolleret, at variablerne havde normalfordeling.

Kaplan–Meier–overlevelseskurverne blev beregnet, og faktorerne blev sammenlignet ved hjælp af log rank-testen. Regression blev brugt til at belyse interaktionen mellem faktorerne og bestemme dem, der uafhængigt påvirker dødeligheden.

a p

0, 05 blev betragtet som signifikant. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA) er blevet brugt som en statistisk pakke.Resultater

af de 135 patienter, der var fremherskende i årene 2013 og 2014 i Hæmodialyseenheden på Infanta Leonor Universitetshospital, opfyldte 127 inklusionskriterierne og blev undersøgt, og af dem blev 18.998 sessioner registreret.

gennemsnitsalderen var 70, 4 (15, 3) år, der spænder fra 22 og 93 år. 60,6% var mænd og 39,4% kvinder. Patienterne blev dialyseret gennem et tunneleret kateter (n=51); af en autogen arteriovenøs fistel (n=68) og af en protetisk fistel (n=8). Tooghalvfjerds patienter blev dialyseret med en AK 200us purpur eller Artis purpur monitor og 55 med en ST 5008 purpur. Femogtres af de 127 patienter var på online hæmodiafiltrering. De anvendte dialysatorer var: polyether sulfonade 2, 1m2 hos 74 patienter; f.eks.800 liter i 24; polyamid 2, 1 mg 2 i 22 og f. eks. 80 liter i 7.

den gennemsnitlige Kt for de 127 patienter var 56,1 (7)l, og Ktsc var 52,8 (10,4)l. det gennemsnitlige mål Ktsc var 49,7 (4,5)l. det gennemsnitlige ktsc−Ktsc-mål var+6,39 (7,00)l, interval: -18,76 til 26,38 l. seks patienter, 5%, nåede ikke den anbefalede Ktsc. Den gennemsnitlige varighed af HD-sessioner, t, var 248,9 (21) min. I denne serie har kvinder ikke et opnået Ktsc−mål Ktsc lavere end mænd, p=0,785. Patienter med højere Ktsc havde en lavere andel katetre, p

0,033. Fordelingen af katetre var ens mellem kvartilerne af Kt / V, p=0,468.

gennemsnittet af den maksimale K var 243 (24)ml/min. Den gennemsnitlige blodgennemstrømning var 374 (43) ml/min; det totale depuraterede blodvolumen var 83,4 (11,4)I; i pre-HD var SBP 146 (24)mmHg og DBP 69 (15) mmHg.

antropometriske og bioimpedansdata: vægt, 70,6 (16,8)kg; kropsoverflade, 1,8 (0,25)m2; LGV, 32,2 (7,4)l; ekstracellulært volumen, 17 (9,5) l; intracellulært volumen, 15,9 (4)l; relativ magert masse, 42,6 (12,1)%; relativ fedtmasse, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7) kg/m2.

den gennemsnitlige Kt/V var 1,84 (0,44). Tabel 1 viser dataene for Kt, Ktsc, kt nået mål Kt, bioimpedans og dialyse i henhold til kvartilerne af Kt/V. Kt/V for de øverste kvartil skyldes både en større Kt og en lavere V. kvartil 1, lavere Kt/V, sammenlignet med den fjerde kvartil, indebærer 61% mere af BV og 9% mindre af Kt. De faktorer, der er omvendt forbundet med Kt/V, er: magert masseindeks, % magert masse; BV; ekstracellulært volumen og intracellulært volumen. Alder ved starten af opfølgningen omvendt korreleret med BV (p0.05) og LTI (p0.01). Serumalbuminet korrelerede med LTI (n=127, r=0,64, p0.001) og med ACT (n=127, r=0,048, p0.01). Tabel 2 beskriver fordelingen af albumin og andre bioimpedansværdier baseret på KVARTILERNE (V).

et gennemsnit på 155 sessioner pr.patient blev evalueret mellem 36 og 308. Middel – og standardafvigelsen af variationskoefficienten for Kt i sessionerne for hver patient var 11,6 (4,6)% i de 18.998 sessioner af de 127 patienter. Den gennemsnitlige Kt / V og Kt adskiller sig ikke signifikant fra dem, der svarer til den dialyse, hvor bioimpedansen blev udført.

ved afslutningen af den gennemsnitlige opfølgning på 36 måneder, mellem 24 og 48 måneder, var 50 patienter stadig aktive, 42 var døde, 23 var blevet transplanteret og 12 var flyttet til et andet center. Den estimerede overlevelsestid for kohorten er 36,4 måneder, standardfejl på 1,47 og 95% konfidensgrænser (33.5–39.3). Tabel 3 og Fig. 1 viser overlevelsesestimaterne for kvartiler af Kt/V, idet estimatet for 4.kvartil er lavere sammenlignet med de andre (p0.004). Kvartilerne af forskellen Ktsc nåede målet Ktsc (Tabel 4) var ikke signifikant forbundet med dødelighed, selvom den øvre kvartil klart havde bedre overlevelse. Andre variabler, der var forbundet med dødelighed, var: alder; serumalbumin; LTI og ACT. Når der anvendes en regression med disse variabler, forbliver kun albumin og LTI uafhængige predcitors (tabel 5).

den beregnede natræmi (ID) ved starten af HD var 138,4 (1,75)mmol/l.

den indledende natræmi var relateret til dødelighed; hyponatremiske patienter, den laveste kvartil, havde en dårligere prognose (Fig. 2).

Diskussion

i denne kohorte af HS-patienter har patienter med en højere Kt/V højere dødelighed. Den højeste Kt forbedrer overlevelsen, men ikke signifikant. BV, V, er omvendt relateret til dødelighed. I denne serie afhænger Kt/V mere af V end på Kt. V, målt ved bioimpedans, er relateret til næringsparametre såsom LTI, relativ magert masse og intracellulært vand. Af de undersøgte variabler er LTI og serumalbumin de bedste uafhængige forudsigere for dødelighed. Derfor er nytten af Kt / V som et mål for “mængden af dialyse” begrænset hos patienter med lav V og kan føre til fejlagtige konklusioner hos patienter med lav V på grund af underernæring og lav muskelmasse. Kt / V kan erstattes af Kt, korrigeret eller ej af kropsoverfladen, som ikke har den bias, der præsenteres af V.

Kt/V er blevet betragtet som den parameter, der skal bruges til at definere “mængde dialyse”. Kt blev divideret med V for at korrigere for kropsstørrelse og for at kunne anvende formler af urinstofkinetik. Målet for Kt/V er > 1,2 eller en procentdel af urinstofreduktion >65%.23 i betragtning af beviserne for, at kvinder og personer med lav vægt kunne drage fordel af en højere Kt/V, har den anbefalede Kt/V været >1.310. Kt / V har været nyttigt som reference til at kontrollere og forbedre mængden af dialyse. I Spanien steg procentdelen af centre, der nåede de standarder, der blev defineret af Kvalitetsgruppen for det spanske samfund for nefrologi, fra 65 til 90, 9% efter målet med KT/V-standarden (Daugirdas II, >1, 3 hos mere end 80% af patienterne).25

spørgsmålet Er, om den sædvanlige korrektion af Kt ved BV er tilstrækkelig. Denne tilgang giver vanskeligheder ved fortolkningen af resultaterne af observationsstudier på grund af bias af dosisindikationen.26 Alternative metoder er blevet foreslået for at korrigere Kt: efter køn, 27 af kropsoverfladen, 24 af metaboliske parametre, såsom proteinkatabolisk hastighed (PCR)28,29 eller af den viscerale masse som en mulig kilde til uremiske toksiner.30

i 1999, Lavrie et al.31 foreslog Kt som markør for dialysedosis og mortalitet og anbefalede et minimum Kt på 40–45L hos kvinder og 45–50L hos mænd. I en efterfølgende undersøgelse korrelerede 24 de samme forfattere forskellige krav til Kt som en funktion af kropsoverfladen under hensyntagen til de antropometriske forskelle mellem emner af samme køn og validering af dette i en senere undersøgelse.18 den samme metode til korrektion af Kt efter kropsoverflade er blevet valideret i den spanske befolkning.19,20 på hospitalet Universitario Infanta Leonor kontrollerer vi dosis af HD med Kt. I dette arbejde er den gennemsnitlige Kt og den gennemsnitlige Ktsc ret bedre end dem, der betragtes som det anbefalede minimum, i +6,4 l af gennemsnittet. Denne værdi svarer til +6,5 l opnået i en undersøgelse i en stor population af spanske patienter, 19 og højere end i andre tidligere undersøgelser: +0, 3 i en undersøgelse i den amerikanske befolkning i 200618 og +3, 3 l i den spanske befolkning i 2013.20 på grund af det begrænsede antal patienter i denne undersøgelse er det ikke muligt at observere, om højere Kt kan forbedre overlevelsen, som det er vist i andre undersøgelser.18-20 i disse tidligere undersøgelser var procentdelen af patienter, der nåede Ktsc-målet, 53, 67 og 81%.18-20 i denne undersøgelse kan kun 5% af patienterne betragtes som underdialyseret, ktsc-mål>ktsc opnået.

målet for Ktsc18 er mere krævende end Kt/V.8,19,20,32,33 overvågningen af dialysedosis med Kt muliggør en bedre forskelsbehandling af dialysens tilstrækkelighed, idet der identificeres mellem 30 og 40% af patienterne, som muligvis ikke når en passende dosis på grund af deres køn eller deres kropsoverflade.31 de patienter, der har sværere ved at nå målet Kt, er: patienter med katetre, ældre patienter, med mindre tid på regelmæssig HS, kortere dialysesessioner, lav blodgennemstrømning, større kropsvægt og kvinder med hensyn til mænd.20 i resent-undersøgelsen har vi observeret en mindre andel af patienter med katetre med høj Kt. Tilstedeværelsen af katetre med en lavere K kompenseres med en højere T-værdi. I 1999 Al.17 fremførte ideen om, at problemet med at bruge Kt/V som en forudsigelse for dødelighed i HS kunne være i værdien af V. I et sådant arbejde bestemmes BV for 3009 patienter i HS ved hjælp af bioimpedans af monofrekvens, og BV blev beregnet ved hjælp af 3 forskellige antropometriske formler, inklusive34 i denne population viser risikoen for dødelighed justeret i henhold til kvintilerne i PRU en “J” – kurve. Patienterne i den højere kvintil har en større risiko for død end dem i 3.og de havde 5,9 l (15%) mindre af BV. I samme population udgør KT ‘ s kvintiler ikke en kurve i J i forhold til risikoen for død. De samme resultater opnås ved beregning af BV ved antropometriske formler. Kt beregnes ud fra urinstof kinetisk model. Hans konklusion er, at en kt/V alto kan skyldes en høj Kt eller en lav V. Denne sidste mulighed indebærer en vigtig bias af Kt/V i dens forhold til dødelighed. En lav V kan skyldes en lav kropsvægt og / eller et vandforhold til lav vægt, som det sker hos kvinder. I andre tilfælde er en lav V relateret til et lavt magert masseindeks, en markør for underernæring, og det har et stærkt forhold til risikoen for død.

protein underernæring eller protein-energi spild er signifikant relateret til graden af hydrering, intracellulært vand og forholdet intracellulært/ekstracellulært vand.35,36 patienter med proteinunderernæring har en dårlig prognose og opretholder en høj Kt/V baseret på en lav V i forhold til deres vægt. Serumalbumin, en markør for ernæring og forudsigelse af dødelighed, er også direkte relateret til V i denne undersøgelse. En population med lav V i forhold til deres vægt er de ældre patienter. I vores miljø er halvdelen af patienterne i HS over 70 år. I registreringsdatabasen for nyrepatienter i Madrid (REMER) 37 er denne type patienter steget mest blandt de hændende patienter i de sidste år. I de 807 hændelsespatienter, der gennemgik nyreerstatningsterapi i 2015 i Madrid-regionen, var en 35, 3% ældre end 74 år. Disse ældre patienter har en lav V, og derfor kan Kt/V give os et udseende af tilstrækkelig dialyse, der ikke svarer til målet Kt. Hyponatræmi er en markør for dårlig prognose hos HS-patienter, som i den generelle befolkning.38,39 vores patienter viser, at et serumnatrium på

mekv/l har en højere risiko for død. Patienter med hyponatremi falder sammen med dem med lav LTI; i den multivariate analyse mister hyponatremi faktisk sin betydning ved at inkludere de to faktorer. Forholdet mellem underernæring og hyponatremi er allerede bevist.38 blandt begrænsningerne i denne undersøgelse er det lave antal patienter, selvom det at være fra et enkelt center undgår andre typer forstyrrelser. Kt og Kt/V er imidlertid ikke medtaget under hele opfølgningen og er heller ikke blevet anvendt i en tidsafhængig regressionsanalyse.

i værket af Chertov et al.17 dataene indsamles i gennemsnit 3 måneder og brugen bioimpedans; i den nuværende undersøgelse har vi brugt gennemsnittet af 155 dialyse, hvilket svarer til 12 måneder. Variationen af Kt administreret i de forskellige sessioner af den samme patient er ikke ubetydelig med en variationskoefficient på 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 fandt en individuel variationskoefficient på 0,13 (0,1). Af denne grund er det i denne type undersøgelse vigtigt at analysere den gennemsnitlige Kt fra et betydeligt antal sessioner, som her har været gennemsnittet af sessionerne i løbet af en 12 måneders periode.

moderne HD-maskiner med ID er i stand til at levere den endelige kt for sessionen og beregne Kt / V med en V, som vi leverer / kommenterer; i fremtiden ville det også være muligt, at HD-maskiner vil informere om Ktsc baseret på kropsoverfladen. Hver patient skal nå et mål Kt i de fleste sessioner. Det er blevet foreslået at korrigere Kt / V ved kropsoverfladen for at undgå de nævnte problemer, selvom det stadig skal vurderes, om dette er nyttigt, og det er selvfølgelig mere besværligt end Ktsc.41

konklusion: Kt er en direkte måling foretaget af de moderne HD-skærme gennem ID. For at estimere den mindste” mængde HD ” for hver patient er det ikke nødvendigt at bruge V, som kan maskere en lav Kt hos underernærede patienter med en dårlig prognose. Kt / V er ikke gyldigt til bestemmelse af dialysedosis hos patienter med en lille eller formindsket BV. Kt eller Ktsc kunne være en erstatning for Kt/V.

interessekonflikt

den første forfatter erklærer, at han ikke har nogen interessekonflikter i forhold til dette værk.