anden udtalelse
tværfaglige konsultationer om udfordrende sager
University of Colorado Health Sciences Center afholder ugentlige second opinion-konferencer med fokus på kræfttilfælde, der repræsenterer de fleste større kræftsteder. Patienter, der ses for anden udtalelse, evalueres af en onkolog. Deres historie, patologi og røntgenbilleder gennemgås under den tværfaglige konference, og derefter fremsættes specifikke anbefalinger. Disse sager er normalt udfordrende, og disse konferencer giver en enestående uddannelsesmulighed for personale, stipendiater, og beboere i træning.
de anden opinionskonferencer omfatter faktiske tilfælde fra genitourinary, lunge, melanom, bryst, neurokirurgi og medicinsk onkologi. Lejlighedsvis vil onkologi offentliggøre de mere interessante casediskussioner og de resulterende anbefalinger. Vi vil sætte pris på din feedback; kontakt os venligst på [email protected].
E. David Larsen, MD
Al Baraji, MD
Gæsteredaktører
University of Colorado Health Sciences Center
Univeristy of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
i denne rate af Second Opinion præsenterer vi et tilfælde af intracystisk papillært karcinom i brystet forbundet med lavgradig duktalt karcinom in situ hos en ung kvinde. Dette er en særskilt undertype af intraduktalt carcinom, der typisk præsenterer hos postmenopausale kvinder med en gunstig prognose. Den differentielle diagnose, diagnostiske modaliteter og behandling implikationer diskuteres.
klinisk historie
figur 1A
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(a)
. Finnål aspiration af intracystisk papillær carcinom (IPC) ved 20 gange. figur 1B
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(B).
finnålsaspiration af intracystisk papillært karcinom (IPC) ved 40 gange.
en 33-årig præmenopausal, nulliparøs kvinde præsenteret for Dr. Christina Finlayson (kirurgi) i brystklinikken til evaluering af en håndgribelig venstre brystmasse. Ved fysisk undersøgelse blev brysterne bemærket at være symmetriske uden åbenlyse abnormiteter i huden eller brystvorten. Ved palpation blev en 1,5 cm uregelmæssig, mobil masse detekteret ved 4-til-6-positionen i venstre bryst. I mammografiske undersøgelser viste det sig, at venstre bryst var ekstremt tæt uden tegn på malignitet. En anbefaling til en ultralyd blev fremsat for at evaluere den klinisk håndgribelige masse. Patienten blev efterfølgende henvist til en ultralydsevaluering af Dr. Lara Hardesty (Radiologi). Ultralydet viste et hypoechoisk område med en tynd kapsel og glat kant i overensstemmelse med en fast masse, der måler 1,9 * 1,3 * 0,9 cm (figur 1a). Baseret på disse resultater blev patienten henvist til Dr. Meenakshi Singh (patologi) til en finnål aspirationsprocedure (FNA) og til Dr. Finlayson til efterfølgende kirurgisk udskæring.
Operative og patologiske fund
figur 1C
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(C).
Subgross udseende af den godt omskrevne IPC på hæmatoksylin-og-eosin–farvet dias.Figur 1D
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(d).
IPC med fibroseret cystevæg og tilstødende lavgradigt duktalt karcinom in situ ved 20 gange.Figur 1E
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(E).
viser lavkvalitets monomorfe kerner ved 40 gange.
Dr. Mugler: hvad var Fna-resultaterne?
Dr. Singh: ved klinisk undersøgelse var massen 1,5 cm og mobil med uregelmæssige konturer. Aspiratudstrygningerne var meget cellulære med ark og papillære konfigurationer af overlappende epitelceller og mange løsrevne enkeltceller (figur 1b), nogle med nuklear atypi og mange med intakt cytoplasma. (Figur 1C). Der var mange makrofager i baggrunden, hvilket tyder på en cystisk komponent. Malignitet kunne ikke udelukkes på baggrund af disse fund, og en ekscisionsbiopsi blev anbefalet.
Dr. Mugler: hvad var de grove fund af det afsnitvise eksemplar?
Dr. Singh: et 2,3 gange 1,3 gange 1,2 cm ovoid stykke brystvæv blev modtaget, der på serielle sektioner viste en fast diskret, hvid overflade. Et cystehulrum blev ikke værdsat.
Dr. Mugler: hvad var de histologiske fund i resektionsprøven?
Dr. Singh: De hæmatoksylin-og-eosin-farvede sektioner viste en godt omskrevet, 1,2 cm læsion (figur 1D). Dette var sammensat af en udvidet kanal omgivet af en fibroseret væg (figur 1e). Inden for dette rum var en fast type af en papillær neoplasma med fibrovaskulære kerner uden et myoepithelialcellelag. Disse kerner blev foret med ark af runde til ovale celler med forskellige cellekanter og monotone, lavkvalitets kerner (figur 1e, 1F). Mitoser var sjældne.
tumorens cystiske natur blev værdsat i flere sektioner ved periferien af læsionen (figur 1e). Læsionen blev diagnosticeret som et intracystisk papillært karcinom (IPC). I den fibrotiske cystevæg var der et par indesluttede histologisk normale kirtler (figur 1g). Dette præsenterede et pseudoinvasivt billede, men der blev ikke identificeret nogen sand invasion. De omgivende kanaler blev imidlertid udvidet med lavgradig duktalt carcinom in situ (DCIS), som vist i figur 1e. IPC udvidede sig fokuseret til den kirurgiske margin, men de omgivende lavgradige DCIS gjorde det ikke.
diagnostiske overvejelser
funktioner af IPC
Dr. Mugler: hvad er intracystisk papillært karcinom?
figur 1F
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(F).
indesluttede godartede kirtler i den fibroserede cystevæg i IPC, der simulerer invasion.Figur 1G
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(G).
finnålsaspiration af et fibroadenom ved 40 gange (indsat ved 20 gange).
Dr. Singh: Papillære læsioner i brystet omfatter et spektrum af læsioner, der inkluderer godartet papillom, papillære varianter af DCIS og invasivt papillært karcinom. IPC er en mere nyligt anerkendt undertype af DCIS, der har strukturen af et papillom med epitel, der er kendetegnet ved funktioner, der er tilstrækkelige til en diagnose af carcinom in situ. Det er i det væsentlige en lokaliseret form for intraduktalt papillært karcinom, der findes i en cystisk udvidet kanal. Det kan eksistere som et isoleret fokus, være forbundet med DCIS i de omgivende kanaler i 40% af tilfældene eller vise ægte invasion.
når invasivt karcinom opstår i et encysted papillært karcinom, detekteres det næsten altid ved tumorens periferi. Dette kan have forskellige vækstmønstre og er sjældent papillær i arkitekturen. Det er dog vigtigt at bemærke forskellen mellem ægte invasion og pseudoinvasion. Sidstnævnte fund er almindeligt og skyldes, at godartet kirtelvæv bliver fanget i fibrose omkring den cystisk dilaterede kanal, som det blev set i dette tilfælde.
på FNA er aspiraterne typisk stærkt cellulære med komplekse papiller og single-columnar celler. Makrofager har tendens til at være en konstant funktion. Nuklear hyperchromasia, stratificering og baggrundscellekarakteristika såsom manglen på apokrin metaplasi og tilstedeværelsen af skummende makrofager kan give yderligere diagnostiske spor om, at læsionen repræsenterer IPC. Nogle mener imidlertid, at det er vanskeligt, hvis ikke umuligt, at skelne mellem godartede og ondartede papillære læsioner i brystet på FNA, da der ikke er pålidelige og konsistente træk, der hjælper med at skelne mellem dem. Faktisk kræver IPC ofte en ekscisionsbiopsi, før en bestemt diagnose kan stilles.
differentialdiagnose
Dr. Mugler: Hvad er differentialdiagnosen for en tumor med dette udseende på FNA?
figur 1H
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(H).
godartet intraduktal papillom ved 40 gange.
Dr. Singh: et fibroadenom er i differentialdiagnosen baseret på cytologi, klinisk undersøgelse og patientens alder. FNA ‘ er af fibroadenomer kan også være meget cellulære, men skal vise to forskellige cellepopulationer med både epitel-og myoepitelceller, førstnævnte arrangeret i en klassisk “staghorn” – konfiguration (figur 1h). Nøgne ovale kerner ses i baggrunden. Selvom fibroadenomer er godartede, kan det være problematisk at diagnosticere på FNA-prøver på grund af deres rigelige cellularitet. I en gennemgang af 2.197 Fna-prøver fra brystet udgjorde fibroadenomer den største enkeltårsag til tvetydige diagnoser. I samme serie omfattede andre læsioner i den differentielle diagnose af fibroadenomer intracystisk papillært karcinom, ensomme intraduktale papillomer og atypisk duktal hyperplasi (ADH).
i dette tilfælde var fundet af løsrevne enkeltceller med intakt cytoplasma det mest bekymrende træk. Den papillære konfiguration af celleklynger hæver også forskellen mellem en godartet papillom og en ondartet papillær læsion. Begge kan dele funktioner med høj cellularitet, diskohesivitet, isolerede epitelceller med intakt cytoplasma, søjleformet udseende af celler, relativ fravær af anisonukleose, skummende makrofager og en granulær baggrund. Komplicering af dette billede er det faktum, at intraduktale papillomer også kan have områder med atypisk hyperplasi og DCIS, og denne sondring kan ikke foretages på en Fna-prøve.
figur 1I
Intracystisk papillær carcinom i brystet –
udseende af hypoechoisk masse på ultralyd
(I).
a P63-immunontain afgrænser myoepiteliale celler (indsat ved 40 gange).
funktioner, der kan antyde en diagnose af papillært karcinom, inkluderer en monomorf cellepopulation, mild til moderat pleomorfisme, øget mitotisk aktivitet og øget antal enkeltceller med intakt cytoplasma. Det er blevet foreslået af nogle, at de cytologiske egenskaber ved papillomer og papillære carcinomer faktisk er karakteristiske. Det er også blevet foreslået, at en nålekernebiopsi er et bedre diagnostisk værktøj og pålideligt kan skelne mellem godartede og ondartede papillære læsioner i brystet. Imidlertid er begge disse påstande blevet stillet spørgsmålstegn ved andre på grundlag af potentialet for prøveudtagningsfejl i disse undertiden heterogene læsioner.
på histologiske sektioner identificeres godartede intraduktale papillomer let ved tilstedeværelsen af godartet epitel, der dækker fibrovaskulære stilke med et mellemliggende myoepiteliallag (figur 1i). Det myoepitheliale lag bevares normalt også i godartede papillomer med delvis involvering af ADH eller DCIS. Ved IPC og invasivt karcinom bør det myoepiteliale lag imidlertid ikke være til stede, og dets fravær kan bekræftes med immunosains, såsom muskelspecifik actin, p63 og calponin. Da papillære carcinomer normalt er lavgradige carcinomer, er cytologisk atypi alene muligvis ikke et nyttigt kriterium til at skelne mellem papillom og carcinom (figur 1i vs 1F).
Yderligere Diagnostiske Kriterier
Dr. Mugler: Er der størrelseskriterier eller cytologiske kriterier, der hjælper med at skelne atypisk hyperplasi i en papillom vs et intraduktalt carcinom, der involverer en papillom? Hvorfor er det vigtigt?
Dr. Singh: Page et al rapporterer, at atypisk hyperplasi og DCIS inden for en intraduktal papillom ikke kan skelnes ved cytologiundersøgelse, da de ville være ens. I deres undersøgelse blev ethvert område med ensartet histologi og cytologi i overensstemmelse med noncomedo DCIS, der strækker sig mere end 3 mm, anset for at være DCIS, og enhver sådan læsion mindre end eller lig med 3 mm blev betegnet som atypisk hyperplasi. Denne sondring er vigtig med hensyn til behandling og hvordan patienterne følges.
Dr. Mugler: er der nogen specifikke molekylære fund i IPC, der kan hjælpe med diagnosen?
Dr. Singh: der er intet patognomonisk kendt på nuværende tidspunkt, men en nylig undersøgelse antydede, at der er kromosom 16-mutationer i de tidlige trin af brystpapillær tumorigenese. Di Cristofano et al nylig set på TP53 deletion og tab af heterosygositet ved 16k23 som progressionsfaktorer forbundet med malign transformation af bryst papillomer.
kliniske, epidemiologiske og radiologiske fund
Dr. Mugler: hvad er de kliniske træk og epidemiologi ved IPC?
Dr. Finlayson: IPCs har tendens til at præsentere som en større tumor (gennemsnitlig størrelse: 5 cm) hos ældre kvinder (gennemsnitsalder: 65,4 år). De er HÅNDGRIBELIGE læsioner og er ikke forbundet med smerte, men kan forekomme med brystvorteudladning-et symptom, der også er almindeligt for godartede, centralt beliggende papillomer. I dette tilfælde er patientens alder usædvanligt ung.
Dr. Mugler: Hvad er de radiologiske fund?
Dr. Hardesty: På mammografi har IPC en tendens til at præsentere som en skarpt omskrevet masse med en uregelmæssig og undertiden nodulær kontur, undtagen i tilfælde, hvor tumoren invaderer parenchymen og kan vise uklare grænser. I dette tilfælde afgrænsede mammografi ikke læsionen, da patienten var ung og havde skjult, tæt brystvæv. Derfor anbefalede vi en ultralydsevaluering for denne håndgribelige masse.
den radiologiske differentielle diagnose af en stor, omskrevet masse inkluderer godartede enheder såsom en cyste, fibroadenom, papillom, hæmatom, infektion og abscess samt læsioner, der potentielt er ondartede, såsom en phyllodes-tumorer eller ondartede tumorer, såsom invasivt duktalt karcinom, medullært karcinom, mucinøst/kolloid karcinom, invasivt og In situ papillært karcinom eller metastatisk sygdom. I dette tilfælde blev biopsi anbefalet baseret på de radiologiske fund.
Behandling
Dr. Marshall: Hvad er behandlingsmulighederne for patienter diagnosticeret med intracystisk papillært karcinom i brystet?
Dr. Finlayson: det afhænger af de histologiske fund. Hvis det er et tilfælde af ren IPC, er fuldstændig lokal resektion eller udskæring af central kanal uden aksillær dissektion den valgte behandling. Dette vil dog ændre sig afhængigt af om DCIS eksisterer uden for hovedtumormassen eller en invasiv komponent er til stede. De fleste tidlige forskere kunne ikke skelne mellem disse forskellige patientgrupper, og det samlede indtryk var, at IPC havde en ugunstig prognose og skulle behandles med radikal mastektomi. I en nylig gennemgang af 40 patienter med IPC, hvoraf nogle præsenterede med DCIS, og nogle af dem præsenterede med invasion, var forekomsten af gentagelse af IPC ikke forskellig mellem disse tre grupper, uanset hvilken type operation (lokal udskæring eller mastektomi med eller uden lymfeknude dissektion) og om stråling blev administreret. Dette kunne fortolkes som bevis for støtte til konservativ kirurgisk terapi.
denne patients IPC var østrogenreceptorpositiv i 100% af cellerne, progesteronreceptorpositiv i 15% af cellerne og HER2/neu-negativ ved immunhistokemi (herceptest). De fleste IPC ‘ er er østrogenreceptor – og progesteronreceptorpositive, og derfor har lægemidler som tamoksifen en teoretisk fordel som adjuverende terapi. Rollen af sådan adjuverende strålebehandling skal stadig defineres yderligere. Høj nuklear kvalitet af tumorcellerne og tilstedeværelsen af nekrose indikerer tumorer, der er mere tilbøjelige til at opføre sig aggressivt. Tilstrækkelig prøveudtagning af den indledende biopsi er kritisk for at identificere disse egenskaber i IPC-læsionen såvel som for at bestemme tilstedeværelsen af invasion eller separate foci af duktalt karcinom in situ.
der skal altid være en individuel diskussion med patienten om behandlingsmuligheder i lyset af tumorhistologien og tilstedeværelsen af eventuelle yderligere læsioner. I dette tilfælde havde patienten yderligere lavgradig duktalt karcinom in situ uden for hovedlæsionen, og hun valgte en total mastektomi.
Dr. Marshall: hvad viste mastektomi-prøven?
Dr. Singh: biopsihulen fra hendes tidligere procedure blev let set, og området omkring dette var fast. Histologisk var der to 2 mm foci af ADH. Der var ingen resterende carcinom in situ. Ingen lymfeknuder blev udtaget.
opfølgning og prognose
Dr. Marshall: Metastaserer intracystiske papillære carcinomer til lymfeknuder, og hvornår skal en sentinelnodebiopsi udføres?
Dr. Finlayson: ligesom de yderligere patologifund hjælper med at bestemme den bedste kirurgiske behandling, påvirker de også beslutningen om at prøve lymfeknuder. I en undersøgelse af 14 patienter med IPC havde 7 en aksillær dissektion, og ingen af disse patienter havde lymfeknudeinddragelse. En anden undersøgelse viste heller ingen nodal involvering hos 11 IPC-patienter, der havde aksillære dissektioner. Det er sjældent, selv for invasivt papillært karcinom i brystet at være forbundet med lymfeknudemetastaser (< 1% af tilfældene). Imidlertid er tumorer med en høj histologisk kvalitet og stort overfladeareal mere tilbøjelige til at metastasere til lymfeknuder eller gentage sig lokalt.
den lave frekvens af aksillær nodal involvering i IPC retfærdiggør ikke aksillær dissektion, og sentinel node dissektion er et glimrende alternativ. Husk dog, at patienter med ren lav kvalitet IPC og intet samtidig duktalt karcinom in situ eller invasion kan behandles med lumpektomi alene. Hvis læsionen efter tilstrækkelig prøveudtagning har tydeligt separate områder af duktalt karcinom in situ eller tegn på invasion, er det forsigtigt at udføre en sentinelknudedissektion. Hvis det viser metastatisk karcinom, kan der derefter udføres en aksillær knudedissektion.
Dr. Marshall: Hvad er prognosen for disse tumorer, hvordan følges de op, og hvilke faktorer påvirker prognosen?
Dr. Finlayson: IPC er generelt et lavkarcinom med en samlet fremragende prognose. I en undersøgelse af 77 patienter var 5 – og 10-års overlevelsesraten både 100%, og 5-og 10-års sygdomsfri overlevelsesrate var henholdsvis 96% og 91%. Der har været rapporter om patienter, der udvikler systemiske metastaser 4 eller 5 år efter deres første operation, og dette svarer til tendensen til “sene gentagelser”, der ses hos patienter med en anden type brystkræft med god prognose-slimhindecarcinom.
patienter med papillært karcinom har en øget 15-årig overlevelsesrate sammenlignet med patienter med brystkarcinom uden særlig type, og der har ikke været rapporter om sygdomsrelaterede dødsfald for patienter med ren IPC. Desuden er der ikke rapporteret om øget risiko for sygdom i det kontralaterale bryst hos patienter med IPC. Hvis der er DCIS uden for hovedlæsionen eller tilknyttet invasivt karcinom, er der en øget risiko for lokal gentagelse og metastaser, men prognosen er stadig meget god. En undersøgelse, der fulgte 40 patienter med ren IPC, IPC med DCIS eller IPC med invasion, afslørede sygdomsfri overlevelsesrate på 85% og 77% efter henholdsvis 5 og 10 år og en sygdomsspecifik overlevelsesrate på 100%.
i det aktuelle tilfælde havde patienten IPC med lavgradig DCIS i de omgivende kanaler. Mens hun har ringe eller ingen risiko for at dø af denne sygdom, da hun er ung, har hun en vis risiko for gentagelse. Derfor vil hun gennemgå regelmæssig opfølgning med brystundersøgelser og mammografi af hendes kontralaterale bryst.
Finansielle Oplysninger:Forfatterne har ingen væsentlig økonomisk interesse eller andet forhold til producenterne af produkter eller udbydere af nogen tjeneste, der er nævnt i denne artikel.
1. Benigne versus maligne papillære læsioner i brystet: diagnostiske spor i fin nål aspiration cytologi. Acta Cytol 38: 23-28, 1994.
2. Lefkovits M, Lefkovits V, Vargotts ES: Intraduktalt (intracystisk) papillært karcinom i brystet og dets varianter: en klinisk patologisk undersøgelse af 77 tilfælde. Hum Pathol 25: 802-809,1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: Intracystisk papillært karcinom i brystet. Efter mastektomi, strålebehandling eller ekscisionsbiopsi alene. Kræft 52: 14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: Verdenssundhedsorganisationens klassificering af tumorer: tumorer i brystet og kvindelige kønsorganer, s.78-80. Lyon, Frankrig; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystisk (encysted) papillært karcinom i brystet: en klinisk, patologisk og immunhistokemisk undersøgelse. Hum Pathol 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: sag 35: Intracystisk papillært karcinom med invasion. Radiologi 219: 781-784, 2001.
7. Høj nuklear kvalitet, hyppig mitotisk aktivitet, cyclin D1 og p53 overekspression er forbundet med stromal invasion i bryst intracystisk papillær carcinom. Bryst J 11: 2-8, 2005.
8. Side dl, Salhany KE, Jensen RA, et al: efterfølgende risiko for brystkarcinom efter biopsi med atypi i en brystpapillom. Kræft 78: 258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston et al: Brystpatologipraksis: mest almindelige problemer i en konsultationstjeneste. Histopatologi 47: 445-457, 2005.
10. Jeffrey PB, Ljung BM: godartede og ondartede papillære læsioner i brystet: en cytomorfologisk undersøgelse. Am J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Behandling og resultat af patienter med intracystisk papillært karcinom i brystet. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: spektret af det’ grå område ‘ i brystcytologi. En gennemgang af 186 tilfælde af atypisk og mistænkelig cytologi. Acta Cytol 38: 898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Centrale atypiske papillomer i brystet: en klinisk patologisk undersøgelse af 119 tilfælde. Virkuer Bue 443: 609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh i, et al: nålekernebiopsi kan pålideligt skelne mellem godartede og ondartede papillære læsioner i brystet. Histopatologi 46: 320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh det: Myoepithelialcellefarvningsmønstre af papillære brystlæsioner. Am J Clin Pathol 123: 36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Savaglia K, et al: papillære læsioner af brystet: en molekylær progression. Brystkræft Res Behandle 90: 71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Kouskos E, Gogas H, et al: diagnose og behandling af intracystiske brystcarcinomer. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Behandling og resultat af intracystisk papillær karcinom i brystet. Br J Surg 86: 1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: papillært karcinom, i Rosen ‘ s brystpatologi, s. 335-354. Philadelphia; Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 1997.
