patientforventninger til kataraktkirurgi vokser i et feberligt tempo. Mens værktøjerne til at levere ekstraordinære brydningsresultater også øges, vil der uundgåeligt være utilfredse patienter med suboptimale resultater undervejs. Nuværende løsninger inkluderer hornhindeablation, IOL-udveksling / omplacering og piggyback-linser. At vælge mellem disse muligheder er ikke altid let.
kirurger, der forsøger IOL-udveksling, skal være forberedt på forskellige komplikationer og kirurgiske situationer. At vælge en linse til udveksling kræver en forståelse af, hvad der gik galt i første omgang. Nogle gange er det et spørgsmål om toricitetsaksefejl; andre gange var der en præoperativ målefejl.
i denne måneds” Yes connect ” -kolonne deler Nicole Fram, MD og Al-Mohtaseb, MD, hvordan de forbereder sig på og udfører en IOL-udveksling. Hver IOL-udvekslingskirurgi er forskellig, hvilket kan være skræmmende for unge kirurger. Imidlertid kan det være givende at løse det intraoperative puslespil for hvert tilfælde, og disse patienter bliver ofte praksisbyggere, der udadtil sætter pris på din kirurgiske ekspertise.
Yes connect co-editor
Ja connect co-editor
Tips og tricks til at bestemme, hvornår og hvordan man udfører IOL-udveksling
mistet mål, dysfotopsi, malpositionering, patient utilfredshed: der er et utal af grunde til en IOL-udveksling.
i disse tilfælde skal kirurgen give patienten håb om et bedre resultat og samtidig sætte realistiske forventninger, sagde Nicole fram, MD, klinisk instruktør for oftalmologi, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
ifølge en undersøgelse, der så på multifokale IOL-udvekslinger i 35 øjne, havde 60% sløret syn som den kirurgiske indikation for udveksling, 57% oplevede fotiske fænomener, 9% Havde fotofobi, 3% havde et tab af kontrastfølsomhed, og 29% havde flere klager.1
Saina Al-Mohtaseb, MD, adjunkt, Baylor College of Medicine, Houston, sagde, at det er vigtigt at forklare IOL-udvekslingspatienter, at der er en højere risiko for komplikationer sammenlignet med deres indledende kataraktkirurgi, og at de muligvis kræver yderligere operationer i fremtiden.
Udvekslingsvurdering
Dr. Fram sagde, at det er vigtigt for lægen at skelne mellem problemer, der opstår som følge af hornhindepatologi, neuropati eller retinopati. “De første trin … inkluderer en omhyggelig brydning, evaluering af okulær overflade og spaltelampe og udvidet fundusundersøgelse. Supplerende test, såsom hornhindetopografi, endotelcelletællinger, makulær SD-OCT og retinal skarphedsmåler, er kritiske for planlægning og diagnose af comorbide tilstande,” sagde Dr. Fram.
mens et ubesvaret brydningsmål kan adresseres med PRK eller LASIK-forbedring, hvis patienten allerede havde flere laserbehandlinger eller alvorligt tørt øje, kan en IOL-udveksling foretrækkes, sagde Dr. Fram.
Dr. Al-Mohtaseb beregner en ny brydningsevne ved at måle topografi og biometri og overvejer restbrydningsfejlen fra den originale implanterede linse.
“vi kiggede på brydningsresultaterne af vores multifokale IOL-udveksling og bemærkede, at ved at overveje IOL-beregningerne og brydningsresultaterne af den oprindelige kataraktkirurgi, når vi valgte den anden IOL, var de gennemsnitlige numeriske og absolutte brydningsforudsigelsesfejl signifikant lavere,” sagde Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram forsøger også at få nogle af de oprindelige beregninger og baseline information fra henvisende læger, ud over at køre sin egen biometri, hornhinde topografi og brydning. Brug af brydningsvergens formel kan være ubelejligt for nogle kirurger. Man kan beregne den nye IOL-biometri i en pseudofakisk indstilling eller bruge Barrett rks-formlen, som kræver patientens nye og gamle biometri. Til udveksling af taske til taske kan man bruge en genvej ved at multiplicere brydningsfejlen sfærisk ækvivalent med 1,2 for en myopisk fejl eller 1,5 for en hyperopisk fejl for at opnå den nye IOL-effekt. Derudover kan intraoperativ aberrometri være nyttig, når patienten er afakisk, eller når der er en ren pose-til-taske-udveksling af en PCIOL.
patienter med positive eller negative dysfotopsier kræver en “mere kompleks diskussion”, sagde Dr. Fram. En negativ dysfotopsi kan forbedres ved at udføre omvendt optisk indfangning, hæve optikken over den forreste kapsel, mens positive dysfotopsier ofte forbedres ved at ændre IOL-designet fra en firkantet kant til rund eller skifte fra en akryl til en silikone-eller kollamerlinse. Desværre er der ingen virkelig runde IOL ‘ er på markedet, og at ændre materialet er den bedste tilgang på dette tidspunkt.
Dr. Fram og Dr. Al-Mohtaseb advarede om IOL-udveksling med en åben posterior kapsel. Dr. Al-Mohtaseb sagde, at hvis den bageste kapsel er åben, kan det være nødvendigt med anterior vitrektomi, og en del af linsen skal gribes eller stabiliseres med en pars plana sikkerhedskurv sutur eller “Masketkurv” for at undgå at tabe den under IOL-manipulation. Dr. Fram sagde, at hvis der ikke er nogen kapselstøtte eller kurvsutur, vil hun forlade den halverede optik tilsluttet lige indtil slutningen for at undgå at miste den.
Sådan styres udvekslingen
Snitplacering bør overvejes, når man nærmer sig IOL-udveksling, sagde Dr. Fram. Til IOL-udveksling af taske til taske kan et tidsmæssigt klart hornhindesnit mere end 3 måneder postop være vanskeligt at åbne eller for anterior, hvilket favoriserer en overlegen limbal eller scleral tunnel.
derfra sagde Dr. Fram, at der skulle laves flere paracenteser for at give 360 grader adgang til IOL. Løft den forreste kapsel med en dispersiv OVD på en kanyle. Når du ser OVD-sporet bagved optikken, kan du begynde viscodissektion af det haptiske/optiske kryds, som Dr. Fram sagde kan være et område med signifikant fibrose. Man bør undgå at dreje IOL for at reducere stress på områdene og forsigtigt løfte op i stedet.
derefter prolaps IOL i det forreste kammer. Dr. Fram sagde, at IOL kan foldes ved hjælp af pincet over en lang spatel 180 grader væk fra hovedindsnittet på 3 mm, eller Haptik kan amputeres med mikrokirurgisk saks, idet man tager forholdsregler for kun at fjerne optikken og lade den afskårne ende af haptikerne være i posen.
” interessant nok er manipulation og fjernelse af de tilbageholdte haptika lettere, når optikken er fjernet,” sagde Dr. Fram. “Hvis hele IOL fjernes, skal kirurgen huske at dissekere og genopfylde kapselposen med OVD for at sikre, at den er åben for ækvator. Hvis de tidligere haptika skal forblive, kan den nye IOL placeres i sulcus med optisk indfangning, så længe den forreste kapsel forbliver krøllet og korrekt dimensioneret.”
efter frigørelse af optik og Haptik bruger Dr. Al-Mohtaseb en sinskey-Krog ud over OVD-kanylen til at løfte linsen ind i det forreste kammer. Hun foretrækker at skære linsen i halvdelen, mens hun holder den med pincet, og efterlader en Haptik ud af såret for at undgå at miste den, indtil den fjernes gennem såret. Nogle gange vil Dr. Al-Mohtaseb indsætte den nye IOL under den originale for at fungere som en platform under skæringen af den gamle linse.
hvis det er en torisk IOL, hjemmesider som astigmatismfix.com eller andre enheder kan hjælpe kirurger med at beslutte, om linsen skal drejes eller udskiftes. Hvis det skal udveksles, sagde Dr. Fram, at den ideelle tid er mellem 1 og 3 uger postop. Dr. Al-Mohtaseb sagde, inden hun roterer en torisk, at hun markerer sin nuværende akse og den nye akse. Dr. Fram tilføjede, at nøglen til torisk IOL-udveksling fjerner al OVD. Af denne grund foretrækker hun ProVisc (natriumhyaluronat, Alcon, Fort værd), fordi det kommer ud lettere end en dispersiv og kan bruges med intraoperativ aberrometri.
fastgørelse af en ny IOL
i nogle tilfælde kan den nye IOL ikke placeres i kapselposen, hvilket nødvendiggør en anden fikseringsteknik. Dr. Al-Mohtaseb nævnte forskning, der viste lignende resultater blandt iris sutureres, scleral sutureres, og forkammer IOL teknikker.2
hendes foretrukne teknik er den flangede intrasclerale dobbeltnålsteknik, der er banebrydende af Shin Yamane, MD, Yokohama, Japan. Fordelene ved denne teknik er dens lille sår; dets potentiale til at bruge en allerede implanteret tredelt linse eller anden off-the-shelf linse; og dets eliminering af potentiel sutureksponering blandt andre grunde.
hvis posen ikke kan gemmes med en kapselspændingsring eller ringsegmenter, Dr. Fram sagde, at hendes fikseringsteknik afhænger af graden af kapselstøtte. Hvis der er en diffus konulopati og en intakt anterior eller posterior krøllet kapselheksis, kan man placere Haptik i sulcus og optisk indfangning gennem den forreste eller bageste kapselotomi som beskrevet af David F. Chang, MD og Lisa Arbisser, MD.3
hvis der er mere end 270 grader kapselstøtte og dårlige områder, der ikke kan ændres til en CTR eller optisk indfangning, kan en linse sættes i sulcus og Haptik sutureres til iris ved hjælp af 10-0 polypropylen på en McCannel-eller Siepser-måde, som Dr. Fram sagde ville sikre centrering af IOL over tid.
endelig, hvis der ikke er nogen kapsellevedygtighed, og den skal fjernes, rådede Dr. Fram en triamcinolonassisteret pars plana anterior vitrektomi og intrascleral haptisk fiksering ved hjælp af enten Yamane-eller limet IOL-teknik eller scleral suturfiksering med off-label Gore-Teks.
endelige tip til unge øjenkirurger
i tilfælde af IOL-udveksling sagde Dr. Fram, at man skulle gå langsomt og have en plan A, B og C klar. Nye teknikker skal praktiseres med en simuleret øjenmodel, inden de går til OR, tilføjede hun.
” det vigtigste er at kende dine egne grænser, ” sagde Dr. Al-Mohtaseb. “Hvis der er betydeligt områdetab, eller hvis den IOL, jeg vil fjerne, er for forskudt (hvilket jeg kan fortælle, når jeg lægger patienten tilbage i klinikken), beder jeg mine retina-kolleger om at lave en kombineret sag med mig, hvor de fjerner linsen, og jeg indsætter den sekundære IOL ved hjælp af Yamane-teknikken. Det er altid bedre at være sikker end heroisk i disse tilfælde.”
1. Kim EJ, et al. Brydningsresultater efter multifokal intraokulær linseudveksling. J Katarakt Refract Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Sekundær intraokulær linseimplantation: Komplikationer, synsstyrke og brydningsresultater. J Katarakt Bryder Surg. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Intraokulær linseoptisk optagelse. J Katarakt Bryder Surg. 2004; 30: 200-6.
Redaktørens note: lægerne har ingen økonomiske interesser i forbindelse med deres kommentarer.
kontaktoplysninger
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
