abstrakt
baggrund. Radial subluksation af ekstensor communis sener ved metacarpophalangeal (MCP) leddene er en sjældent rapporteretskade. Disse skader har vist sig vanskelige at reproducere i kadaveriske undersøgelser og har en lav biomekanisk Sandsynlighed for forekomst på grund af ulnarretningen af ekstensor communis sener. Det er blevet foreslået, at juncturae tendinum kan have en stabiliserende rolle, hvilket forhindrer radial subluksation efter brud på ulnar sagittalbånd; dette er dog ikke fastslået. Metode. 40 kadaveriske cifre blev dissekeret for at afsløre ekstensormekanismen omkring MCP-leddene. De ulnar sagittale bånd blev frigivet, og derefter delte juncturae tendinum i trin, før de observerede for radial subluksation eller dislokation under fingerbøjning. Resultat. Radial subluksation af ekstensor senen blev observeret i kun et ciffer efter fuldstændig frigivelse af ulnar sagisttal bånd. Da alle fingrene blev bøjet, efter at juncturae tendinorum blev delt, blev fire yderligere sener sublukseret radialt og en femte sene forskudt i denne retning. Da cifrene derefter blev bøjet individuelt, var der i alt otte ustabile sener. Konklusion. Juncturae tendinum synes at have en rolle i at stabilisere ekstensor communis sener ved MCP leddene og forhindre radial subluksation efter ulnar sagittal band brud.
1. Baggrund
Ulnar subluksation af ekstensor communis sener ved metacarpophalangeal (MCP) leddene forekommer kronisk i den reumatoid hånd, for hvilken kirurgisk reparation er en veletableret teknik . Akut traumatisk forstyrrelse forekommer også og er blevet almindeligt betegnet som “bokserens kno”. Beskrivelse af mekanismen for senesubluksation i bokserens kno har koncentreret sig om skader på de radiale sagittale bånd, hvor ulnar subluksation ved MCP-leddene er den resulterende deformitet, og smerter ved dannelse af en lukket knytnæve ofte den præsenterende klage fra patienter.
traumatisk radial subluksation forekommer sjældent, og kun få tilfælde er rapporteret. Det er sket i boksere efter gentagne stansetraumer i fem tilfælde . Det er også blevet beskrevet som sket efter en enkelt veludført karate punch, en gang efter “flicking a spider”, og en medfødt sag er blevet rapporteret .
subluksation i ulnarretningen findes oftest i bokserens kno, og to kadaveriske undersøgelser har bekræftet den biomekaniske Sandsynlighed for denne forekomst . Den ulnære trækretning af ekstensor communis senen, fra dens oprindelse ved den laterale epicondyle af humerus, er størst ved pegefingeren MCP-led og mindst ved lillefingeren MCP-LED. Disse biomekaniske principper blev afspejlet i resultaterne af en kadaverisk undersøgelse, hvor ulnar ustabilitet viste sig at være mest udtalt ved pegefingeren og mindst ved lillefingeren . Når man ser på radial subluksation efter ulnar sagittal båndbrud, kunne det derfor forventes, at subluksation mest sandsynligt ville forekomme i lillefingerforlængelsessenen, da det hæmmende ulnartræk minimeres. Radial subluksation forekom faktisk i lillefingeren i 3 ud af 5 tilfælde i den eneste beskrevne sagsserie .
mekanismen for radial subluksation er ikke fuldt ud forstået og er kun blevet undersøgt i begrænset omfang. Young og Rayan delte ulnar sagittalbåndene i deres kadaveriske undersøgelse, men fandt ud af, at radial subluksation ikke forekom med fysiologiske håndbevægelser . Det er blevet foreslået, at juncturae tendinum (intertendinøse forbindelser) kan have en stabiliserende rolle og hæmme radial subluksation efter brud på ulnar sagittalbånd; dette blev dog ikke testet .
denne kadaveriske undersøgelse havde til formål at undersøge forekomsten og mekanismen for radial subluksation af ekstensorens sener ved MCP-leddene, herunder den potentielle stabiliserende rolle for juncturae tendinum.
2. Metoder
10 formalinbevarede kadaveriske hænder blev brugt i denne undersøgelse til at give 40 cifre til dissektion. 5 var højre hænder og 5 var venstre hænder.
det passive bevægelsesområde for alle metacarpophalangeale led blev målt ved hjælp af et håndholdt goniometer for at give sammenligning med levende menneskelige cifre. Uden tilgængeligheden af røntgen i anatomiafdelingen kunne vi ikke kommentere subtile arthritiske ændringer, der kunne forstyrre MCP-ledbevægelsen, men der var ingen grove arthritiske ændringer noteret i de anvendte prøver.
dissektionen blev holdt på et minimum for at bevare de anatomiske forhold. Hud og subkutant væv blev kun dissekeret på dorsum, fra niveauet af håndleddet til de distale interphalangeale led. Skarp dissektion blev anvendt til omhyggeligt at identificere alle komponenterne i ekstensorretinakulært system, især juncturae tendinum og sagittalbåndene (se figur 1).
skarp dissektion for at afsløre ekstensorens sener, juncturae tendini (angivet med de røde pile) og sagittalbåndene til den lange finger (gule pile).
for hvert ciffer blev ekstensorens position over det metakarpale hoved noteret i hele dets normale bevægelsesområde. Subluksation og dislokation vil blive defineret i overensstemmelse med tidligere definitioner . Subluksation er derfor lateral forskydning med sin grænse, der når ud over midtlinjen, men forbliver i kontakt med kondylen under fuld MCP-ledbøjning. Dislokation defineres som forskydning af senen i rillen mellem de to metakarpale hoveder.
fortsat dissektion ville blive udført i etaper (se figur 2). Oprindeligt ville den proksimale halvdel af ulnar sagittalbåndet blive opdelt ved hjælp af en skalpel. Derefter ville hele ulnar sagittalbåndet blive opdelt. Derefter, juncturae tendinum ville blive opdelt i etaper, startende med den mest ulnar juncturae tendini igennem til den mest radiale.
identifikation af ulnar sagittal band (angivet med den gule pil) før snitning.
for hvert trin af dissektion blev det involverede metacarpophalangeale led taget gennem dets fulde passive bevægelsesområde og ekstensorsenen observeret for subluksation eller dislokation. Denne procedure blev observeret med håndleddet i fuld forlængelse, en neutral position og derefter i fuld bøjning. For at simulere den funktionelle position af knytnævedannelse blev vores eksperimenter udført med alle de metacarpophalangeale led bøjet sammen en masse. Hvis der ikke blev observeret nogen subluksation, ville proceduren gentages med cifrene bøjet individuelt.
3. Resultater
et håndholdt goniometer blev brugt til at vurdere det passive bevægelsesområde for de kadaveriske cifre, og dette sammenlignes i tabel 1 med en tidligere undersøgelse af det aktive bevægelsesområde hos raske unge frivillige .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
den første fase af eksperimentel dissektion var delvist at sprænge de ulnar sagittale bånd ved at dividere den proksimale halvdel med en skalpel. Ingen ekstensor seneinstabilitet opstod som et resultat af denne manøvre. Derefter blev de ulnar sagittale bånd opdelt fuldstændigt. Komplet ulnar sagittal band frigivelse produceret radial subluksation i kun et ciffer. Dette var den lange fingersene og forekom i både knytnævedannelse og efter individuel bøjning af cifferet, men kun med håndleddet i en bøjet position.
tabel 2 opsummerer forekomsten af både senesubluksation og dislokation efter både ulnar sagittal band division og efter efterfølgende opdeling af juncturae tendinum. Alle resultater for bordet er for håndleddet i en bøjet position, da kun en Sene var ustabil med håndleddet i neutral position. Dette var en ringfinger senen, som ville subluksere radialt efter ulnar sagittal band brud alene.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
med håndleddet i bøjet position ville kun en sene subluksere radialt, med juncturae tendinum efterladt intakt. Dette var den samme ringfingersene, der ville subluksere med håndleddet i neutral position. Senen var stabil med håndleddet i forlængelse.
når juncturae tendinum blev delt, blev fire yderligere sener sublukset radialt og en femte sene forskudt i denne retning. Fire af de seks ustabile sener var ringfingre med en lang finger og en pegefinger. Når cifrene blev bøjet individuelt, var der i alt otte ustabile sener. En af de sublukserende ringfinger sener forskudt efter denne manøvre, og to yderligere små finger sener sublukseret.
4. Diskussion
tabel 1 viser, at det passive bevægelsesområde for de kadaveriske cifre svarede til det aktive bevægelsesområde, som testet hos unge voksne . Betydningen af dette er, at det var muligt at vurdere for senesubluksation over et fysiologisk bevægelsesområde.
som det kan ses i tabel 2, ville kun 1 ud af 40 cifre subluksere radialt efter fuldstændig opdeling af ulnar sagittalbåndene. Dette var tilfældet for både kombineret bøjning af alle cifre og individuel fingerbøjning. Ingen sener ville subluksere efter delvis, proksimal opdeling af ulnar sagittale bånd. Disse fund forstærker tidligere arbejde, hvor radial subluksation ikke blev gengivet efter ulnar sagittalbåndbrud alene . En lav forekomst af radial subluksation er også i overensstemmelse med den ulnære bias, der udøves af ekstensoren digitorum communis sener.
på trods af kun 1 sene sublukserende radialt efter ulnar sagittal band division, yderligere 5 sener sublukseret eller forskudt efter den yderligere opdeling af den tilsvarende juncturae tendini. Figur 3 viser radial subluksation af ekstensor communis senen af den lange finger efter fuldstændig ulnar sagittal band division, plus division af ulnar juncturae tendini. Det kan ses, at denne sene er ustabil i den fysiologiske position af bøjning af alle cifrene ved MCP-leddene. Dette er første gang, at radial subluksation er blevet gengivet i denne position og giver støtte til den stabiliserende rolle af juncturae tendinum.
Radial subluksation af den lange fingerforlænger communis sen efter fuldstændig ulnar sagittal band division og division af den tilsvarende ulnar juncturae tendinum.
et enkelt tilfælde af radial subluksation er blevet rapporteret efter “flicking en edderkop” ved hjælp af den lange finger, og dette blev undersøgt som en del af sagsrapporten ved dissektion af et enkelt kadaverisk ciffer . Ulnar sagittal band division producerede ingen subluksation ved bøjning af alle cifrene; men når den lange finger alene blev bøjet, mens modstand mod bøjning blev påført de andre cifre, ville senen subluksere radialt. Dette replikerede placeringen af deres patients hånd, mens “flickede en edderkop.”
vi gentog manøvren med at bøje det pågældende ciffer, mens vi modstod bøjning af de andre cifre, og fandt ud af, at en af de sublukserende sener nu ville forskydes, og to tidligere stabile sener ville nu subluksere radialt. Dette giver yderligere støtte til hypotesen om Araki et al. at den modståede bøjning af de andre cifre resulterer i øget spænding i juncturae tendini og intertendinous fascia på den radiale side af det berørte ciffer . Denne øgede spænding destabiliserer senen yderligere mod den radiale side. Det ser derfor ud til, at juncturae tendinum kan fungere som stabilisatorer af ekstensor communis sener under koordineret bøjning af cifrene, men også som potentielle destabilisatorer under modstået bøjning, mens de støder op til et bøjet ciffer.
All bar one senen krævede, at håndleddet var i en bøjet position, før det blev ustabilt. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser . Young og Rayan brugte målinger af Svanekateter til at teste kraftgenerering i sagittalbåndene og viste, at trykket er maksimalt med håndleddet i bøjet position, tilvejebringelse af biomekanisk bevis til støtte for disse fund.
operativ og nonoperativ behandling af symptomatisk ulnar subluksation efter sagittal båndskade hos nonrheumatoidpatienter er beskrevet i litteraturen . Et al. Beskriv en vellykket teknik ved hjælp af en distal ekstensor seneslip på siden af det berørte sagittale bånd for at hjælpe med rekonstruktion ved at sløjfe det gennem det tværgående metakarpale ledbånd. Rayan og Murray klassificerede sagittalbåndskader i 3 typer, baseret på stigende sværhedsgrad, og foreslog, at kirurgi kunne reserveres til alvorlige eller kroniske skader, baseret på deres vellykkede resultater ved hjælp af buddy, eller palmar splinter.
da der er så få tilfælde af radial subluksation rapporteret, er der ringe præcedens vedrørende ledelse. Kirurgisk reparation er rapporteret som en succes med sagittal band reparation alene og efter brug af en ekstra ekstensor seneslip for at hjælpe reparation i en sag efter en mislykket periode med ikke-operativ styring .
Juncturae tendinum rekonstruktion er rapporteret som en kirurgisk behandling for ulnar seneforskydning efter skade uden sagittal båndskade . I dette tilfælde var der medfødt fravær af juncturae tendinorum. Det var uklart, om dislokationen var akut, da der også var seneforskydning fundet på den uskadede side. Rekonstruktion blev udført bilateralt og genoprettet normal justering og funktion.
sammenfattende har vi fremlagt nogle beviser til støtte for juncturae tendinums rolle i stabilisering af ekstensor communis sener ved MCP-leddene. De kan også have en potentiel destabiliserende rolle, afhængigt af fingerpositionen. Kendskab til deres funktionelle rolle kan vise sig nyttigt for kirurger, når man overvejer den operative stabilisering af ustabile ekstensor sener.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
forfatterens bidrag
N. Greville udtænkt af undersøgelsen, deltog i designet, overvågede dissektionen og hjalp med at udarbejde papiret. A. Kundra deltog i designet, foretog dissektionen og hjalp med at udarbejde papiret. Begge forfattere godkendte det endelige papir.
