Kansas City kardiomyopati spørgeskema nytte i forudsigelse af 30-dages Tilbagetagelsesrate hos patienter med kronisk hjertesvigt

abstrakt

baggrund. Hjertesvigt (hf) er en af de mest almindelige diagnoser forbundet med tilbagetagelse af hospitalet. Vi designede denne prospektive undersøgelse for at evaluere, om Kansas City kardiomyopati spørgeskema score er forbundet med 30-dages tilbagetagelse hos patienter indlagt med dekompenseret HF. Metoder og resultater. Vi tilmeldte 240 patienter, der opfyldte studiekriterierne. Otteogfyrre (20%) patienter blev genoptaget for dekompenseret HF inden for tredive dage efter udskrivning på hospitalet, og 192 (80%) patienter blev ikke genoptaget. Sammenlignet med tilbagetagne patienter havde ikke-indgivne patienter en højere gennemsnitlig KCC-score (40,8 versus 32,6, P = 0,019) før udskrivning. Multivariate analyser viste, at en høj KCC-score var forbundet med lav Hf-tilbagetagelseshastighed (justeret OR = 0,566, P = 0,022). C-statistikken for basismodellen (alder + køn) var 0,617. Kombinationen af hjemmemedicin og laboratorietest på basismodellen resulterede i en integreret diskriminationsforbedring (IDI) stigning på 3.9%. På dette grundlag øgede KKK yderligere IDI på 2,7%. Konklusion. Score bestemt før udskrivning på hospitalet var signifikant forbundet med 30-dages tilbagetagelsesrate hos patienter med HF, hvilket kan give en klinisk nyttig foranstaltning og kunne forbedre pålideligheden af tilbagetagelsesforudsigelse signifikant, når det kombineres med andre kliniske komponenter.

1. Introduktion

det anslås, at hjertesvigt (HF) påvirker over 5.7 millioner amerikanere med 870.000 nye tilfælde diagnosticeret hvert år. Den forventede prævalens anslås at stige 46% fra 2012 til 2030, hvilket resulterer i over 8 millioner individer, der lider af HF . Omkostningerne ved pleje af HF-patienter var omkring 30, 7 milliarder dollars i 2012 og anslås at stige med 127% til 69, 7 milliarder dollars i 2030 . På trods af fremskridt inden for forståelse og behandling forbliver dødeligheden af HF ekstremt høj, hvor 50% af patienterne dør inden for 5 år efter den første diagnose .

tilbagetagelse af HF efter indlæggelse er almindelig, og desværre er mange af disse tilbagetagelser forudsigelige og muligvis forebyggelige . Selvom nye data viste reduktion i Medicare hospital tilbagetagelsesrater, er HF stadig en af de mest almindelige diagnoser forbundet med 30-dages tilbagetagelse; en analyse af 2007 til 2009 Medicare kravbaserede data viste, at 24,8 procent af modtagerne indlagt med HF blev tilbagetaget inden for 30 dage, og 35,2 procent af disse tilbagetagelser var for HF . Disse vedrørende statistikker banede vejen for et stærkere fokus på værktøjer til at forudsige og forhindre sådanne tilbagetagelser.

Kansas City cardiomyopati-spørgeskemaet var et værktøj, der oprindeligt var designet til at give en bedre beskrivelse af sundhedsrelateret livskvalitet hos patienter med HF . Dette spørgeskema identificerede følgende klinisk relevante domæner: fysiske begrænsninger (spørgsmål 1), Symptomer (hyppighed , sværhedsgrad og ændring over tid), selveffektivitet og viden (spørgsmål 11, 12), social indblanding (spørgsmål 16) og sundhedsrelateret livskvalitet (spørgsmål 13-15) . Tidligere undersøgelser har vist, at KCC-score korrelerede med overlevelse og indlæggelse hos patienter med HF og var en uafhængig forudsigelse for dårlig prognose i denne patientpopulation . 1 uge efter udskrivning på hospitalet forudsagde uafhængigt et års overlevelse uden kardiovaskulær tilbagetagelse . For nylig er KCCK også blevet undersøgt under akut HF-indlæggelse og påvist følsomhed over for akutte ændringer, men score-ændringer under indlæggelse forudsagde ikke kortvarig tilbagetagelse, skønt det var en relativt lille undersøgelse med en stikprøvestørrelse på kun 52 patienter , og det undersøgte ikke forholdet mellem kcck-score og Hf-tilbagetagelse. Derfor er det endnu ikke fuldstændigt evalueret, om KCC-score kan bruges til at forudsige den kortsigtede tilbagetagelse.

for at tackle disse huller i viden og undersøge muligheden for at bruge KCC-score til at forudsige den kortsigtede Hf-tilbagetagelse, designede og gennemførte vi denne prospektive undersøgelse.

2. Metoder

undersøgelsen blev godkendt af Florida Hospital Institutional anmeldelse Board og udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Undersøgelsen blev udført på Florida Hospital, Orlando Campus. Patienter, der blev indlagt på HF-enheden, blev screenet og tilmeldt undersøgelsen. Inklusionskriterierne var patienter indlagt med dekompenseret HF med udstødningsfraktion (EF) mindre end eller lig med 40% og alder mellem 20 og 89 år. Eksklusionskriterier var ikke-kardial sygdom med en forventet levetid på mindre end et år, HF på grund af ukorrigeret valvulær hjertesygdom, psykiatrisk sygdom, der forstyrrer en passende opfølgning, manglende evne til at forstå undersøgelsesproceduren og manglende evne til at give informeret samtykke. Det primære endepunkt var 30-dages tilbagetagelsesrate og KCC-score. Optagelse comorbide forhold, demografi, laboratorium, ekkokardiografiske data og medicin ved udskrivning var sekundære endepunkter.

for hver patient, der opfyldte studiekriterierne, forklarede en uddannet forskningsassistent undersøgelsen til patienten og administrerede KCC efter et skriftligt informeret samtykke blev opnået. Vurderingen blev generelt afsluttet inden for 1-3 dage før decharge. En opfølgende samtale blev udført over telefonen 30 dage efter udskrivning for at afgøre, om genophospitalisering fandt sted eller ej. Oplysninger om tilbagetagelse efter udledning blev indsamlet gennem opfølgningssamtale med patienten.

for at evaluere sammenhænge mellem KCC-score og tilbagetagelse inden for 30 dage efter decharge sammenlignede vi først forskellen mellem ikke-tilbagetagelsesgruppen og tilbagetagelsesgruppen med hensyn til KCC-score, demografiske egenskaber, comorbiditet, medicin og laboratoriedata ved hjælp af univariat analyse. I den univariate analyse blev t-test brugt til kontinuerlig variabel, og Fishers nøjagtige test blev brugt til tællernummeranalyse. Vi udførte derefter multivariat analyse for at undersøge, hvordan hver klinisk faktor var forbundet med Hf-genindlæggelser efter kontrol for de andre faktorer. I den multivariate analyse blev logistiske regressionsmodeller anvendt, og justerede oddsforhold (OR) blev estimeret for hver faktor, der blev antaget for at forudsige Hf-tilbagetagelse. Vi inkluderede Hf-tilbagetagelse som en afhængig variabel og alle potentielle faktorer som uafhængige forudsigere i den logistiske regression, uanset om de viste en signifikant forskel mellem tilbagetagelses-og ikke-tilbagetagelsesgrupper i den univariate analyse.

efter den multivariate analyse konstruerede vi yderligere fem forenklede forudsigelsesmodeller og vurderede vigtigheden af KCC-score i den endelige model ved at sammenligne området under modtagerens driftskarakteristik kurve (ROC) for hver model. I denne analyse brugte vi også integrated discrimination improvement (IDI), beskrevet af Pencina et al., at måle den gennemsnitlige stigning i modelfølsomhed straffet for gennemsnitligt fald i specificitet med tilføjelse af nye variabler . I forudsigelsesmodellerne blev Alder omdannet til hvert 10-årigt trin, udstødningsfraktion til hvert fald på 10%, KCCK-score til hvert 25-punkts trin og natriumniveau til binær variabel (<135 eller mere end 135).

to hundrede og otteogtyve (228 eller 95%) patienter havde komplette data for alle variabler. Imidlertid manglede 12 (5%) patienter data i enten alder eller race. Da der ikke blev fundet noget indlejret manglende mønster, blev flere imputationsmodeller brugt til dataimputation. Da alder var en kontinuerlig variabel, og race var en binær variabel, normal lineær regression blev brugt til alder, mens logistisk regression blev brugt til raceimputation. Alle analyser blev udført af Stata version 14 (StataCorp., 2015). Alle værdier var to-tailed, og blev sat som niveauet for statistisk signifikans for alle tests.

3. Resultater

i alt blev 240 patienter inkluderet i undersøgelsen. Otteogfyrre (20%) patienter blev genoptaget inden for 30 dage efter udskrivelse for HF, mens 192 (80%) patienter ikke blev tilbagetaget eller genoptaget af andre årsager end HF (tabel 1). Der var ingen signifikant forskel mellem de ikke-indgivne og tilbagetagne patienter med hensyn til gennemsnitsalder (63,0 versus 59,9 år), indledende længde af hospitalsophold (11,2 versus 9,7 dage) eller procentdel af hvide patienter (59,9% versus 56,3%). Imidlertid blev der observeret en signifikant forskel mellem disse to grupper ved sammenligning af køn, hvor mandlige patienter var mere tilbøjelige til at blive tilbagetaget end kvinder (85,4% mod 68,8% for mænd og 14,6% mod 31,3% for kvinder ). Ingen af comorbiditeterne viste signifikant forskel i den relative frekvens mellem tilbagetagelses-og ikke-tilbagetagelsesgruppen (tabel 1).

testresultater ved indlæggelse og udskrivningsmedicin blev sammenlignet mellem de ikke-indgivne og tilbagetagne patienter (tabel 2). Den gennemsnitlige KCC-score var signifikant højere hos ikke-indgivne patienter end hos tilbagetagne patienter (40,8 versus 32,6 ). Sammenlignet med genoptagne patienter havde ikke-indgivne patienter en højere udstødningsfraktion ved indlæggelse (24,7% mod 21,8%). Imidlertid blev der ikke påvist nogen signifikant forskel ved sammenligning af udskrivningsmedicin, blodnatriumniveau eller HGB mellem de to grupper af patienter i den univariate analyse (tabel 2).

for yderligere at undersøge effekten af hver uafhængig variabel under kontrol af andre kovariater blev der udført multivariate analyser (tabel 3 og figur 1). Resultaterne viste, at KKK-score og EF var negativt forbundet med tilbagetagelsesrate (justeret OR = 0,566 og 1,903 og og 0,021, hhv.) og at mænd var mere tilbøjelige til at blive tilbagetaget end kvinder (justeret eller = 5.589, ). Interessant nok var patienter med MI mere sandsynlige (justeret eller = 2.849), og patienter med CAD var mindre tilbøjelige til at blive genoptaget (justeret eller = 0.231) sammenlignet med patienter med andre comorbiditeter. En mulig fortolkning kan være, at patienter, der har haft et myokardieinfarkt, er mere tilbøjelige til at have vægbevægelsesabnormiteter og faste myokardiedefekter og dermed en lavere udstødningsfraktion end dem med ikke-konstruktiv koronararteriesygdom uden en MI, hvilket fører til modsat Bidrag til Hf-tilbagetagelse.

Figur 1

justerede oddsforhold for tilbagetagelse inden for 30 dage efter udskrivning afledt af multivariat logistisk regressionsanalyse.

for at evaluere, hvor meget bidrag kccc-score gav til forudsigelse af hf-tilbagetagelse, udviklede vi en model ved at inkludere syv faktorer udover kccc-score (model 5) baseret på multivariate regressionsresultater, offentliggjort litteratur og modeller. C-statistikken viste, at model 5, som omfattede KCC-score og alle andre potentielle forudsigere, havde den højeste c-statistiske værdi (0,710) blandt andre reducerede modeller uden KCC-score (figur 2). Som det fremgår af tabel 4, viste IDI-analysen, at model 5 ‘s diskriminerende resultater blev forbedret med 6,6% i forhold til basismodellen (model 1), der kun omfattede alder og køn, og med 2,7% i forhold til den reducerede model (model 4), der omfattede alle faktorer undtagen KCCK-score (Dette er den absolutte stigning; sammenlignet med model 4 steg IDI’ en for den fulde model med KCCK, model 5, med ). På den anden side øgede EF som en etableret uafhængig faktor i forbindelse med tilbagetagelse af HF IDI fra 1,3% (model 3) til 3,9% (model 4). Disse resultater antydede, at KCC-score, som en enkelt uafhængig variabel, er en af de vigtige faktorer, der potentielt kunne bruges til at forudsige tilbagetagelseshastigheder for HF-patienter inden for 30 dage efter udskrivning, og en kombination af alle disse vigtige faktorer ville give den største inkrementelle gevinst.

figur 2

sammenligning af ROC-området mellem forskellige modeller. Model 1: logit (read30) = alder + køn; model 2: logit (read30) = alder + køn + beta_blocker + ace/arb; model 3: logit (read30) = alder + køn + beta_blocker + ace/arb + natrium + hgb; model 4: logit (read30) = alder + køn + beta_blocker + ace/arb + natrium + HGB + ef; og model 5: logit (read30) = alder + køn + beta_blocker + Ace/arb + natrium + HGB + EF + KKK. read30: tilbagetagelse i 30 dage.

4. Diskussion

i denne prospektive undersøgelse fandt vi, at KCC-score var signifikant forbundet med kortvarig HF-tilbagetagelsesrate. Det bidrog til at forbedre C-statistikken for en model baseret på alder, køn, medicin, laboratoriedata og LVEF tilgængelig ved udskrivning fra 0,670 til 0,710 og hævede IDI med 2,7%, hvilket antydede, at det kan være nyttigt at forudsige 30-dages tilbagetagelse og dermed forbedre forudsigelsessikkerheden markant, når det kombineres med andre kritiske komponenter. Disse fund kan give en vis hjælp til at guide opfølgningsstrategier mod at levere optimal pleje, såsom at tilskynde patienter med lavere KCCK til at have en tidlig opfølgning .

der er gjort en stor indsats for at identificere de forudsigelige faktorer, der er forbundet med høj risiko for at blive tilbagetaget, hvilket har været ret udfordrende indtil nu. I denne undersøgelse fandt vi, at HF-patienter, der havde lavere KCCK-score ved udskrivningstidspunktet og lavere EF og af mandligt køn, syntes at være mere tilbøjelige til tilbagetagelse inden for 30 dage. Disse resultater svarede til nogle undersøgelser, men ikke andre. Faktisk har ingen specifikke patient-eller hospitalsfaktorer vist sig at konsekvent forudsige 30-dages tilbagetagelse efter indlæggelse for HF. I en systematisk gennemgang af 112 undersøgelser, der beskriver sammenhængen mellem traditionelle patientkarakteristika og tilbagetagelse efter indlæggelse for HF, venstre ventrikulær EF, såvel som andre faktorer såsom demografiske egenskaber, comorbide tilstande og Ny York Heart Association klasse, var forbundet med tilbagetagelse i kun et mindretal af tilfælde . I en anden metaanalyse af 69 undersøgelser og 144 faktorer for kortvarig tilbagetagelse, noncardiovaskulære comorbiditeter, dårlig fysisk tilstand, indlæggelseshistorie og manglende brug af evidensbaseret medicin snarere end kardiovaskulære comorbiditeter, alder eller køn, var stærkere forbundet med kortvarig tilbagetagelse .

resultaterne har vist sig at have meget større følsomhed over for kliniske ændringer hos HF-patienter end den funktionelle klassificering i Minnesota Living med hjertesvigt (LiHFe) og Short Form-36 (SF-36). EVEREST-retssagen foreslog, at KCC er en vigtig prognostisk indikator for tilbagetagelse inden for et år efter decharge . I deres undersøgelse havde patienter med KCC-score < 25 (dårligere sundhedsstatus) mere end tredobbelt øget risiko for det kombinerede endepunkt for genophospitalisering og dødelighed end dem i det bedste niveau for sundhedsstatus (KCC-score > 75). For nylig blev kccc-score brugt til at vurdere muligheden for at afspejle ændringerne af akut HF under indlæggelse og forudsige 30-dages tilbagetagelse. Forfatterne fandt ud af, at det var muligt at bruge KCC under akutte Hf-indlæggelser og var følsom over for klinisk forbedring, men score ændringer under indlæggelse forudsagde ikke 30-dages tilbagetagelse. Denne undersøgelse var imidlertid en relativt lille undersøgelse, der kun omfattede 54 patienter og var fokuseret på KCC score forskelle under indlæggelse mellem ikke-optagelse og indlæggelsesgrupper . I modsætning hertil blev mere end 240 patienter indskrevet i vores undersøgelse, og KCC-score var højere hos ikke-indgivne HF-patienter og var uafhængigt forbundet med lavere 30-dages tilbagetagelse.

som nævnt ovenfor er der flere faktorer, der bidrager til tilbagetagelse af HF; derfor blev der udviklet risikoforudsigelsesmodeller inklusive og vejning af alle relevante faktorer. I disse modeller, diskrimination, defineret af området under receiver operating characteristic (ROC) kurve, bruges til at fortælle, hvor godt en model kan adskille dem, der vil have resultatet, fra dem, der ikke vil have resultatet af interesse. I dette tilfælde, hvis de forudsagte risici for tilbagetagne patienter alle er højere end for patienter, der ikke tilbagetages, modellen diskriminerer perfekt med c-statistik af 1. Omvendt, hvis risikoforudsigelse ikke er bedre end chance, er c-statistikken 0,5. Modeller betragtes typisk som rimelige, når c-statistikken er større end 0,7 og stærk, når c-statistikken er større end 0,8 . Til 30-dages tilbagetagelse efter HF-indlæggelse er der udviklet flere modeller. Kun to modeller har genereret c-statistik større end 0,6 efter at have studeret både aflednings-og valideringskohorter. En af dem er den automatiserede model udviklet af Amarasingham et al. inkorporering af data fra den elektroniske sundhedsjournal på tidspunktet for indlæggelse . Den anden model kombinerede kravbaserede demografiske og comorbiditetsdata med kliniske data inklusive vitale tegn, laboratorieværdier, og målt venstre ventrikulær udstødningsfraktion . Ingen af de to modeller omfattede dog KCC-scoringer. I betragtning af kun 48 tilbagetagelser i vores studiepopulation inkluderede vi kun 7 parametre udover KCC-score i den fulde model (model 5). Lav EF og køn (mænd), hvilket resulterede i øgede oddsforhold for tilbagetagelse i den multivariate analyse blev inkluderet; vi inkluderede også information om medicin, beta-blokker og ACE-hæmmer/ARB , som havde vist sænkning af hf-dødelighed, og natrium og Hgb, som kan påvirke Hf-genophospitalisering og dødelighed og er blevet brugt i andre modeller (http://www.readmissionscore.org/heart_failure.php), skønt de ikke uafhængigt var forbundet med tilbagetagelse i den multivariate analyse. Den fulde model (model 5), som omfattede KCC-score, øgede c-statistikken på 0,617 i basismodel 1 baseret på alder og køn til 0.710, med en IDI-stigning på 6,6%. I betragtning af at mange andre mulige risikofaktorer ikke er inkluderet i denne model, såsom GFR og BNP, er denne model muligvis ikke perfekt, selvom dens c-statistik var større end 0,7 og kan overdrive bidraget fra KCC-score. Imidlertid, vores resultater antydede, at kcck ‘ s bidrag til forudsigelse af kortvarig Hf-tilbagetagelse potentielt kunne være lige så vigtig som LVEF.

de nuværende fund bør overvejes inden for rammerne af undersøgelsens begrænsninger. Denne undersøgelse blev udført i et medicinsk center med et enkelt samfund, og yderligere undersøgelser i andre centre eller flere centre skal udføres for at validere vores fund. Vi administrerede kun KCC en gang under indlæggelsen, hvilket ikke afspejler ændringer mellem indlæggelse, under indlæggelse og efter indlæggelse. Vi indsamlede ikke nogen relevant medicinsk historie, såsom indlæggelseshistorie på grund af hjertesvigt i fortiden; fysiske undersøgelsesresultater; nogle andre laboratorier såsom GFR og BNP, eller røntgenfund i brystet. Disse faktorer kan også være vigtige i risikoforudsigelsesmodellen.

forkortelser

yderligere punkter

kompetence i medicinsk viden. Hjertesvigt er en af de mest almindelige diagnoser forbundet med tilbagetagelse. KCC score gav vigtige prognostiske oplysninger til forudsigelse af 30-dages tilbagetagelse, og det kan betydeligt forbedre forudsigelsessikkerheden sammen med andre kritiske komponenter. Translationel Outlook. Yderligere kliniske undersøgelser skal udføres i flere centre med en større prøvestørrelse for at validere vores fund. Fremtidig forskning bør omfatte relevante fysiske undersøgelsesresultater og røntgenresultater i brystet, hvilket kan være vigtigt i risikoforudsigelsesmodellen.

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

forfatteres Bidrag

Shengchuan Dai og Junhong Gui bidrog ligeligt til manuskriptet.

anerkendelser

forfatterne ønsker at anerkende følgende deltagende læger fra Florida Hospital Orlando, der hjalp med dataindsamling: Maria Amin (MD); Saroj Khadka (MD); Prabhava Bagla (MD); og Soltan Varga (MD, Ph. D.).