Keratoglobus er en sjælden ikke-inflammatorisk hornhindefortyndende lidelse karakteriseret ved generaliseret udtynding og kugleformet ektase (fremspring) af hornhinden. De ikke-inflammatoriske corneal ectasias er en gruppe af lidelser karakteriseret ved hornhindefortynding, fremspring og ardannelse. Keratoglobus danner en sjældnere delmængde af denne gruppe.
Keratoglobus blev først beskrevet som en separat klinisk enhed af Verrey i 1947 gennem detaljerede beskrivelser af hans patienter. Tidligere blev det betragtet som synonymt med megalocornea og medfødt glaukom.
den nøjagtige genetik og patogenese af denne lidelse er stadig ikke klar. Der er ligheder med andre ikke-inflammatorisk udtynding lidelse som keratoconus, som gav anledning til hypotese om ætiopatogenese.
Keratoglobus og keratoconus er begge ikke-inflammatoriske ektatiske lidelser i hornhinden. Cavara skelnede i 1950 mellem keratoglobus og keratoconus. Hornhinden i keratoglobus er diffust tyndt, ofte mere markant i den perifere hornhinde, mens i keratoconus er udtyndingen mest fremtrædende i den centrale hornhinde. De histopatologiske ændringer, der ses i keratoglobus, herunder forstyrrelse af Buemans lag og Descemets membranbrud, ligner meget dem, der ses i avanceret keratoconus. Disse ligheder har medført forvirring om, hvorvidt de lidelser, der omfatter denne gruppe, er separate kliniske lidelser, eller rettere et spektrum af den samme sygdomsproces. Faktisk har de histologiske ligheder ført til spekulationen om, at keratoglobus kan være en slutstadie manifestation af avanceret keratoconus.
klinisk præsentation er karakteriseret ved progressiv nedsættelse af synet som følge af uregelmæssig hornhindetopografi med øget hornhindesvaghed på grund af ekstrem udtynding. Konservativ og kirurgisk styring til visuel rehabilitering og forbedret tektonisk (strukturel) stabilitet er blevet beskrevet, men er udfordrende. I mangel af en endelig standardprocedure til håndtering af denne lidelse er der forsøgt forskellige kirurgiske procedurer for at overvinde vanskelighederne.
både medfødte og erhvervede former har vist sig at forekomme og kan være forbundet med forskellige andre okulære og systemiske syndromer, herunder bindevævssygdomme.
medfødt form er til stede ved fødslen og er forbundet med:
- Ehlers – Danlos syndrom type vi.
- blå sclera syndrom.
- Lebers medfødte amaurose.
erhvervet form præsenterer i voksenalderen og kan udvikle sig fra allerede eksisterende tilfælde af keratoconus eller pellucid marginal degeneration. Det er forbundet med:
- kronisk marginal blepharitis.
- Dysthyroid oftalmopati.
- Vernal keratoconjunctivitis.
symptomer
patienter er generelt asymptomatiske.
symptomer inkluderer:
- dårligt syn.
- Suboptimal synsstyrke med brillekorrektion.
- dårlig pasform, associeret smerte eller suboptimal synsstyrke ved brug af kontaktlinser.
Patient, der udvikler akutte hydrops, kan præsentere med:
- smerte.
- vanding.
- fotofobi.
- pludselig nedsættelse af synet.
på grund af ekstrem udtynding og skrøbelighed i hornhinden kan patienter præsentere med:
- perforering af hornhinden.
årsager
årsager til Keratoglobus kan være:
- medfødt: Keratoglobus betragtes primært som en medfødt lidelse, der er til stede siden fødslen. Den medfødte form af lidelsen er altid bilateral. Den nøjagtige genetik af lidelsen er ikke undersøgt i detaljer, og der er ikke beskrevet noget bestemt arvemønster. Det antages at være autosomalt recessivt.
det har også været forbundet med:
– Ehlers–Danlos syndrom type vi: Ehlers–Danlos syndrom type VI er forskellig for dets okulære manifestationer. Disse inkluderer abnormiteter i hornhinden af hornhinde plana, keratoconus og keratoglobus, blå sclera og okulær skrøbelighed. Andre systemiske træk i denne type er tilstedeværelsen af hypermobile led, skeletabnormiteter som skoliose, pectus gravatum, en marfanoid habitus og høretab. Hudslaphed og skrøbelighed er ikke et karakteristisk fund, i modsætning til andre typer Ehlers–Danlos syndromer, og lysyl-hydroksylaseaktivitet kan være normal.
– Marfan syndrom.
–Rubinstein-Taybi syndrom.
– blå sclera syndromer: blå sclera syndromer kan være manifestationen af syndromer som Ehlers–Danlos syndrom type VI eller osteogenesis imperfecta.
– Lebers medfødte amaurose.
- erhvervet: i de senere år har der været rapporter om erhvervede former for keratoglobus. Det har været forbundet med lidelser som:
– Vernal keratoconjunctivitis.
– kronisk marginal blepharitis.
– Dysthyroid oftalmopati.
– idiopatisk orbital inflammation.
Caserapporter om keratoglobus, der er forbundet med syfilis, traumer og posterior polymorf dystrofi, er også rapporteret i litteraturen.
der er rapporter om keratoconus og keratoglobus såvel som pellucid marginal hornhindedegeneration og keratoglobus, der er klinisk dokumenteret hos den samme patient over tid. Overlapninger i ætiologiske faktorer mellem keratoconus, pellucid marginal degeneration og keratoglobus, såsom deres manifestationer i bindevævsforstyrrelser og forskellige erhvervede former fører til spekulationer om, at de er forskellige spektre af den samme sygdom. Imidlertid er en konstant sammenhæng og progression mellem disse ektatiske lidelser ikke beskrevet for at validere hypotesen.
diagnose
diagnosen af keratoglobus er i det væsentlige klinisk på grund af de karakteristiske kliniske fund. I mindre alvorlige tilfælde kan der være vanskeligheder med at differentiere tilstanden fra andre ektatiske tilstande.
Keratoglobus, en bilateral ektatisk lidelse i hornhinden, er kendetegnet ved et kugleformet fremspring af hornhinden forbundet med diffus udtynding fra limbus til limbus. Begyndelsesalderen er ved fødslen.
patienter er normalt til stede med stabil eller forværret bilateral synsnedsættelse, som muligvis ikke korrigeres med briller eller kontaktlinser. Sjældent kan patienten have akut smerte i øjnene på grund af akutte hydrops.
klinisk diagnose stilles ved spaltelampeundersøgelse (biomikroskopi) af øjet.
kliniske træk:
- uregelmæssig retinoskopisk refleks.
- myopi eller høj myopi.
- uregelmæssig astigmatisme.
- kugleformet fremspring af hornhinde.
- diffus hornhindefortynding, mest alvorlig i perifer del og kan være op til en femtedel af den normale hornhindetykkelse.
- folder, brud eller fortykning af Descemets membran.
- spontan ruptur eller tåre af Descemets membran.
- klar hornhinde, medmindre der er episoder med akutte hydrops og ardannelse.
- Normal hornhindediameter, som adskiller den fra buphthalmos.
- Vogt striae og Fleischer ‘ s ringe er ikke forbundet, i modsætning til keratoconus.
undersøgelsesprocedurer:
- Hornhindetopografi eller videokeratografi: Hornhindetopografi eller videokeratografi viser diffus udtynding.
- ultralyd pachymetri: ultralyd pachymetri viser reduceret hornhindetykkelse.
- optisk kohærenstomografi i forreste segment (AS – OCT).
- Scheimpflug-analyse: et Scheimpflug-system afbilder det forreste segment ved at skabe et optisk afsnit af hornhinden. Topografi og pachymetri af hornhinden beregnes og vises som viser generaliseret udtynding.
systemisk undersøgelse kan vise træk ved blå sclera, skeletabnormiteter, hypermobilitet i leddene, høretab, unormal tandprotes eller højbuet gane. Der kan være funktioner, der er specifikke for hvert syndrom. Det er i få tilfælde set, at keratoglobus i forbindelse med blå sclera syndromer er mere sandsynligt at gennemgå spontan perforering eller efter minimalt traume, og derfor bruges navnet ‘skør hornhinde’.
histopatologi:
der er hyppige forstyrrelser eller fuldstændig fravær af Buemans lag, stromal udtynding og desorganisering og brud eller fortykning af Descemets membran. Erhvervet type keratoglobus er kendetegnet ved et i det væsentlige normalt Buemands lag, der gennemgår fokale pauser med overfladisk stromal ectasia sekundært til anden hornhindepatologi.
immunhistokemiske undersøgelser: der er begrænsede immunhistokemiske undersøgelser i tilfælde af keratoglobus. Meghpara et al. (2009) fandt nedsat ekspression af proteinasehæmmer alfa-1-PI og øget ekspression af transkriptionsfaktoren Sp1 i hornhindeepitelcellerne. De fandt øget ekspression af metalloproteinaser (mmps) 1, 2 og 3 i epitelcellerne. MMP ‘ erne er ansvarlige for nedbrydning af en del af den ekstracellulære matrice. Øget Sp1 og MMP 1, 2 og 3 blev fundet diffust i hele hornhinden, men maksimalt i midten af periferien og svarede til områder med underliggende Buemans lagforstyrrelser. Den øgede ekspression af nedbrydningsprodukter og nedsat ekspression af hæmmende stoffer er sandsynligvis en vigtig patogen faktor til at forårsage ektasi.
differentialdiagnose:
- Keratoconus: Keratoconus udvikler sig omkring puberteten og kan udvikle sig indtil 40-50 år, mens keratoglobus præsenterer ved fødslen. Keratoglobus betragtes som en ikke-progressiv eller minimalt progressiv lidelse. Hornhindefortyndingen i keratoconus ses oftest i det underordnede paracentrale aspekt af hornhinden. Fremspringet beskrives almindeligvis som konisk i form med maksimal udtynding ved toppen. Keratoglobus præsenterer med diffus udtynding og et kugleformet fremspring. Keratoconus viser ardannelse, Vogt ‘s striae og Fleischer’ s ring.
- Pellucid marginal degeneration: Pellucid marginal degeneration præsenterer omkring 20-40 år. Udtynding involverer ringere aspekt af hornhinden, som et bånd på 1-2 mm bredde og strækker sig fra 4 til 8 klokken position. Fremspring forekommer bedre end dette område af udtynding, hvilket fører til karakteristiske topografiske mønstre. Ardannelse og hydrops kan også forekomme.
- medfødt glaukom: medfødt glaukom kan vise moderat fremspring af hornhinden, hydrops og mild astigmatisme med nærsynethed. Kendetegnende for medfødt glaukom hæves intraokulært tryk og mulige glaucomatous synsnerveændringer, der ville være fraværende i tilfælde af keratoglobus. Der er ingen udtynding af hornhinden, og hornhindediametrene kan øges. Ved medfødt glaukom ville myopien primært skyldes den øgede forreste og bageste aksiale længde, mens det i keratoglobus hovedsageligt ville være på grund af den øgede hornhindekrumning.
- Megalocornea: i megalocornea er det vigtigste differentierende træk den øgede hornhindediameter (normalt over 12,5 mm) med fravær af hornhindefortynding. Dette er i modsætning til keratoglobus, hvor hornhindediametre er normale, og der er dyb, diffus udtynding. Der er derfor fravær af hornhindefremspring, astigmatisme, hydrops eller ardannelse i tilfælde af megalocornea.
Ledelse
ledelsen skal udføres under lægeligt tilsyn.
konservativ terapi:
- beskyttende øjenslitage: patienter skal bruge beskyttende øjenslitage og undgå kontaktsport på grund af den høje risiko for perforering. Håndhævelse af brugen af beskyttelsesbriller er vanskelig hos børn, hvilket gør dem modtagelige for skade.
medicinsk terapi:
- brillekorrektion: høj nærsynethed kan korrigeres med briller, men er begrænset af høj uregelmæssig astigmatisme.
- kontaktlinser: Brug af kontaktlinser er stadig et spørgsmål om debat på grund af den teoretiske risiko for perforering ved indsættelse og fjernelse af kontaktlinser over hornhinder, der vides at perforere på endda trivielt traume. Den ekstreme fremspring og uregelmæssighed gør montering kompliceret med et behov for balance mellem optisk forbedring og linsestabilitet. Tilpasset montering af sclerale linser, små diameter stive gas permeable (RGP) linser, omvendt geometri hydrogel linser, samt stor diameter inverse geometri RGP linser er blevet beskrevet for hornhinde ectasias.
konventionel behandling af akutte hydrops er uspecifik og involverer brug af patching, bandage kontaktlinse, topisk hypertonisk saltvand og cycloplegics for at reducere ødemet. I de senere år er intra-cameral (i forreste kammer i øjet) gas blevet forsøgt for akutte hydrops.
kirurgisk terapi:
kirurgisk er der ingen kendt standardprocedure til styring af tilstanden på grund af dens sjældenhed. Individuelle procedurer har deres egne fordele og ulemper.
- reparation af perforeringer: Reparation af perforeringer resulterede ofte i dårlige resultater på grund af arten af de perforeringer, der normalt er store, og på grund af skrøbelighed i den tyndede hornhinde, der forhindrede stabil placering af suturer, der ville skære igennem eller ‘ostetråd’.
- penetrerende keratoplastik: penetrerende keratoplastik i keratoglobus er heller ikke mulig på grund af den tynde hornhinde og den perifere graft–vært tykkelsesforskel, der forhindrer tilstrækkelig sårlukning. Patienter er også tilbage med ekstrem uregelmæssig astigmatisme og i sidste ende dårligt visuelt resultat. Store limbus til limbus donor hornhindetransplantater er blevet forsøgt at undgå placering af graft–værtskrydset ved den tynde midtperiferieog derved skabe bedre stabilitet.
- Pentacam – baseret dyb anterior lamellær keratoplastik (DALK): ved dyb anterior lamellær keratoplastik (DALK) erstattes den forreste tredjedel til to tredjedele af hornhinden med donorvæv. Anvendelse af pentacam giver et tredimensionelt billede eller tykkelsesprofil af hele hornhinden præoperativt.
- Corneoscleroplasty: Corneoscleroplasty involverer en central fuld tykkelse gennemtrængende keratoplasty med en lamellær perifer corneoscleral dissektion fra kanten af fuld tykkelse keratoplasty.
- Epikeratoplasty: Epikeratoplasty er en sjælden form for kirurgi. Dette er en type on-lay lamellar keratoplasty, hvor en linse lavet af humant hornhindevæv sutureres på den forreste overflade af hornhinden for at ændre dens forreste krumning og brydning.
- ‘Tuck-in’ lamellar keratoplasty: ‘Tuck-in’ lamellar keratoplasty henviser til en central lamellar keratoplasty med intrastromal tucking af den perifere flange.
- Corneoscleral Rand: Corneoscleral rand er en midlertidig foranstaltning til at tilvejebringe tektonisk stabilitet over tyndt hornhindeperiferi. Det bremser udviklingen af Mid-perifer udtynding og forsinker yderligere kirurgisk indgreb.
prognose:
prognosen for keratoglobus er dårlig. Brillekorrektion resulterer ofte i suboptimal ‘bedst korrigeret synsstyrke’ (BCVA).
kirurgisk korrektion kan være forbundet med komplikationer.
komplikationer
komplikationer af keratoglobus kan være:
- akutte hornhindehydrops: avanceret keratoglobus kan sjældent udvikle sig til akutte hornhindehydrops på grund af brud i Descemets membran, hvilket fører til hornhindeødem.
- perforering af hornhinden: perforering af hornhinden kan forekomme enten spontant eller efter mindre traumer.
