abstrakt
Hemiparesis ipsilateral til en cerebral læsion kan være et falsk lokaliseringstegn. Dette skyldes midtlinjeforskydning af mellemhjernen, hvilket resulterer i kompression af de kontralaterale pyramidefibre på den hårde dural refleksion tentorium cerebelli. Dette kan resultere i delvis eller fuldstændig skade på disse fibre. Da disse fibre er bestemt til at krydse i medulla og indervere den modsatte side af kroppen, forårsager dette hemiparesis ipsilateral til stedet for cerebral læsion. Computertomografi (CT) scanninger er ikke blevet brugt til at understøtte diagnosen af denne enhed indtil nu. Vi rapporterer en 68-årig kvinde med et subdural hæmatom, der udviklede ipsilateral hemiparesis uden nogen anden forklaring (Kernohans hak). CT i hovedet viste tegn på kompression af mellemhovedet kontralateralt til hæmatom og var nyttigt i diagnosen. Formålet med denne rapport er at øge bevidstheden om denne præsentation og at understrege nytten af CT-scanninger til støtte for diagnosen.
1. Introduktion
Hemiparesis ipsilateral til stedet for en cerebral læsion er blevet kaldt Kernohans hak. Dette tegn (oprindeligt beskrevet ved obduktion) er rapporteret med cerebrale tumorer, subdural hæmatomer (SDH) og ekstradural hæmatomer med midtlinjeskift. For nylig magnetisk resonansafbildning (MRI) er blevet brugt til denne diagnose i passende kliniske situationer; indirekte understøttende beviser for dette tegn er ikke beskrevet ved hjælp af den mere almindeligt tilgængelige computertomografi (CT) billeddannelse.
2. En Case Report
vi rapporterer en 69-årig kvinde med Sygdom og tilbagevendende fald, der præsenteres i en comatose tilstand. En CT-scanning af hovedet viste et stort højre subdural hæmatom med en midtlinjeforskydning på 18 mm. hun gennemgik akut neurokirurgisk evakuering af det subdural hæmatom. Hendes bevidsthed blev gradvist genoprettet, men hun havde ret hemiplegi. En MR viste ikke nogen venstre-sidet infarkt, som ville forklare dette. Da hendes hemiplegi var ipsilateral til siden af det subdural hæmatom, blev muligheden for Kernohans hak overvejet. Bruttoafvigelse af crura i mellemhjernen til venstre side blev noteret ved detaljeret gennemgang af CT-scanningen af hovedet udført inden evakueringen af hæmatom (Figur 1). En CT af hovedet efter kraniotomi og evakuering af subdural hæmatom viste vedvarende deformitet af mellemhjernen (figur 2). MR-billederne viste også tegn på et skift af mellemhjernen til venstre med hyperintensitet i mellemhjernen i kompressionsområdet. Det kliniske billede af ipsilateral svaghed hos en patient med et subdural hæmatom, tegn på kompression af mellemhjernen i CT og MR i hjernen og fraværet af infarkter på den kontralaterale side i diffusionsvægtede T1-og T2-sekvenser af MR bekræftede vores mistanke om Kernohans hak.
CT af hovedet, der viser grov posterior og lateral forskydning af mellemhjernen med deformitet af crus cerebri (peget af pilen) til venstre side. Midtlinjen er markeret med en sort linje. Det subdural hæmatom er synligt på højre side.
CT af hovedet efter kraniotomi og evakuering af subdural hæmatom, der viser vedvarende midtlinjeforskydning af mellemhjernen med deformitet af crus cerebri (markeret med pil).
3. Diskussion
kortikospinalkanalerne stammer fra motorbarken i frontalloberne og falder ned gennem de indre kapsler og derefter gennem mellemhjernen og pons, før størstedelen af fibrene (80%) decusserer i medulla. På grund af denne decussation styrer venstre hjernemotorbark bevægelserne på højre side af kroppen og omvendt. I mellemhjernen løber den pyramidale kanal anteriort i crus cerebri. På grund af krydsningen af pyramidale kanalfibre nedstrøms i medulla resulterer beskadigelse af fibrene i mellemhjernen i lammelse af den modsatte side af kroppen. Den pyramidale kanal styrer diskrete frivillige bevægelser, som dygtige og præcise bevægelser.
forklaringen på ipsilateral hemiparesis til siden af en pladsbesættende læsion forud for opfindelsen af MR-og CT-billeddannelsesteknikker. I en obduktionsundersøgelse rapporterede tilstedeværelsen af et hak i mellemhjernen kontralateralt til siden af den rumbesatte læsion på grund af kompression af mellemhjernen mod hård dural refleksion tentorium cerebelli som vist i den skematiske repræsentation i figur 3. Dette kan beskadige Crus cerebri i mellemhjernen (bærende pyramidefibre), hvilket resulterer i fuldstændig, delvis eller ingen forstyrrelse af de pyramidefibre, der er placeret i den. Da de pyramidale fibre i mellemhjernen innerverer den modsatte side af kroppen, resulterer det i lammelse ipsilateral til læsionsstedet. Gendannelsen efter hemiplegi kan være fuldstændig, delvis eller ingen afhængigt af omfanget af skade på pyramidefibre. Dette fænomen er blevet beskrevet med cerebrale tumorer, ekstradural hæmatom og subdural hæmatomer.
skematisk repræsentation af Kernohans hak. Demonstreret her er et subdural hæmatom og uncal herniation på samme side. Hak af mellemhjernen ses på den modsatte side (Kernohans hak). Dette beskadiger de kontralaterale pyramidale kanalfibre i mellemhjernen og forårsager hemiparesis på siden af subdural hæmatom.
anerkendelsen af dette syndrom er kritisk vigtigt; hvis det ikke genkendes, kan det føre til operation på den forkerte side af hjernen. For eksempel, 80 år efter beskrivelsen af dette fænomen af Kernohan, rapporterede ulv en uheldig hændelse, hvor en patient præsenterede et subdural hæmatom efter at være ramt af en golfpind . Patienten havde venstre sidet svaghed, og CT i hovedet viste en venstre sidet SDH. Kirurgerne mente, at Venstre-højre markører for CT-scanningsbilledet var forkert placeret. To burr huller efterfulgt af en kraniotomi på højre side afslørede ikke nogen SDH. En CT af hovedet udført den næste dag viste tilstedeværelsen af en højre sidet kraniotomi og en venstre sidet SDH.
Kernohans hakfænomen er tidligere blevet demonstreret af Mr. Et unormalt signal i T2-vægtede billeder på MR i den kontralaterale mellemhjerne kan være en markør for dårlig neurologisk bedring . CT-scanninger har ikke været anset for at være nyttige til diagnosticering af denne tilstand. Dette er den første rapport om en CT-scanning, der bruges til at understøtte diagnosen af dette syndrom. CT-scanningen opnået til diagnose af en intrakraniel rumbesættende læsion kan også identificere kontralateral mellemhjernekomprimering. Dette sammen med kliniske træk, der tyder på ipsilateral pyramidal kanalinddragelse, kan understøtte en diagnose af Kernohans hak. Brug af en CT af hovedet til dette formål kræver ikke yderligere billeddannelse og er nyttigt i centre, der ikke har adgang til Mr. Frem for alt er bevidsthed om dette syndrom og et højt indeks for klinisk mistanke afgørende for diagnosen Kernohans hak.
begrebet funktionel forringelse af et fokus fjernt til skadestedet og dets rolle i funktionel genopretning efter et slagtilfælde blev foreslået mere end et årti, før Kernohan offentliggjorde sin serie af patienter. Constantin von Monakov opfandt udtrykket diaschisis (græsk for chokeret overalt) i 1914; dette udtryk bruges til pludseligt tab af funktion af en del af hjernen, der er forbundet med et fjernt beskadiget område. Stedet for diaschisis og det oprindeligt beskadigede område er forbundet med hinanden af neuroner, eller skaden kan opstå på grund af forstyrrelser i regional blodgennemstrømning . Derfor kan skader på en struktur påvirke funktionen af resterende intakte systemer. Monakov foreslog, at der er en delikat balance mellem forskellige komponenter i hjernen, og en skade på en komponent kan påvirke andre dele af hjernen, selvom den ikke er anatomisk beskadiget eller tæt på skadestedet.
4. Konklusion
sammenfattende kan lammelse ipsilateral til stedet for en læsion i hjernen skyldes kompression af de kontralaterale cerebrale peduncles mod de hårde dural refleksioner, der forårsager skade på de pyramidale kanalfibre i hjernestammen. Dette falske lokaliseringstegn skal anerkendes for at forhindre upassende operation og medicinsk ledelse. Formålet med denne sagsrapport er at øge bevidstheden om dette tegn og fremme nytten af CT-scanninger til støtte for denne diagnose. Hvis der er mistanke om dette fænomen, kan yderligere nedskæringer opnået på mellemhjerneniveau med 3D-rekonstruktion være nyttige til diagnosen. Flere undersøgelser er nødvendige for at afgøre, om procedurer som tidlig operation (evakuering af hæmatom/operationer rettet mod intrakranielt trykreduktion) hos patienter med kliniske fund i overensstemmelse med Kernohans hak vil hjælpe med at reducere komprimeringen af mellemhjernen og dens konsekvenser.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
forfatteres Bidrag
alle forfattere havde adgang til dataene, hjalp med at skrive dette papir og godkendte den endelige version af papiret.
