1.5 Hvad er risikoen for at drikke uregistreret alkohol?
samlet set anslås omkring 3,3 millioner dødsfald i 2012 at være forårsaget af alkoholforbrug. Dette svarer til 5, 9% af alle dødsfald eller en ud af hver 20 dødsfald i verden (7, 6% for mænd, 4, 0% for kvinder; hvem, 2014). Dette tal antager, at både registreret og ikke-registreret alkoholforbrug har den samme sundhedsbyrde pr., 2012). Det overvældende flertal af disse dødsfald skyldes ethanol. Dødsfald på grund af methanolforgiftning som rapporteret i den offentliggjorte litteratur tegner sig for færre end 1000 dødsfald i et givet år (estimering i Rehm et al., 2014). Publikationer om metanoldødsfald stammer fra tre kilder: casestudier (f.eks. Epker og Bakker, 2010; Gee og Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), undersøgelser om udbrud (f.eks. Europa-Kommissionen, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraki et al., 1979; Seng, 1978) og systematiske analyser af alle dødsfald til forgiftning i en region (f.eks., 2010; Duman Et Al., 2003; g Larslmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Med andre ord, uden stor målefejl, skyldes færre end 0,1% af de globale alkoholtillidsrelaterede dødsfald methanol (0,1% af alle alkoholtillidsrelaterede dødsfald svarer til 2740 dødsfald baseret på den globale sygdomsbyrde estimat citeret ovenfor) (Rehm et al., 2014). Selv om det antages, at dødsfald som følge af methanolforgiftning er underrapporteret, og selvom disse dødsfald fortsat forekommer på forskellige tidspunkter i næsten alle dele af verden, herunder højindkomstlande., 2009; Europa-Kommissionen, 2013; Hovda et al., 2005 for udbrud i EU og Norge), medmindre andet er bevist af empiriske data, synes metanoldødsfald primært at være individuelle eller regionale tragedier snarere end et globalt folkesundhedsproblem (Rehm et al., 2014). Dødsfald forårsaget af methanolforgiftning var den mest alvorlige sundhedsmæssige konsekvens af forbruget af ikke-registrerede alkoholer, der blev offentliggjort på grund af andre ingredienser end ethanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
bortset fra methanol blev to andre potentielle sundhedstrusler for ikke-registreret alkohol på grund af andre ingredienser end ethanol identificeret i en systematisk gennemgang (Rehm et al., 2014): måneskin i USA og tilhørende blyforgiftning og desinficerende midler i surrogatalkohol. For det første på grund af den samlede andel af videnskabelige artikler, der stammer fra USA, vedrører en betydelig del af den offentliggjorte litteratur måneskin i USA og tilhørende blyforgiftning og dens konsekvenser (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis og Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. og Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); imidlertid optrådte mange af disse publikationer før 1990, og moonshine-produktionen ser ud til at være siden da faldet i USA (Rehm et al., 2014). Derudover synes tilfælde af blyforgiftning i de senere år at være ret lave (Kaufmann et al., 2003; Rehm og Lachenmeier, 2013). Mellem 1979 og 1998 blev der registreret 200 dødsfald med blyforgiftning, omkring 28% med en yderligere alkoholrelateret ICD-9-kode og med en faldende frekvens (Abeyasinghe og Gunnell, 2008). Det årlige antal dødsfald, der kan henføres til alkohol i USA, er anslået til at udgøre 56.000 for tidlige (defineret som dødsfald før 65 år) voksne dødsfald i 2005 (Shield et al., 2013) og 88.000 voksne dødsfald i alle aldre i 2010 (Lim et al., 2012). I betragtning af disse tal er dødsulykker med blyforgiftning minimale sammenlignet med det samlede antal dødsfald, der kan henføres til alkohol (Rehm et al., 2014). For det andet brugen af polyheksamethylenguanidin (PHMG), et desinfektionsmiddel (nu forbudt), i surrogatalkohol i Rusland (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), var impliceret i at forårsage en form for kolestatisk hepatitis, som er histologisk forskellig fra den, der typisk observeres ved alkoholrelateret leverskade (Rehm et al., 2014). I dette tilfælde er årsagssammenhængen mellem de toksiske virkninger af forbindelsen i ikke-registreret alkohol og sundhedsresultater ikke så klar som i tilfælde af methanol, især da der mangler data om toksiciteten af PHMG hos mennesker (Rehm et al., 2014). Desuden var det desinfektionsmiddel, der blev forbrugt af mennesker, en multikomponentblanding indeholdende ekstreme niveauer af ethanol (93%) såvel som diethylphthalat (dep) (0,08% -0,15%), der blev brugt til at denaturere alkoholen (Rehm et al., 2014). Ikke desto mindre viste det sig at være plausibelt, at PHMG kan forårsage virkninger, der adskiller sig fra kronisk hepatitis induceret af langvarigt ethanolforbrug, fordi eksponering for PHMG kan nå niveauer, der viser sig at forårsage skade i dyreforsøg (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Antallet af dødsfald er ikke klart, som før det blev forbudt PHMG var ret til stede i surrogatalkohol i Rusland, som var blevet anslået til at udgøre 30% af al alkohol i 2004 i dette land (Rehm et al., 2014; hvem, 2014).
udover methanol, bly eller PHMG-relaterede forgiftninger kan der være yderligere epidemiologiske beviser, der synes at være i modstrid med den generelle konklusion, at ikke-registreret alkohol typisk ikke er knyttet til sundhedsmæssige konsekvenser bortset fra disse konsekvenser på grund af ethanol (Rehm et al., 2014). For eksempel Leons forskning i Rusland (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) etablerede en højere dødelighedsrisiko for mennesker, der indtog surrogatalkohol. Dødelighedsrisikoen forbundet med at drikke alkohol uden drikkevarer i det forløbne år i forhold til ikke–drikkere (Ja vs Nej) var 9,2 (95% CI = 7,2-11,7) efter justering for alder. Justering for volumen ethanol forbrugt fra registreret forbrug (drikkevarealkohol) sænkede risikoestimatet til 8,3 (95% CI = 6,5–10,7), og yderligere justering for uddannelse og rygning reducerede det til 7,0 (95% CI = 5,5–9,0); de underliggende årsagsveje var imidlertid ikke klare (Rehm et al., 2014). Det kan være, at folk, der indtog surrogatalkohol, indtog mere ethanol end dem, der indtog drikkevarealkohol (dvs.mere tunge drikkebegivenheder, der resulterede i et højere gennemsnitligt forbrug) (for forholdet mellem kraftigt drikke og surrogatforbrug, se Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), eller at folk, der drak surrogatalkohol, gjorde det i et mere skadeligt mønster af uregelmæssigt tungt drikke (for definitioner se: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; for forholdet mellem surrogatdrikning i Rusland og skadelige drikkemønstre se: Cook et al., 2013). Både regelmæssig og uregelmæssig kraftig drikke har været forbundet med højere dødelighed og sygdomsbyrde (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Således kan det vigtigste folkesundhedsproblem med hensyn til surrogatalkohol i Rusland og de omkringliggende lande være, at det normalt er billigere end registreret alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; p Kurstrna et al., 2007), hvilket muliggør mere tunge drikkebegivenheder, især for mennesker med alkoholafhængighed, der allerede er marginaliserede (P., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
endelig kan der være specifikke forskelle i risiko for ikke-registreret alkohol sammenlignet med registreret alkohol med hensyn til ethanol (Rehm et al., 2014). For det første er ikke-optaget alkohol billigere end optaget alkohol, med meget få undtagelser (Rehm et al., 2014), hvilket gør det muligt for folk at opretholde højere niveauer af gennemsnitligt alkoholforbrug såvel som mere udtalt uregelmæssige tunge drikke lejligheder. Især spiller ikke-registreret alkohol en rolle i kraftig drikke af mennesker i lave socioøkonomiske lag, herunder men ikke begrænset til marginaliserede grupper som personer med alkoholafhængighed (Rehm et al., 2014). For eksempel i Indien (Benegal et al., 2003; Madagaskar et al., 2006; Gupta et al., 2003), land spiritus og håndværksmæssige gærede drikkevarer var knyttet til kraftigt forbrug blandt de fattige, især i landdistrikter og stammepopulationer, og i Rusland og andre lande i det tidligere Sovjetunionen var der en klar forbindelse mellem mennesker med alkoholafhængighed og forbrug af ikke-registreret alkohol, både surrogatalkohol og håndværksmæssig spiritus (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; p Kurstrna et al., 2007; Rasvodovsky, 2011, 2013A; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). For andre forbindelser, der blev fundet mest regelmæssigt i ikke-registreret alkohol (fra 50 analyserede stoffer i alt), blev der tilvejebragt en detaljeret befolkningsbaseret risikovurdering for ethanol, ethylcarbamat, acetaldehyd, methanol, kobber, bly, nikkel, mangan, bor og aluminium. Ved beregning af eksponeringsmargenen viste ethanol sig at være den forbindelse, der udgør den højeste risiko, meget over toksikologiske tærskler, mens gennemsnitlige scenarier for alle andre stoffer ikke oversteg tærskler (Lachenmeier og Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 casestudie fra Kenya
lokal produktion af ikke-registrerede alkoholprodukter i Kenya består af håndværksmæssige uigennemsigtige øl og destilleret spiritus (Okaru et al., 2017b). De uigennemsigtige drikkevarer fremstilles ved gæring af korn, sukkerrør, dele af palme, kasjunødder og Kigelia Africana træer. Alkoholindholdet i de håndværksmæssige øl er normalt lavt, og holdbarheden er kort typisk 2-3 dage, før den bliver forkælet, mens alkoholindholdet i spiritus ligger i området 10% -20 vol% (Papas et al., 2010). En fremragende beskrivelse af produktionsprocessen er beskrevet i litteraturen (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). De lokalt producerede traditionelle drikkevarer har tendens til at være betydeligt billigere—3–10-fold-i sammenligning med de registrerede alkoholholdige drikkevarer. Hvem vurderer, at ud af de 4,3 liter ren alkohol, der forbruges pr.person (15 + år) i Kenya, er 58% ikke registreret (hvem, 2016).
der er en generel mangel på viden om bidraget fra de enkelte bestanddele af ikke – registreret forbrug af alkohol udover ethanol til sundhed, især i lav-og mellemindkomstlande, hvor andelen forbruges er høj. I en stor undersøgelse udført i 2016 for at karakterisere sammensætningen af ikke-registrerede alkoholholdige drikkevarer (n = 221) bestående af håndværksøl (n = 83) og den håndværksmæssige ånd, chang ‘ AA (n = 148), udtaget fra 26 amter i Kenya, hvor produktion og forbrug er højt, blev aflatoksiner fundet at være bekymrende udover ethanol. Kraftig forurening af det kornbaserede håndværksøl, busaa, med aflatoksiner blev observeret i prøver indsamlet fra Kibera–slumkvartererne (interval 1,8-6,8 liter/l; gennemsnit 4,3 liter/L) og i alle tilfælde niveauerne af aflatoksiner B1 A klasse i kræftfremkaldende, hvor de var højere end resten af aflatoksiner (B2, G1 og G2) (Okaru et al., 2017a). Dette blev tilskrevet brugen af toksigene korn i gæringen af drikken. Selv om muligheden for bevidst anvendelse af uegnede korn til gæring ikke kan undervurderes, er producentuddannelse om faren for aflatoksiner en sandsynlig indgriben for at beskytte forbrugerne, da dette er en yderligere risiko for kræft end ethanol, og dette kan yderligere påvirke de allerede utilfredsstillende sundhedsindikatorer for slumboere (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
Methanol var også det andet element af folkesundhedsmæssig bekymring i undersøgelsen. Imidlertid blev methanol kun observeret i en isoleret syv prøver af registrerede alkoholprodukter indsamlet under et methanolforgiftningsudbrud rapporteret i 2014 og kan som sådan ikke anses for at have et væsentligt bidrag til helbredet ved regelmæssigt ikke-registreret forbrug. I lighed med andre forekomster af methanolforgiftning viste prøverne sig at være rene blandinger af methanol og vand sporet til en sommerhusindustri i Nairobi, hovedstaden i Kenya. Det ekstreme methanolindhold i prøverne var 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, og 155,9 med et gennemsnit på 126,8 g / L. Regelmæssig overvågning og håndhævelse fra myndighedernes side kan potentielt afværge sådanne tilfælde. Det er bemærkelsesværdigt, at methanolforgiftning ikke er rapporteret i de håndværksmæssige øl og spiritus i Kenya.
mens ikke-registreret alkohol antages at være mere forurenet sammenlignet med registreret spiritus, har forskning også vist, at den håndværksmæssige ånd, chang ‘ AA, indeholder høje koncentrationer af ethanol og også indhold af højere alkoholer (Okaru et al., 2017a). Yderligere forskning er nødvendig for fuldt ud at estimere deres bidrag fra ikke-registreret forbrug til sundhed, da i andre jurisdiktioner som Ungarn, hvor ikke-registreret forbrug er tilsvarende højt, er forekomsten af levercirrhose firedoblet til lande med ækvivalent alkoholforbrug pr.indbygger (Lachenmeier et al., 2014). Faktisk viser statistikker fra Global Cancer Observatory, at den største byrde af levercancer er i udviklingslandene anslået til 83% af alle nye tilfælde (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Risikoen, der kan henføres til ikke-registreret alkoholforbrug, er imidlertid ikke undersøgt.
i samme undersøgelse viste det sig, at niveauerne af andre sundhedsvæsentlige bestanddele i alkoholholdige drikkevarer, nemlig acetaldehyd, metaller, furfural, furfurylalkohol og de giftige denatureringsmidler af alkohol, Dep, polyheksamethylenguanidin og denatoniumchlorid, ikke var over toksikologiske tærskler for sundhedsmæssig bekymring.
