abstrakt
bakterien Kingella kingae er en art af gramnegativ coccobacillus, der normalt findes i oropharynks. Dette er et fremvoksende patogen, der rapporteres at forårsage bakteriæmi, endokarditis og osteoartikulære infektioner hos børn og endokarditis hos den immunkompromitterede voksen. Der er dog få tilfælde af isolerede ledinfektioner rapporteret hos den immunkompetente voksen. På grund af specifikke isoleringsteknikker, der kræves, kan forsinkelse i diagnosen kompromittere patientens resultat. Vi rapporterer et sjældent tilfælde af septisk arthritis i knæet hos en immunokompetent voksen forårsaget af K. kingae.
1. Indledning
Kingella kingae er en kræsen gramnegativ kursiv hæmolytisk coccobacillus isoleret i den normale respiratoriske flora i så mange som 5-12 procent af nasale og pharyngeal kulturer . Først beskrevet af King i 1960 ‘ erne i det meste af sin tidlige historie blev det betragtet som en sjælden årsag til infektion . I fortiden 2 årtier, et stigende antal rapporter om septisk arthritis, osteomyelitis, og endokarditis er blevet beskrevet sekundært til K. kingae infektion hos børn . Dette anerkendes nu som et fremvoksende patogen og en almindelig årsag til knogleinfektioner hos små børn . Forbedring af kulturteknikker og kendskab til de unikke bakteriologiske egenskaber ved denne organisme har øget hyppigheden af dens påvisning . Hos voksne er der imidlertid beskrevet langt færre tilfælde. Disse er almindeligt opportunistiske og præsenterer næsten udelukkende hos immunkompromitterede patienter. Vi rapporterer et langvarigt tilfælde af isoleret septisk knæledgigt sekundært til K. kingae hos en immunokompetent voksen. Dette er kun det andet tilfælde, der er rapporteret i litteraturen til forfatterens viden.
2. Case Report
en 36-årig dame præsenterede for Akutafdelingen med en fem-dages historie med gradvis forværring af højre knæsmerter. Hun benægtede ethvert traume og havde ingen anden tidligere medicinsk historie. Fysisk undersøgelse afslørede en mild pyreksi på 38,2 liter C, en moderat størrelse effusion, ledets varme, ømhed ved palpation og en bevægelsesbue på 20 grader. Hendes respiratoriske, hjerte -, abdominale, urologiske og neurologiske systemer var normale. Blodprøver viste et forhøjet antal hvide blodlegemer på 17 liter 109/L, C-reaktivt protein (CRP) på 132 mg/L og erythrocytsedimenteringshastighed (ESR) på 78 mm / h. Aspiration af knæleddet producerede 25 mls halmfarvet væske, men ingen organismer eller krystaller blev isoleret ved mikroskopi. Blod-og urinkulturer var ikke bemærkelsesværdige, og patienten gennemgik en artroskopisk knæudvaskning senere på dagen. Intraoperative prøver var negative for organismer, og hun blev udskrevet smertefri 2 dage postoperativt uden antibiotika.
seks uger senere præsenterede patienten igen for ulykkes-og Akutafdelingen med forværrede symptomer og hævede inflammatoriske markører. VCC blev igen hævet ved 22,7 liter 109 / L, CRP ved 184 mg/L og ESR ved 83 mm/h. gentag knæaspiration viste ingen organismer eller krystaller. Patienten gennemgik en anden artroskopisk udvaskning og blev anbragt på intravenøs fluclocsacillin og bensilpenicillin (1 gram og 1,2 gram GDS, HS.) i syv dage før udskrivning på oral penicillin (1 gram KVD) i alt 6 uger.
efter yderligere 4 uger præsenterede hun igen med identiske symptomer. Inflammatoriske markører var ikke ændret siden den tidligere optagelse. En tredje knæaspiration producerede 85 mls halmfarvet, grumset væske, der igen ikke var purulent i udseende. Denne gang blev noget aspirat anbragt i standardblodkulturflasker (aerob og anaerob) ud over regelmæssige sterile beholdere, og mikroskopi blev udført på alle 4 prøver.
inokulation af den aerobe blodkulturprøve i 2 uger på blodagar i en CO2-beriget atmosfære tillod væksten af en Gram-negativ coccobacillus. Dette blev identificeret som Kingella kingae (en ikke-motil, ikke-fermenterende, svagt oksidasepositiv, katalase-negativ og urease-negativ organisme, der producerer beta-hæmolyse på blodagar), som kun var følsom over for gentamicin og ciprofloksacin. Patienten gennemgik en åben knæudvaskning og blev startet på 6 ugers oral ciprofloksacin. Der var ingen yderligere akutte præsentationer. Et år efter præsentationen klager patienten over nogle resterende smerter og et tab på 20 grader af ledbøjning.
3. Diskussion
Kingella kingae er et langsomt voksende, fastidious Gram-negativt medlem af HACEK-gruppen af mikroorganismer , som udgør en del af den normale kommensal af de orale og pharyngeal hulrum . I løbet af det sidste årti har det vist sig at være et signifikant patogen i den pædiatriske aldersgruppe, der primært forårsager bakteriæmi, endokarditis og osteoartikulære infektioner. Pædiatriske osteoartikulære infektioner forårsaget af K. kingae er almindeligvis forud for oropharyngeal infektion og er efterfølgende mest udbredt i vintermånederne . Nylige beviser hos børn fra infektionsklynger i dagcentre over hele verden antyder tilstedeværelsen af en “bærertilstand” , og det er blevet postuleret, at K. kingae, der er til stede på oropharynken, kan trænge ind og invadere blodbanen gennem et beskadiget slimhindelag . I modsætning hertil forekommer præsentation i senere liv næsten udelukkende hos dem med betydelige andre disponerende faktorer. Eksempler, der ofte forårsager immunsuppression, omfatter hæmatologiske maligniteter, erhvervet immundefektsyndrom, systemisk lupus erythematosus, diabetes mellitus, reumatoid artrit, tumorer og nyresygdom i slutstadiet . Infektion, der involverer knoglen eller leddet, er sjælden, hvilket mere klassisk forårsager endokarditis, spondylodiscitis eller bakteriæmi .
isoleringen af K. kingae som den eneste forårsagende bakterie i en ellers godt voksen var yderst usædvanlig. Peak prævalens af invasiv infektion forekommer hos 2-årige, og dette viser en sammenhæng med pharyngeal koloniseringsgraden på 10-12 procent i denne gruppe. Dette falder dog hurtigt med alderen, og immunologisk kompetente voksne er sjældent bærere . I en 14-årig undersøgelse forekom 98,6 procent af alle invasive tilfælde forårsaget af K. kingae under 4 år . Patienten i vores tilfælde havde ingen kendt tæt eksponering for små børn, der kan have fungeret som bakterielle bærere.
efter en omfattende litteraturgennemgang identificerede vi kun 7 tilfælde rapporter om septisk arthritis hos voksne . Der var kun et rapporteret tilfælde af isoleret infektion hos en ellers immunkompetent voksen; dette påvirkede også knæet . Alle andre identificerede tilfælde involverede patienter med signifikante prædisponerende faktorer. Ely Kriss et al. også beskrevet en VOKSEN, der udviklede endokarditis ud over septisk knæledgigt sekundært til K. kingae .
vores tilfælde viste et tilbagefaldskursus, sandsynligvis på grund af utilstrækkelig og ikke-målrettet antibiotikabehandling (hos en ellers sund patient) efter den anden præsentation. Det er vigtigt at bemærke, at primær kultur på faste medier ofte ikke isolerer denne bakterie . Indledende gramfarvning har vist sig at være positiv i kun en lille procentdel, og leukocytværdien <50.000 VBC/mm3 i en fjerdedel af prøverne . Forurenende stoffer, der er til stede i selve purulent synovialvæske, udøver også en hæmmende virkning på K. Kingae-genopretning in vitro. Virkningen af dette kan mindskes ved fortynding i store mængder bouillon for at mindske koncentrationen af endnu uidentificerede komponenter og muliggøre genopretning . Dette kan opnås ved at placere synovialvæskeprøver direkte i aerobe blodkulturflasker, som derefter kan inokuleres på blodagarkulturer i en CO2-beriget atmosfære . I en undersøgelse, efter en gennemsnitlig inkubationstid på 4 dage, dette gav vækst i alle tilfælde sammenlignet med kun 8 procent dyrket på traditionelle faste plader .
som et fremvoksende patogen, K. kingae menes tidligere at have været forvekslet med forurenende stoffer eller simpelthen fejlagtigt identificeret inden bevidsthed og anerkendelse af de nøglefunktioner, der kræves for korrekt mikrobiel identifikation . Tilføjelse til dette K. kingae kan også forekomme Gram-positiv ved farvning på grund af dets tilbøjelighed til at bevare krystalviolet farvestof . Anvendelse af nukleinsyreamplificeringsanalyser (NAAAs) muliggør nøjagtig identifikation, selv efter brug af empiriske antibiotika og kan forbedre den gennemsnitlige tid til diagnose fra 3-4 dage til mindre end 24 timer .
behandlingen skal rettes efter følsomhed; dog K. kingae er almindeligvis modtagelig for en række antibiotika, herunder Kurt-lactamer såsom penicillin, gentamicin, cephalosporiner , makrolider og tetracycliner. Bemærk, resistens har vist sig over for vancomycin, hvilket kan komplicere empirisk behandling for formodet stafylokokledinfektion. Dette fremhæver vigtigheden af tidlig organismeidentifikation og målrettet antibiotikabehandling. Der er også rapporteret om resistens over for erythromycin, clindamycin, trimethoprim og ciproflocacin in vitro .
for at konkludere er dette det første rapporterede tilfælde af isoleret septisk arthritis, der forekommer hos en immunokompetent voksen. Vi fremhæver behovet for, at ortopædkirurger er opmærksomme på den patientdemografi, der oftest påvirkes af denne sjældne bakterie, og den Isoleringsteknik, der kræves for at opnå en tidlig diagnose og forhindre efterfølgende ledd ødelæggelse.
interessekonflikt
forfatterne bekræfter, at patienten involveret i denne rapport har givet fuld tilladelse til offentliggørelse af deres sag. Der er ingen interessekonflikt at erklære.
