kortsigtede resultater for patienter med total knæartroplastik med aktiv forlængelseslag

introduktion

Total knæartroplastik (TKA) er den mest effektive procedure for patienter, der lider af invaliderende knæledgigt i slutstadiet, hvilket viser fremragende resultater og smertereduktion (1,2). På trods af disse positive resultater kan kvadriceps styrke ofte ikke komme sig til niveauer af sunde, aldersmatchede kohorter år efter operationen (3). Dette kan føre til dybe funktionelle konsekvenser såsom svækkelser med balance (4), ganghastighed (5), trappeklatring (6) og øget faldrisiko (7). Derudover rapporterer næsten 50% af patienterne nedsat fysisk funktion 1 år efter TKA (8). Blandt denne gruppe kan kvadriceps svaghed manifestere sig som en begrænsning i aktiv forlængelse . Dette defineres som patientens manglende evne til aktivt at bevæge et led til dets passive grænse (8), hvilket er i modsætning til en bøjningskontraktur, hvor patienter udviser patologiske begrænsninger i aktiv og passiv knæforlængelse. Mere specifikt kan k-lag defineres som en manglende evne til at opnå de sidste 15 grader af aktiv knæforlængelse (9). Denne cut-off var baseret på en undersøgelse, der viste en påkrævet 60% stigning i kraft af kvadriceps sammentrækning fra -15 til 0 grader af forlængelse, og som sådan er mest følsom for kvadriceps svaghed (10).

Aktiv forlængelseslag kan stamme præoperativt hos patienter, der lider af svær knæledgigt. I en undersøgelse, der udgjorde 348 kvinder, der gennemgik radiografisk billeddannelse og kvadriceps styrketest, Palmieri-Smith et al. (11) viste, at den gennemsnitlige styrke af kvadriceps var 22% større hos patienter uden radiografiske tegn på slidgigt end hos patienter, der havde slidgigt (P<0,05). Dette fund blev også bekræftet i en observationsundersøgelse udført af Petterson et al. (12). I denne undersøgelse, der bestod af 132 personer med ipsilateral slidgigt, opdagede forfatterne, at kvadriceps volitionel muskelaktivering i det osteoarthritiske lem (0,76 liter 0,21) var 8% lavere end for det kontralaterale lem uden slidgigt (0,83 liter 0,16) (P<0,001). Yderligere afbrydelse af kvadriceps funktion kan også forekomme intraoperativt og i den umiddelbare postoperative periode efter en TKA. Dette skyldes skader på blødt væv, der opstår under knæudskiftning (13), hvilket kan tilskynde til muskelinhibering sekundært til rekrutteringssvigt i muskelmotorenheder (14), hvilket således bidrager til dårlig genopretning af kvadriceps styrke.

i øjeblikket er der en mangel på undersøgelser, der evaluerer midtvejsresultater hos TKA-patienter med vedvarende K-forsinkelse efter udskrivning fra fysioterapi (PT). Derfor var formålet med denne undersøgelse at vurdere kortsigtede resultater af patienter, der gennemgik TKA og blev udskrevet fra PT med K-lag. Mere specifikt sammenlignede vi: (i) numeriske 1-10 skalerede smertescore; og (II) tilbagetagelseshastigheder til PT hos TKA-patienter, der havde 15 grader eller mere af aktiv forlængelsesforsinkelse efter udskrivning fra PT til patienter, der ikke præsenterede nogen K-forsinkelse.

metoder

patientvalg

institutionel Bestyrelsesanmeldelse fritaget godkendelse blev opnået til retrospektiv gennemgang af 168 kontinuerlige patienter, der gennemgik primær total knæudskiftning på vores institution mellem årene 2013 og 2015. Inklusionskriterier bestående af patienter, der var mellem 50 og 85 år og gennemgik en ensidig primær TKA med mindst 12 måneders opfølgning. Patienter, der havde en diagnose af inflammatorisk arthritis (n=6), kroniske smertesyndromer (n=3), historie med opiat eller ulovligt stofmisbrug (n=3), gennemgik revision TKA og/eller bilateral TKA (n=3) eller for nylig (inden for 1 år) gennemgik total hofteartroplastik blev udelukket fra analyse (n=3). Disse patienter blev ekskluderet for at afbøde cofounding-variabler, der ville påvirke resultaterne. I alt 18 patienter blev ekskluderet og efterlod 150 til analyse (112 kvinder og 38 mænd) med en gennemsnitlig alder på 63,0 år (interval, 50,0–85,0 år) og en gennemsnitlig opfølgning på 30,7 måneder (interval, 18,0-47,0 måneder) (tabel 1).

tabel 1 patientdemografi
fuld tabel

kirurgisk procedure

alle operationer gennemgik standard medial para-patellar tilgang. Knoglesnit blev lavet vinkelret på den mekaniske akse ved hjælp af et intramedullært justeringssystem. Den proksimale tibia blev også skåret vinkelret på tibiens mekaniske akse ved hjælp af ekstramedullære guider. Alle patellas blev genoplivet. En spinalbedøvelse blev anvendt til alle patienter. Alle knæ blev lukket i bøjning. Årepresse blev ikke brugt. Alle patienter gennemgik den samme postoperative vej. Patienter blev udskrevet til hjemmet efter at have demonstreret tilstrækkelig smertekontrol og funktionel evne. Alle studiepatienter blev udskrevet til ambulant terapi inden for en uge efter operationen. Efter operationen fik hver patient en recept på 5 mg hver 4.-6. PRN-smerte i 4 uger med 0 påfyldninger. Ingen af undersøgelsespopulationen anmodede om eller modtog receptpåfyldninger forbi den oprindelige recept.

ambulant PT-protokol

tidslinjen for et postoperativt rehabiliteringskursus efter en total knæudskiftning er som følger: (i) akut ambulant PT varer 1 til 3 dage; (II) ambulant PT, der varer 1 til 6 uger med fokus på passivt bevægelsesområde (ROM), normal ambulation og forbedring af kvadriceps styrke; (III) vender tilbage til normal daglig aktivitet i 4 til 8 uger (14). De anvendte modaliteter for hver patient blev tidligere offentliggjort som multimodal tilgang (15). Udskrivning fra PT opstår, når terapeuten bestemmer, at patienten har nået maksimal medicinsk forbedring, hvor der ikke længere er en fordel ved fortsat PT, eller er vendt tilbage til et dagligdags funktionelt aktivitetsniveau.

klassificeringer af resultatmål

smerteniveauer blev målt på en numerisk vurderingsskala på 0-10, hvor 0 ikke var nogen smerte til stede, og 10 var “værst tænkelige smerter”. En minimumsforskel på 2 blev betegnet som tærsklen for minimal klinisk vigtig forskel (MCID) (16-18). Patienter, der blev inkluderet til tilbagetagelse til PT, blev gjort det, hvis den behandlende ortopædkirurg skrev en yderligere recept efter det indledende behandlingsforløb efter TKA. Typisk kan nogle af patientens årsager til tilbagetagelse omfatte øget smerte, nedsat ROM eller ustabilitet.

statistisk analyse

K-lag blev defineret som et tab på 15 grader eller mere af aktiv knæforlængelse fra baseline patientspecifik forlængelse. Alle patientdata blev vurderet via patientdiagrammer før operationen og ved præsentation til PT. Baseline aktiv forlængelse blev beregnet som gennemsnittet af patient registreret aktiv forlængelse ved hvert klinikbesøg og før operation. Alle datapunkter blev vurderet for normalitet ved visuel inspektion af Normal K-K-plot og af deres histogrammer (16). Det harmoniske gennemsnit blev brugt på grund af dets robusthed over for betydelige outliers. En uafhængig prøve t-test blev udført for at sammenligne midler til afhængige variabler. Levene ‘ s test blev udført post-hoc for at vurdere homogenitet af varians, hvor en P-værdi >0.05 var forpligtet til at acceptere nulhypotesen om, at der ikke var nogen forskel i varians mellem de to grupper. Ved vurderingen af midlerne blev en to-tailed P-værdi <0,05 betragtet som tærsklen for statistisk signifikans. Alle analyser blev udført ved hjælp af SPSS version 24 (IBM corporation, Armonk, USA).

resultater

indledende analyse af gruppedemografi viste ingen signifikant forskel i patientalder (62,7 vs. 63,4 år; P=0,579), kropsmasseindeks (BMI) (32,86 vs. 33,21 kg/m2; P=0,915) og kønssammensætning (72,5% kvinder og 27,5% mænd vs. 76.3% kvinder og 23,7% mænd; P=0,618) mellem de to grupper (tabel 2). Evaluering af aktiv forlængelseslag viste en gennemsnitlig kV-lag på 17,1 grader (interval, 15,0–30,0 grader) blandt kohorten med kV-lag på 5,7 grader (interval, 0,0–10,0 grader) blandt kohorten uden kV-lag. Mens der ikke var nogen signifikante forskelle i præoperativ aktiv ROM (107,5 vs. 109,8 grader; P=0,321), var der en påviselig forskel i præoperativ passiv ROM mellem de to grupper (114,1 vs. 117,6 grader; P=0,046).

tabel 2 gruppekarakteristika
fuld tabel

Chi-kvadratanalyse viste ingen signifikant forskel i rater for PT-tilbagetagelse mellem TKA-patienter, der præsenterede med K-lag, og patienter, der ikke havde k-lag (23,5% mod 13,4%; P=0,118) (tabel 3). Analyse af gennemsnitlige smertescore mellem grupperne viste en MCID og statistisk signifikant forskellige gennemsnitlige smertescore ved datoer for sidste opfølgning (1,9 vs. 3,9; P=0,043).

tabel 3 Tilbagetagelseshastigheder og smertescore for patienter med og uden H-forsinkelse Senest opfølgning
fuld tabel

Diskussion

på trods af effektiviteten af TKA kan patienter muligvis ikke opnå fuld præ-kirurgisk aktiv ROM postoperativt. Predisposition til dette fænomen er blevet godt beskrevet i litteraturen og er blevet tilskrevet de progressive degenerative ændringer, der er til stede i progressiv knæledgigt. Derudover spiller blødt væv og knogleskader, der opstår under en TKA-procedure, en rolle i udviklingen af aktiv forlængelseslag (K-lag) gennem smerteinhibering af aktive muskelmotoriske enheder. Mens den underliggende etiologi af K-lag forbundet med knæledgigt og TKA er blevet beskrevet, er der et fravær af litteratur, der sammenligner midtvejsresultater af TKA-patienter med og uden K-lag. Denne undersøgelse sammenligner tilbagetagelseshastigheder og smertescore på 150 på hinanden følgende TKA-patienter (gennemsnitlig opfølgning på 30,7 måneder), der blev udskrevet fra PT med 15 grader eller mere. Vores resultater viser ingen forskel i tilbagetagelsesrater; imidlertid, viste en klinisk statistisk forskel i smerte på datoen for sidste opfølgning.

der var nogle begrænsninger, der eksisterede i denne undersøgelse. Denne undersøgelse er retrospektiv og er således begrænset i sin evne til at kontrollere for skjulte confounders. Disse confounders omfatter patient motivation og præoperativ patient opsving forventning (19) . Heldigvis spillede patientens præoperative ROM ikke en rolle i resultaterne. Dette fremgår af, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem i præoperativ ROM mellem de to grupper. Derudover er smerte multifaktoriel oprindelse, og mens der findes validerede mål såsom den visuelle analoge skala (20), tager disse mål ikke højde for psykosociale faktorer, der kan påvirke opfattelsen af smerte. Vi opfordrer derfor fremtidige efterforskere til at vurdere faktorer, der påvirker opfattelsen af smerte, som det vedrører TKA-patienter. På trods af studiebegrænsningerne er denne undersøgelse den første af sin art og kan bruges til at vejlede ortopædisk pleje til postoperative TKA-patienter med K-lag.

mens litteraturen er knap på evalueringen af KV-lag efter TKA, er der undersøgelser, der vurderede faktorer forbundet med reduceret kvadriceps styrke og aktivering. Ishii et al. (21) foruddannede et randomiseret kontrolforsøg, der evaluerede langvarig kvadriceps styrke hos bilaterale TKA-patienter, der modtog korsbevarende (CR) implantater på den ene side og posterior stabiliserende (PS) design mobilbærende implantater på den anden. En kohorte på 68 knæ (34 patienter) blev sammenlignet med en kohorte på 70 knæ (35 patienter) aldersmatchede kontroller, der vurderede for gennemsnitlig kvadriceps styrke ved hjælp af et dynamometer. Resultaterne viste signifikant lavere gennemsnitlig muskelstyrke til kropsvægtforhold (MS / BV) for CR og PS knæ sammenlignet med aldersmatchede kontroller (3,3 vs. 3,4 vs. 4,6; P=0,0032). Undersøgelsen i forbindelse med vores nuværende forskning viser det fortsatte behov for at forbedre kvadriceps styrke efter TKA.

Thomas et al. (22) vurderet styrke og aktivering af kvadriceps efter TKA. En kohorte på ti TKA-patienter blev sammenlignet med ti kontrolpersoner. Deres resultater afslørede, at styrken af kvadriceps var større i kontroller sammenlignet med patienter ved præoperativ (kirurgisk lem vs. kontrol, P<0,001; ikke-kirurgisk lem vs. kontrol, P=0,021), 1-måned (kirurgisk lem vs. kontrol, P<0,001; ikke-kirurgisk lem vs. kontrol, P=0,008) og 6-måneders tidsperioder (kirurgisk lem vs. kontrol, P<0,001; ikke-kirurgisk lem vs. kontrol, p=0,027). Et al. (14) målt styrke før og efter operation og frivillig muskelaktivering hos 20 TKA-patienter. Forfatterne rapporterede et gennemsnitligt fald på henholdsvis 62% og 17% i styrke og frivillig aktivering (P<0,01). Desuden afslørede forfatterne, at svigt i frivillig muskelaktivering og signifikant muskelatrofi forklarede 85% af tabet i kvadriceps styrke.

det er også vigtigt at forstå den økonomiske betydning af vores resultater. I de senere år har der været en stigende indsats for systematisk at reducere plejeomkostninger relateret til artroplastik (23-28). Et hyppigt mål for disse bestræbelser har været at minimere omkostninger efter akut pleje (29) (dvs., PT) manifesteret som stadig kortere varighed af behandleren rettet PT (30). Som sådan kan mange patienter tilpasses ET PT-regime, der ikke lever op til deres forventede funktionelle resultater. Mens vores undersøgelse ikke viste nogen forskel i tilbagetagelsesrater, forskellen i smerte, omend lille, er af klinisk betydning og kan berettige diskussion om modeller, der bedst sigter mod at reducere omkostningerne, mens patientresultatet optimeres i den post-akutte periode.

konklusioner

denne undersøgelse sammenlignede kortsigtede resultater hos patienter med og uden 15 grader af H-forsinkelse. Denne undersøgelse afslører ingen statistisk signifikant forskel i tilbagetagelseshastigheder mellem de to grupper; imidlertid, klinisk signifikante øgede smerteniveauer blev fundet. Som sådan er det altafgørende for artroplastiske kirurger og fysioterapeuter at fokusere patienter på at genoprette kvadriceps styrke for at optimere resultaterne og reducere patientens smerte (31). Større prospektive undersøgelser er nødvendige for at validere vores fund.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Chen PK, Cheng CK, Shang HC, et al. Ganganalyse efter total knæudskiftning for degenerativ arthritis. J Formos Med Assoc 1991; 90: 160-6.
2. K Kristnig A, Valther M, Kirschner S, et al. Balancer af knæ og funktionelle score 5 år efter total knæartroplastik for slidgigt: en kilde til patientinformation. J Artroplastik 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Betydningen af at dæmpe kvadriceps aktiveringsunderskud efter total knæartroplastik. Udøve Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Kristian D, Krebs de, Harris BA. Muskelstyrke og dynamisk stabilitet hos ældre. Gangstilling 1999; 10: 10-20.
5. brun M, Sinacore DR, vært HH. Forholdet mellem styrke til at fungere i den ældre voksen. J Gerontol En Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. miser RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Kvadriceps styrke og tidsforløbet for funktionel genopretning efter total knæartroplastik. J Orthop Sport Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Muskelsvaghed og fald hos ældre voksne: systematisk gennemgang og meta-analyse. J Am Geriatr Soc 2004;52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Viiss JM, et al. Genopretter total knæudskiftning normal knæfunktion? Clin Orthop Related Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Kvadriceps funktion. En anatomisk og mekanisk undersøgelse ved hjælp af amputerede lemmer. J Knogle Fælles Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman BC. Fysiologiske kvadriceps forsinkelse: dens natur og kliniske betydning. Aust J Physiother 2004; 50:237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierres C, et al. Isometrisk styrke hos kvinder med mild, moderat og svær knæartrose. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mekanismer underliggende kvadriceps svaghed i knæ slidgigt. Med Sci Sport Udøve 2008; 40: 422-7.
13. Tai T, Chang t, Lai KA, et al. Virkninger af turnetbrug på blodtab og blødt vævsskade i total knæartroplastik: et randomiseret kontrolleret forsøg. J Knogle Fælles Surg Am 2012; 94: 2209-15.
14. miser RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Tidligt tab af styrke efter total knæartroplastik. Bidrag fra muskelatrofi og svigt af frivillig muskelaktivering. J Knogle Fælles Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Tidlig ambulant fysioterapi kan forbedre bevægelsesområdet i primær Total knæartroplastik. J Knæ Surg 2017;30:618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Frits JM. Reaktionsevne af den numeriske smertevurderingsskala hos patienter med lændesmerter. Rygsøjle (Phila Pa 1976) 2005; 30:1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, Lamorea L, et al. Klinisk betydning af ændringer i kronisk smerteintensitet målt på en 11-punkts numerisk smertevurderingsskala. Smerte 2001; 94:149-58.
18. Ostelo RV, de Vet HC. Klinisk vigtige resultater i lændesmerter. Bedste Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19:593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Betydningen af patientens forventninger til forudsigelse af funktionelle resultater efter total ledartroplastik. J Rheumatol 2002; 29: 1273-9.
20. Bijur PE, Sølv M, Gallagher EJ. Pålidelighed af den visuelle analoge skala til måling af akut smerte. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Styrkeforringelse i midten til langvarig opfølgningsperiode efter total knæartroplastik. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017;25:3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Co-aktivering øges tidligt efter total knæartroplastik. Knæ 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiki A, Hvid PB, Mistry JB, et al. Effekt af bundtede betalinger og sundhedsreform som Alternative betalingsmodeller i Total Ledartroplastik: en klinisk gennemgang. J Artroplastik 2017;32:2590-7.
24. Delanois RE, Gvam CU, Mistry JB, et al. Påvirker køn, hvordan patienter vurderer deres patientoplevelse efter total hofteartroplastik? Hip Int 2018; 28: 40-43.
25. Gvam C, Mistry J, Delanois R, et al. Påvirker patientens opfattelse af smerte, hvordan patienter vurderer deres oplevelse efter Total knæartroplastik? J Knæ Surg 2017;30:622-6.
26. Mistry JB, Mohamed N, et al. Påvirker alderen, hvordan patienter vurderer deres oplevelse af pleje efter Total knæartroplastik? J Knæ Surg 2017;30:647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gvam CU, et al. Korrelerer Press Ganey-scoringer med Total Knæartroplastisk-specifikke Udfaldsspørgeskemaer hos postkirurgiske patienter? J Artroplastik 2017;32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gvam CU, George NE, et al. Opioider, der indtages i den umiddelbare postoperative periode, påvirker ikke, hvordan patienter vurderer deres oplevelse af pleje efter Total Hofteartroplastik. J Artroplastik 2018;33: 1008-11.
29. SM. Indstilling værdibaserede betaling mål-HHS bestræbelser på at forbedre amerikanske sundhedspleje. N Engl J Med 2015;372: 897-9.
30. for Bundtede betalinger til arbejde skal lægerne tænke anderledes. Tilgængelig online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, han JE, et al. Ved afslutningen af et tværfagligt behandlingsprogram er psykofysiske variabler forbundet med en VAS-forbedring på 30% eller mere, en Minimal klinisk vigtig forskel eller en absolut Vas-Score forbedring på 1,5 cm eller mere? Smerte Med 2016; 17:781-9.