Levodopa-responsiv depression forbundet med kortikobasal degeneration: en sagsrapport

introduktion

en depressiv tilstand observeres ofte hos patienter med demens af typen demens og mild kognitiv svækkelse.1-3 det er kendt, at depression er en risikofaktor for udviklingen af sygdommen.1-3 Derfor kan depression hos middelaldrende og ældre patienter være forbundet med organiske hjerneforandringer. Kortikobasal degeneration (CBD) er en sjælden, progressiv neurodegenerativ sygdom karakteriseret ved progressiv asymmetrisk stivhed og apraksi.4 derudover kan CBD ofte have komplekse kognitive vanskeligheder og neuropsykiatriske forstyrrelser.4,5 symptomer på depression, apati eller agitation kan være subtile og overses ofte som reaktioner på at modtage en ny diagnose af parkinsonisme.4-6 her rapporterer vi et tilfælde af forværret depression med kognitiv svækkelse, der senere blev diagnosticeret som CBD. Efter at have modtaget en fuldstændig beskrivelse af undersøgelsen gav patienten skriftligt informeret samtykke til, at denne sag blev offentliggjort.

sag

en 60-årig højrehåndet kvinde med depression, der blev behandlet med antidepressiv paroksetin (20 mg/dag) i 13 år præsenteret for vores hospital. Hendes mentale tilstand var forblevet relativt stabil efter primær behandling med den ordinerede dosis. Patienten havde oplevet klodsethed og mild stivhed i sin venstre hånd og havde agraphia og milde subjektive hukommelsesklager i 3 år før indlæggelse på vores hospital. På et andet hospital blev hun diagnosticeret med Parkinsons sygdom (PD) og demens og blev administreret anti-parkinson (levodopa , 200 mg/dag) og anti-demens (donepesil, 5 mg/dag) medicin ud over antidepressiv paroksetin (20 mg/dag). Hun var blevet indlagt på vores hospital 2 år før indlæggelsen i den foreliggende sag, fordi hun præsenterede for forværret depression, der omfattede forværret depressivt humør, nedsat motivation, og selvmordstanker uden stressende livshændelser. Ved optagelse blev kognitiv svækkelse såvel som depression observeret, og således udførte vi en hovedmagnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som afslørede ingen cerebral atrofi (figur 1A), inklusive inden for parahippocampal gyrus. Dopamintransportør (dat) – billeddannelse viste ingen reduktion i nigrostriatal dat-akkumulering. På den anden side viste single-foton emission computertomografi neuroimaging et mildt fald i blodgennemstrømningen i de bilaterale parietallober og posterior cingulate gyrus kile. Neurobehavioural kognitiv Statusundersøgelse (COGNISTAT) angav et normalt interval for navngivning og bedømmelse, mild forringelse af gentagelse, moderat forringelse af lighed og alvorlig forringelse af orientering, opmærksomhed, forståelse, konstruktionsevne, hukommelse og beregning. På baggrund af disse resultater blev hun diagnosticeret med Parkinsons sygdom, og den antiparkinson medicin L-dopa decarboksylase blev stoppet og erstattet med et andet anti-demensmedicin, memantin, i en dosis på 10 mg/dag. Selvom doseringen af antidepressiv paroksetin blev forøget fra 20 Til 30 mg/dag, var patientens depressive status uændret. Efter udskrivning udviklede hun myoklonus og smerter i sin venstre arm, og hendes depression forværredes yderligere. Således blev hun undersøgt igen, og en MR i hovedet afslørede diffus atrofi og atrofi i højre parietal lap (figur 1b). Derudover viste dat-billeddannelse et højre-sidet fald i akkumulering, og metaiodobensilguanidin myocardial scintigrafi viste intet underskud på akkumulering. Disse hjerneafbildningsresultater var kompatible med CBD. Efter omhyggelig neurologisk undersøgelse blev hun endelig diagnosticeret med” sandsynlig CBD ” i henhold til Armstrongs kriterier for CBD.7 patienten fik ordineret L-dopa (300 mg/dag), og både hendes venstre arm myoklonus og depression forbedret. Til dato er patientens kognitive funktion yderligere faldet, men hendes mentale status er forblevet stabil.

Figur 1 Hjernemagnetisk resonansbilleddannelse, der afslører (a) ingen cerebral atrofi 2 år før optagelse og (B) diffus atrofi og højre parietal lobatrofi (pil).

Diskussion

selvom den depressive episode, der havde fundet sted 13 år før optagelse, ikke var forbundet med CBD, er det sandsynligt, at den depressive episode, hun havde oplevet 2 år før optagelse, var forårsaget af CBD, fordi hendes depression ikke forbedredes med den øgede dosis af paroksetin og kun forbedret efter L-dopa blev administreret til CBD. Baseret på hendes kliniske forløb gentog den depressive episode sandsynligvis på grund af udviklingen af CBD, på trods af at hun blev behandlet med et antidepressivt middel; derfor er dette det første tilfælde af tilbagevendende depression forårsaget af CBD. Når depression er forbundet med neurologiske symptomer og kognitiv dysfunktion hos ældre patienter, bør CBD betragtes som en differentieret diagnose.

psykiatriske symptomer i CBD har vist sig at omfatte depression, ligegyldighed og irritabilitet. Det blev rapporteret, at den samlede hyppighed af apati, irritabilitet og desinhibition var 58%, mens Depressionen var 38%.8 otte af 36 obducerede CBD-tilfælde (22%) havde psykiatriske symptomer, herunder adfærdsdyskontrol (8,3%), depression (8.3%), kompulsiv adfærd (8,3%), irritabilitet (2,8%) og disinhibition (2,8%).9 En anden undersøgelse viste, at social tilbagetrækning var det mest almindelige adfærdsmæssige symptom i obduktionsbekræftede CBD-tilfælde, der opfyldte de diagnostiske kriterier for adfærdsvariant frontotemporal degeneration i livet.10 Disinhibition, stereotypi og depression var de hyppigste psykiatriske symptomer efterfulgt af aggression, apati, selvcentreret adfærd, social tilbagetrækning og eufori.11

ikke desto mindre er kognitive og psykiatriske forstyrrelser almindelige selv i de tidlige stadier af sygdommen. Udøvende dysfunktion kan ofte måles i nydiagnosticeret PD. Selvom der ikke er nogen retningslinjer for behandling af depression i CBD, er der klare anbefalinger til diagnose af depression i PD.12-14 antidepressive terapier inkluderer tricykliske antidepressiva og selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘er); det skal dog bemærkes, at SSRI’ er kan forværre PD-symptomer såsom hurtig øjenbevægelse søvnadfærdsforstyrrelse, periodisk bevægelse af lemmer og rastløse bens syndrom.15,16 der er nogle beviser, der tyder på administration af dopaminagonister og monoaminoksidasehæmmere til behandling af depression i PD.12,15,16 pramipeksol og selegilin er blevet foreslået at have nogle antidepressive virkninger ud over deres motoriske virkninger.15,16 hvis humørsymptomerne kun er til stede i off-perioderne, kan patienter drage fordel af lægemidler rettet mod de motoriske symptomer.12 Der er dog kun få beviser for,at L-dopa alene påvirker humøret, 16 selvom vores sag i det mindste viste en vis effektivitet. Det kan være udfordrende at skelne mellem tidlig PD-præsentation med mild bradykinesi og dopamin-mangel depressive symptomer fra standard SSRI-responsiv depression forbundet med psykomotorisk retardation, som kan være asymmetrisk, mens milde tidlige PD-motoriske tegn kun kan have subtil asymmetri. Dat-billeddannelse kan hjælpe os med at skelne mellem de to tilstande for at bestemme, hvornår depression og motorbremsning skal behandles med en SSRI versus en L-dopa.

den foreliggende sag antyder, at L-dopa kan være effektiv til behandling af depression forbundet med CBD, selvom der hidtil ikke er meget bevis for, hvordan man adresserer psykiatriske symptomer på CBD.

anerkendelser

forfatterne vil gerne takke Dr. Yasushi Sato, Dr. Tetsu Tomita og Prof Kasuhiko Nakamura på Hirosaki Universitetshospital for deres dygtige Bidrag til denne sag.

Disclosure

Norio Yasui-Furukori har modtaget tilskud/forskningsstøtte eller honoraria fra og har været lektor for Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Takeda og Yoshitomi. De resterende forfattere har ingen interessekonflikter at erklære i dette arbejde.