historie
patienten er en 69-årig mandlig berømthed, der gennemgik L2-L5 lumbal laminektomier i 2015 af en ortopædkirurg. Siden operationen føler han, at han “bliver værre” og vurderer hans lændesmerter som 10/10. Han har bilaterale bensmerter (venstre større end højre).
undersøgelse
- Bilateral bensmerter; venstre større end højre.
- venstre ben smerter og følelsesløshed i en L3 fordeling.
- patientens evne til at gå er forværret, hvilket begrænser hans gang. Han stoler på en rullator.
- hans evne til at stå er begrænset, hvilket får ham til at være arbejdsløs.
- siddende giver en vis lettelse.
- han er på kroniske narkotiske lægemidler med en stadigt stigende dosis.
forudgående behandling
- regelmæssige lumbal epidural injektioner, som gav lindring de sidste 10 år, er ikke længere effektive til styring af ryg-og bensmerter.
- patienten rapporterer, at hans symptomer er forværret siden radiofrekvensablation, der blev udført af en smertemedicinsk specialist.
Forbehandlingsbilleder
Figur 1. Røntgenbilleder viser tidligere lumbal laminectomies og lumbal kyphos. Billede venligst udlånt af Harel Deutsch, MD, og SpineUniverse.com.
figur 2. Lumbal CT-scanninger viser mild skoliose og alvorlige degenerative rygmarvsændringer. Billede venligst udlånt af Harel Deutsch, MD, og SpineUniverse.com.
figur 3. MR ‘ er demonstrerer lumbal kyphos, tidligere laminektomier ved L2-L5 og diffuse degenerative ændringer ved L1-L5 niveauer. Billede venligst udlånt af Harel Deutsch, MD, og SpineUniverse.com.
diagnose
mislykket lændehvirvelsøjlekirurgi.
foreslå behandling
Angiv, hvordan du vil behandle denne patient ved at udfylde følgende korte undersøgelse. Dit svar vil blive tilføjet til vores undersøgelsesresultater nedenfor.
valgt behandling
brug af neuronavigation og intraoperativ CT, kirurgisk behandling involveret:
- posterior lumbal interbody fusion (PLIF) ved L4-L5
- Posterolateral arthrodesis ved L1-L2, L2-L3, L3-L4
- Posterior lumbal instrumentering ved L1, L2, L3, L4, L5
postoperativ billeddannelse
figur 4. Postoperative røntgenstråler viser L1-L5 fusion og instrumentering. Billede venligst udlånt af Harel Deutsch, MD, og SpineUniverse.com.
resultat
patienten blev udskrevet til et rehabiliteringsanlæg, hvor han blev i 2 uger.
postoperativt er alle hans bensmerter helt løst. Han fortsætter med at have nogle lændesmerter, selvom han føler, at det er meget forbedret i forhold til før operationen. Hans evne til at gå og stå er stærkt forbedret, og han kræver ikke længere en rullator eller stok. Han er væk fra alle narkotiske smertestillende medicin og er vendt tilbage til arbejde som tv-station.
Case Diskussion
forfatteren skal lykønskes med det vellykkede resultat af en udfordrende sag. Sagen bringer flere problemer frem i en befolkning, der altid er en udfordring—post-laminektomi lændesmerter med degenerativ disksygdom på flere niveauer.
lokalisering af smertegeneratorer er undertiden ikke mulig, men der skal søges efter grov ustabilitet, mikroinstabilitet, sagittal ubalance og vedvarende stenose. Løsningen fungerede meget godt, men rejser et par spørgsmål, som alle har bidt mig i fortiden:
1. Hvordan kom kirurgen til beslutningen om at udføre denne operation hos denne patient? Var der dynamisk ustabilitet?
2. Skal en lang fusion stoppe ved L1 eller L5?
3. Var graden af korrektion tilstrækkelig i betragtning af den vedvarende øvre lumbal kyphos?
4. Hvordan kunne dette ellers have været gjort (lateralt, anteriorly eller kombination)?
