lungestop som en skjult trussel i nyresygdom i slutstadiet: en opfordring til handling

Volumenoverbelastning er måske den mest almindelige og vedrører risikofaktor i nyresygdom i slutstadiet (ESKD) , og forskning i kliniske strategier til optimering af volumenkontrol hos dialysepatienter er opført som en prioritet af autoritative efterforskere på området . Volumenudvidelse forudsiger dødelighed, også uafhængig af hypertension i denne population , og eksperimentelle undersøgelser , der tester effekten af natlig eller hyppig dialyse, dvs.strategier forbundet med bedre volumenkontrol står blandt de meget få positive forsøg blandt de flere forsøg, der sigter mod at forbedre kliniske resultater i denne population.

tre hovedproblemer hindrer søgen efter optimering af lydstyrkekontrol i ESKD. For det første er milde og moderate grader af volumenudvidelse vanskelige at diagnosticere efter kliniske kriterier og undgår let lægehjælp. For det andet er euvolæmi på grund af kardiomyopati og hæmodynamisk svaghed vanskelig at opnå og vedligeholde hos disse patienter . For det tredje mangler en simpel metode, der kan hjælpe den tidlige diagnose og kvantificering af den mest bekymrende efterfølger af volumenoverbelastning i ESKD, dvs.lungestop. Heri vil jeg kort gennemgå disse problemer og kommentere en interessant undersøgelse af det prognostiske potentiale for lungestop ved bryst ultralyd (US). Den vigtige nyhed i denne undersøgelse er, at lungevand, som kvantificeret ved denne teknik, er en stærkere forudsigelse for død end avancerede mål for hydratiseringsstatus ved biompedansanalyse (BIA) .

dog pålidelige , estimater af hydratiseringsstatus kan være utilstrækkelige til at styre dialyserecept hos patienter med venstre ventrikel (LV) lidelser og hjertesvigt, en meget udbredt underpopulation i dagens dialysescenarie. Selv en beskeden volumen subtraktion ved standard UF kan udfælde hæmodynamisk ustabilitet og kollapse hos modtagelige patienter . Ideelt set bør ultrafiltreringsrecept hos disse patienter baseres på den mest kritiske hæmodynamiske parameter, som i øjeblikket anvendes til styring af væsketerapi hos intensivpatienter og hos patienter med hjertesvigt, dvs.på basis af pulmonalt kapillært kiletryk. Måling af PVP kræver højre hjertekateterisering og kile af en ballon ind i en perifer gren af lungearterien. Når ballonen er oppustet, isoleres det vaskulære leje nedstrøms fra lungearterien, og højre ventrikel og tryk ved spidsen af kateteret, PCVP, ækvilibrerer med nedstrøms tryk, der udligner trykket i venstre atrium og i venstre ventrikel i slutningen af diastolen. Det estimerer graden af fyldning af et område, der strækker sig fra lungekapillærerne til venstre ventrikel, det mest kritiske område af hele det kardiovaskulære system. Et højt blodtryk ligger til grund for hæmodynamisk overbelastning, en tilstand, der fører til lungestop, dvs. til ekstravasation af væske ind i lungeinterstitiet. Et højt blodtryk hos dialysepatienter skyldes næsten altid en kombination af volumenoverbelastning og LV-dysfunktion. Derfor vil denne parameter tilbyde den kritiske, integrerede information, som nefrologen har brug for til recept på ultrafiltrering–dialyse. Imidlertid , dette er en invasiv og potentielt risikabel måling, som i nogle tilfælde muligvis ikke afspejler tilstrækkeligt venstre ventrikulær påfyldningstryk, og derfor, det er i sagens natur uegnet til klinisk anvendelse hos kroniske dialysepatienter. Hovedomfanget af volumenkontrol hos disse patienter er at forhindre den skadelige virkning af hæmodynamisk og pulmonal overbelastning og den deraf følgende dyspnø, det mest bekymrende symptom på LV-svigt. Flere faktorer, herunder hypoalbuminæmi og inflammation , eksponering for dialysemembraner og måske den manglende nyrefunktion i sig selv , er enige i at gøre dialysepatienter særligt disponerede for lungestop i nærvær af volumenoverbelastning og hæmodynamisk overbelastning.

observationen om, at lungestop er almindelig i ESKD, er ikke ny. Hos hæmodialysepatienter uden tilsyneladende lungesygdom er overførslen af kulstof reduceret, hvilket tyder på subklinisk lungeødem . I en undersøgelse udført i halvfemserne var lungevand målt ved en dobbeltindikatorfortyndingsteknik højere hos dialysepatienter uden åbenlyst hjertesygdom end hos sunde kontroller , og en sådan ændring regresserede stort set efter dialyse. Disse fund blev fuldt bekræftet i en undersøgelse, der anvendte en modificeret optisk tæthedsfortynding og amerikansk hastighedsteknik . Fremskridt på dette forskningsområde er imidlertid blevet hindret af manglen på en seng, let at udføre teknik til systematisk måling af lungevand i daglig klinisk praksis.

Chest US fremstår nu som en pålidelig, nem at anvende og sikker metode til måling af lungevand, både i kliniske fysiologiske studier og i sygdomstilstande . Den amerikanske stråle krydser normalt lungevævet Uhindret. I nærvær af overdreven lungevand afspejles det imidlertid af oedematøs, fortykket interlobulær septa. Disse amerikanske efterklang svarer til Kerley B-linjer i brystroentgenogrammer og defineres derfor som ‘US-B-linjer’. Disse hyperekoiske signaler (Figur 1) kan registreres ved at anvende stort set alle amerikanske sonder og instrumenter, herunder amerikanske maskiner til billeddannelse af nyre-og abdominale indvolde og ekkokardiografimaskiner. En kiste US er tilstrækkelig følsom til at detektere lungevandakkumulering i klatrere i høj højde . I kardiologi anbefales teknikken til overvågning af lungestop hos patienter med hjertesvigt, og dets diagnostiske potentiale undersøges i forskellige sygdomme . Pålideligheden af brystsonografi hos hæmodialysepatienter blev testet i en undersøgelse foretaget af Mallamaci et al., udgivet i 2010 . Interobserver-konkordanskoefficienten mellem en ekspert sonograf og en Nefrologisk praktikant efter en 2-timers træning på chest US var så høj som 0,96 og inter-proberne (standard 3,0-mhse ekkokardiografi probe og standard 3,5-mhse abdominal probe) konkordanskoefficient så høj som 0.98, der angiver den betydelige enkelhed og pålidelighed af teknikken. Lungestop, målt ved denne teknik , er ikke unik for hæmodialysepatienter, der også er ret almindelige hos peritonealdialysepatienter (PD), og hos både hæmodialyse-og PD-patienter er denne ændring forbundet med dårlig fysisk ydeevne. Det er vigtigt, at i Mallamaci-undersøgelsen var lungevand stort set uafhængigt af total kropsvand af BIA, hvilket tyder på, at LV-dysfunktion snarere end overhydrering i sig selv er en vigtig drivkraft for lungestop hos HS-patienter. Sammen med denne hypotese var antallet af US-B-linjer forbundet på en invers måde med udstødningsfraktion og den tidlige påfyldning til den tidlige diastoliske mitral ringformede hastighed (E/E’ – forhold), henholdsvis to parametre, der måler systolisk og diastolisk funktion . Den høje forekomst af lungestop i ESKD blev for nylig etableret i en stor (n = 392) multicenterundersøgelse, hvor moderat til svær lungestop var tydelig hos omkring halvdelen af patienterne og meget alvorlig overbelastning hos 14%.

hos patienter med allerede eksisterende hjertesygdom indlagt på en afdeling for kardiopulmonal medicin til akut dyspnø eller brystsmerter og hos patienter med koronar hjertesygdom forventede USA død og hændelse kardiovaskulære hændelser uafhængigt af ejektionsfraktion og etablerede kliniske scoringer som f.eks. Det stærke forhold mellem lungevand fra chest US med dødelighed af alle årsager og CV-hændelser blev specifikt bekræftet i ESKD i multicenterundersøgelsen diskuteret ovenfor . Det er vigtigt, at tilstedeværelsen af moderat til svær og meget alvorlig lungestop tilføjede relevant forudsigelig værdi ikke kun for død, men også for hændelige kardiovaskulære hændelser (figur 2) til en model baseret på Framingham-faktorer, NYHA-score og risikofaktorer, der er særegne for ESKD som hypoalbuminæmi, hyperphosphatæmi og betændelse. Disse fund understøtter hypotesen om, at chest US giver information, som kan være nyttig til klinisk behandling af dialysepatienter. Imidlertid, uanset multicenterdesignet, generaliserbarheden af denne undersøgelse er begrænset, fordi ekstern validering er en forudsætning for at fastslå konsistensen og gyldigheden af resultaterne i kohortestudier. Den første eksterne Validering leveres nu i en enkeltcenterundersøgelse i Rumænien af Siriopol et al. , som er offentliggjort i dette nummer af tidsskriftet. Det er vigtigt, at denne undersøgelse er den første, der sammenligner den forudsigelige kraft i chest US med målinger af hydratiseringsstatus foretaget af en tetrapolær BIA-maskine, der giver meget nøjagtige estimater af hydratiseringsstatus . Af relevans var chest US og LV—masseindekset—en etableret, stærk risikofaktor for uønskede kliniske resultater i ESKD-de eneste signifikante dødsprognoser i den rumænske kohorte. Uanset den multivariate overlevelsesanalyse i denne kohorte blev internt bekræftet af en bootstrapping-teknik, og antallet af hændelser i denne undersøgelse var ret lille (n = 13); Derfor er yderligere observationer i større kohorter og længere opfølgning i denne rumænske kohorte nødvendige for endeligt at bekræfte det uafhængige forhold mellem lungevand og dødelighed i ESKD. En anden vigtig observation fra Siriopol er, at total kropsvand, ekstracellulært volumen (ECV) og en hydratiseringstilstand normaliseret til ECV-indekset kun var svagt relateret til lungevand, den delte varians (r2) af disse parametre spænder fra 4,4 til 8,8%, hvilket igen antyder, at LV-lidelser spiller en vigtig rolle i lungestop i ESKD. Men i modsætning til undersøgelsen af Mallamaci var lungevand helt uafhængigt af udstødningsfraktion. Dette fund afhænger sandsynligvis af det faktum, at patienter i Siriopol-undersøgelsen havde bedre systolisk funktion (i gennemsnit 61,5% SD7.7%) end dem i Mallamaci-undersøgelsen, hvor udstødningsfraktion havde en bred vifte af værdier, der spænder fra meget lav (15%) til høj (70%). Samlet set viser undersøgelser, der hidtil er udført i ESKD, at chest US er et gyldigt instrument til måling af graden af lungestop hos dialysepatienter, og at påvisning af lungestop har relevant prognostisk potentiale i denne population.

udførelse af sunde kliniske undersøgelser af biomarkører for volumenoverbelastning i ESKD er en prioritet . Forskning på dette område er faktisk stadig begrænset og for det meste metodologisk tvivlsom. Indtil nu har kun en undersøgelse anvendt en eksperimentel tilgang til at teste den kliniske anvendelighed af den mest anvendte biomarkør for volumenudvidelse, total kropsvand af BIA , og der er stadig intet klinisk forsøg på biomarkører baseret på de kliniske slutpunkter, som er den endelige test til etablering af den kliniske anvendelighed af biomarkører. Spørgsmålet er grundlæggende, fordi nytten og sikkerheden af instrumenter, der bruges til at undersøge tørvægt, ikke kan tages for givet. I et forsøg , der testede volumensporing på tværs af dialyse ved kontinuerlig hæmatokritovervågning, var anvendelsen af denne teknik forbundet med værre snarere end med bedre kliniske resultater. Et paneuropæisk klinisk forsøg, der tester, om anvendelsen af chest US kan forbedre kliniske resultater, er designet af eureca-m-efterforskerne. Dette forsøg, lungevandet ved amerikansk styret behandling for at forhindre død og hjerte-kar-komplikationer hos højrisikodialysepatienter med kardiomyopati (LUST), finansieret af ERA-EDTA, er lige begyndt patientindskrivning . LUST vil give den meget tiltrængte endelige test for at fastslå, om denne roman, lovende teknik, der er værd at anvende i klinisk praksis.

interessekonflikt erklæring

ingen erklæret.(SE relateret artikel af Siriopol et al. Forudsigelse af mortalitet hos hæmodialysepatienter: en sammenligning mellem lunge ultrasonografi, bioimpedans data og ekkokardiografi parametre. Nephrol Dial Transplantation 2013; 28: 2851-2859.)