Multiligament skadet knæ dislokation

Definition/beskrivelse

et multi-ligament skadet knæ er almindeligvis forkert navngivet knæforskydning i medicinsk litteratur. En dislokation forårsager fuldstændig leddforstyrrelse, hvilket resulterer i tab af kontakt mellem ledfladerne. Subluksation opstår, når ledfladerne forbliver i kontakt. Begge disse falder ind under udtrykket”multi-ligament skadet knæ”. Et multi-ligament skadet knæ er forårsaget af skade på mindst to ud af de 4 store knæbånd (nemlig ACL, PCL, LCL og MCL), normalt forbundet med betydelig ligamentøs forstyrrelse. Det forårsager forstyrrelse af de aktive og passive stabilisatorer i knæleddet og er ofte forbundet med kompromis med neurovaskulære strukturer og kan potentielt være lemmer.

klinisk relevant anatomi

knæleddet består af artikuleringer af den distale lårben, proksimale skinneben og patella.

og ledbånd:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• Medial menisk
• Lateral menisk

muskler:

• Anterior:
  • dine kvadriceps
• Lateral:
  • Iliotibial band
  • – Biceps femoral
  • Popliteus
• mediale:
  • Pes anserinus (Sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• bageste:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

vaskulatur:

• Femoral arterie
• Popliteal arterie

Innervation:

• terminale grene af følgende nerver:
  • Tibial
  • Femoral
  • Sciatic-medial & lateral popliteal, fælles peroneal

• kutane nerver:
  • Posterior & lateral femoral kutan
  • Lateral sural kutan
  • saphenøs
  • Obturator

Knæstabilisatorer

Medial (mod valgus stress):

• overfladisk: Sartorius, BH
• midt: Posterior indirekte ligament, semimembranosus, MCL
• Dyb: ledkapsel, medial kapselbånd

Posteriolateral:

• overfladisk: Iliotibial band, – biceps femoral, BH
• midt: Patellar retinaculum, patellofemoral ligamenter
• Dyb: LCL, popliteus sen, popliteofibular ligament, fabellofibular ligament, bueformet ligament, ledkapsel

se siden på knæleddet for dybdegående information knæets anatomi og kinematik. Denne baggrund vil hjælpe med at forstå knæforskydninger bedre.

Epidemiologi/etiologi

knæforskydning anslås at være mindre end 0,2% af alle ortopædiske skader. Komplette knæforskydninger er sjældne og sker normalt efter større traumer, herunder fald, bilulykker og andre højhastighedsskader. Spontan dislokation ses ofte i tilfælde, der er forbundet med fedme, og udgør omkring 20% af knæforskydninger set i praksis Knæforskydninger kan også forekomme medfødt og har en forekomst på cirka 1 ud af 100.000 levende fødsler. 40-100% af disse tilfælde har yderligere muskuloskeletale anomalier.

ifølge en forskningsartikel offentliggjort i 2006 er følgende procentdele forbundet med knæforskydninger:

• Anterior dislokation = 40%
• Posterior dislokation = 33%
• Medial dislokation = 4%
• Lateral dislokation = 18%
• roterende dislokation = 5%
• komplet forstyrrelse af alle 4 store knæstabiliserende ledbånd = 11%

komplikationer

• vaskulær forstyrrelse
• iatrogen vaskulær skade
• almindelige peroneal nerveskader
• Arthrofibrosis
• Rumsyndrom
• traumatisk amputation
• Ligamentreparation/rekonstruktionssvigt
• posttraumatisk slidgigt (50% af tilfældene)
• udvikling af kronisk smerte
• langvarig ledstabilitet
• mobilitetsbegrænsninger
• nedsat livskvalitet

egenskaber/klinisk præsentation

de fleste multi-ligament knæskader kan let reduceres med minimal hjælp eller endda spontan. Dislokation kan mistænkes baseret på fysiske undersøgelsesresultater af led ustabilitet/ligamentskader, men også baseret på hæmarthose og ømhed til palpation. Det er ofte vanskeligt at diagnosticere, om et reduceret knæ blev forskudt eller sublukset uden klinisk vidne eller radiologisk bevis. Associerede menisk -, osteochondral-og neurovaskulære skader er ofte til stede og kan komplicere behandlingen.

Skadesmekanisme:

• Anterior dislokation: Hyperekstraktionskraft
• Posterior dislokation: Anterioposterior kraft (f. eks. instrumentbrætskade)
• Medial dislokation: Varus kraft (ofte forbundet med tibial plateaufrakturer)
• Lateral dislokation: Valgus kraft (ofte forbundet med tibial plateau frakturer)
• roterende dislokation: kombination af kræfter

klassificering:

• akut: < 3 uger efter skade
• kronisk: > 3 uger efter skade

associerede skader:

• Popliteal arterie (19%)
• almindelig peroneal nerve (20%)
• vaskulære skader (19%):
  • høj hastighed skade (65%)
  • skader med lav hastighed (4.8%)
• frakturer (inklusive avulsion) – distalt lårben, proksimal skinneben (16%)
• Kompartmentsyndrom

klassificering

klassificering af knæforskydning er normalt positionel og/eller anatomisk. Da de fleste knæ spontant reducerer, kan postionel klassificering ikke altid bruges.

Kennedy-klassifikationen bruger tibias position i forhold til lårbenet til at klassificere knæforskydninger som følger:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• rotatorisk:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posteromedial
  • Posterolateral

Lateral knæ dislokation

Posterior knæ dislokation

Schenk anatomiske system er baseret på ligamentskade med yderligere arterielle og neurale skader:

• type i: enkelt korståre
• Type II: Bicruciate tårer uden kollaterale tårer
• Type III (M): Bicruciate tårer med involvering af MCL
• Type III (L): LCL og posterolateral corner (PLC) tåre
• type IV: alle fire ledbånd revet
• Type V: fraktur-dislokation

diagnostiske procedurer

det er let at diagnosticere det ureducerede knæ, men da de fleste tilfælde allerede er til stede reduceret er det vigtigt at foretage en grundig evaluering for at stille en nøjagtig diagnose og udelukke potentielle tilknyttede skader. Patienter kommer normalt ind med en klage over alvorlig smerte og ustabilitet, begrænsende aktiviteter i dagligdagen og sporten. Fysisk undersøgelse af en patient med mistanke om knæforskydning bør finde sted kort efter, at skaden er opretholdt. Knæforskydning går ofte hånd i hånd med samtidig skader på andre strukturer såsom nerver og blodkar. Det er meget vigtigt at foretage en neurovaskulær vurdering for at udelukke skader på perineal nerve og popliteal arterie.

særlige undersøgelser

• røntgenstråler: AP og laterale visninger skal rutinemæssigt udføres ved mistanke om knæforskydninger på grund af høj forekomst af tilknyttede frakturer
• Doppler-ultralyd: At vurdere blodgennemstrømningen i arterierne
• ankel-brachialindeks: kan bruges til at bestemme, om angiografi er nødvendig (tærskel på <0,9 kan positivt forudsige en vaskulær skade, der har behov for operation)
• arteriografi: anbefales, hvis der er unormale fund med ankel-brachialindekset, såvel som tidligere historie med iskæmi eller eventuelle nuværende tegn på iskæmisk eller kredsløbskompromis
• MR angiografi: kan bruges til den akutte indstilling som et alternativ til arteriografi
• MR: Skal bruges til kirurgisk planlægning

undersøgelse

det er meget vigtigt at foretage en grundig og gentagen evaluering af den neurologiske og vaskulære status for tegn på skade på den fælles peroneale nerve, popliteal arterie og at vurdere for rumsyndrom.

• Observation:
  • Ureduceret knæ
  • hævelse og blå mærker-uhæmmet hæmarthrose er et stort fund, der kan føre til diagnosen knæforskydning; det antyder også forstyrrelse af ledkapslen

• Palpation:
  • diffus smerte til stede
  • pulser-tilstedeværelse af dorsalis pedis; skal bruges til at udelukke vaskulære skader
• bevægelsesområde: nedsat
• Ligamenttest: dette kan være udfordrende at gøre i det akutte, reducerede knæ som følge af smerte og ubehag
  • PCL og posterior kapselforstyrrelse-hyperekstention ved passiv forhøjelse af knæet
  • varus og valgus slaphed testet i fuld udstrækning-indikation af tilknyttet kapselforstyrrelse

• • Lachman test: Slaphed til stede i forreste og bageste retninger som følge af forstyrrelse af korsbåndene

• • forreste skuffe: anbefales ikke, da det er udfordrende at udføre, og pålideligheden kompromitteres som følge af smerte, tab af bevægelsesområde og muskelspasmer
  • Pivot-shift og reverse pivot-shift test: anbefales ikke i akutte tilfælde, ekstremt vanskeligt at teste med hævet knæ, hvor MCL forstyrres; fungerer godt i kroniske tilfælde

• • Dial test: PCL og posterolateral hjørne involvering, når konstatering af øget ekstern rotation af skinnebenet er til stede

• Neural assessment:
  • for det meste gjort for at udelukke skader på almindelig peroneal nerve
  • Motor: nedsat muskelkraft i anklen er en god indikation af en mulig skade på den fælles peroneal nerve
  • sensorisk: Mindsket / følelsesløshed i nærvær af en skade

resultatmål

• Lysholm score
• International knædislokationsscore
• multiligament livskvalitet spørgeskema
• International Knædokumentationsudvalg subjektiv Knæform

medicinsk ledelse

Knæforskydninger bør reduceres så hurtigt som muligt, hvor der efter vurdering af det vaskulære status af benet skal gøres. Endelig styring af akut knæforskydning er fortsat et spørgsmål om debat. Kirurgisk rekonstruktion af ledbåndene har vist sig at være mere gavnlig for aktive patienter. Tidlig kirurgisk rekonstruktion har vist sig at have bedre resultater, når man ser på knæstivhed og Lysholm score. Konservativ behandling i en række bevægelsesbøjler vælges ofte, hvis leddet føles relativt stabilt efter reduktion. Det er yderligere den valgte behandling for ældre, mere stillesiddende patienter med kollaterale ledbånd, der stadig er intakte.

knæforskydning med vaskulær skade

• vaskulær reparation:
  • Popliteal arterie bypass graft
  • reparation med omvendt saphenøs venetransplantat
• reparation posterior kapselrivning: fastgør og/eller forstærkning af ledbåndene
• Knæstabilisering:
  • bevægelsesområde (f. eks. Donjoy / eksoskelet)
  • Knæspændende ekstern fiksator for at beskytte vaskulær reparation, hvis ustabilitet stadig er til stede
• resterende ustabilitet bør behandles på et senere tidspunkt-normalt kun 6-12 måneder senere

knæforskydning uden vaskulær skade

• primær reparation (når hævelse tillader det)
  • hvis ikke i stand til at reparere alle ledbånd fra starten, skal kapsel-og sikkerhedsrekonstruktion udføres først. Korskonstruktion kan derefter udføres efter 6-12 uger, når kapslen er helet.
• Stabiliser i et gips af paris støbt eller bevægelsesområde (f. eks. Donjoy / eksoskelet)

nerveskader

der er en 20% chance for spontan bedring efter en skade på den almindelige peroneale nerve, normalt i tilfælde, hvor nerven havde en kort afstand af skader, kan Nervetransplantation eller tibialis posterior seneoverførsler udføres for at gendanne dorsifleksion.

andre kirurgiske muligheder

perkutan kvadriceps recession (PKR)

mediale og laterale snit foretages ved patellaens overlegne grænse for at opdele mediale og laterale kvadriceps og retinaculum. Knæet tvinges derefter til bøjning, mens der påføres direkte fremad pres på lårbenkondylerne.

V-y kvadricepsplasty

snit i den centrale del af kvadriceps senen for at muliggøre en v–Y fremskridt. Det iliotibiale band frigives. Den forreste kapsel i knæet er opdelt på tværs så langt som kollaterale ledbånd, og kvadriceps-muskelen mobiliseres. Knæet reduceres derefter og bøjes til 90 kg. De forlængede kvadriceps genoptages med knæet holdt på 30 kg. Denne behandling har en højere sygelighed sammenlignet med PKR på grund af et langt snit med ardannelse, vedhæftninger og sårnedbrydning samt blodtab. Imidlertid er V-y-kvadricepsplastik mere vellykket med at opnå og forlænge reduktion i svære og resistente tilfælde.

Manipulation under anæstetika/Arthrolyse

skal udføres i tilfælde, hvor stivhed vedvarer på trods af terapeutisk input efter kirurgisk korrektion af det forskudte knæ. Dette gøres normalt mellem 3 og 6 måneder efter den første operation.

medfødte knæforskydninger

patienter, der diagnosticeres med knæforskydning ved fødslen, undersøges inden for 24 timer. Tidlig konservativ ledelse anbefales, bestående af direkte reduktion under blid, vedvarende manuel trækkraft.

fysioterapi management

behandling afhænger af mængden af skade på de forskellige strukturer. Hver patient vil have en anden behandling afhængigt af patientens aktuelle stabilitet og til sidst de andre tilknyttede skader. Målet med fysioterapi er at genoprette stabiliteten og genvinde smertefri funktionel mobilitet.

konservativ ledelse

patienter sættes i et begrænsende bevægelsesområde for at muliggøre heling af kapslen og kollaterale ledbånd. Dette vil genoprette varus og valgus stabilitet. Under tidlige øvelser er det vigtigt at bære en række bevægelsesbøjler for at begrænse fleksion til 90 kg og forlængelse til 45 kg. Efter konservativ behandling kan rehabilitering begynde med det samme.

• 6 til 8 uger indledende mobilisering
• vægtbærende øvelser
• passiv og aktiv træning af bevægelsesområdet
• muskelforstærkning

følgende kan gøres som en del af rehabiliteringsprocessen. Bemærk, at det i punktopstilling i rækkefølge efter progression. Hver patient skal evalueres specifikt, inden de specifikke behandlingsmetoder forsøges.

• kardiovaskulær konditionering: øvre og midbody øvelser sammen med enkeltben stationær cykling
• Kvadriceps styrkelse: meget vigtigt at forhindre patellofemorale problemer under rehabilitering
• lette manuelle modstandsøvelser mellem 45°-90°
• Biodeks
• manuel terapi
• benpressemaskine > 8 ugers rehabilitering. Under dette ansigt behøver knæet kun minimal beskyttelse. Disse øvelser skal efterfølges af
• Højhastighedsøvelser med lysmodstand
• Proprioception (når bevægelsesområde og muskelkraft er genvundet)

postoperativ rehabilitering

kirurgi sigter mod at genoprette de anatomiske strukturer med tilstrækkelig styrke. Passiv og aktiv i det assisterede bevægelsesrehabiliteringsområde er nødvendig. De fleste patienter mister bevægelsesområdet og genopretter sig ikke helt efter kirurgisk indgreb for et multi-ligament skadet knæ.
postkirurgisk rehabilitering for denne skade varierer afhængigt af ledbåndene, der blev såret og repareret. Et accelereret rehabiliteringsprogram med knæafstivning og tidlig vifte af bevægelsestræning har vist sig at mindske stivheden. Fysioterapi anbefales ikke efter PKR og V-y kvadricepsplastik. Følgende er en grov retningslinje, men det er vigtigt at vurdere hver patient individuelt for at oprette et tilpasset rehabiliteringsprogram under hensyntagen til deres mål og forventninger.

akut fase

• mobilisering: Toe-touch vægt bærende i vifte af bevægelse tandbøjle

• kontinuerlig passiv bevægelse maskine: vifte af bevægelse tandbøjle bør bæres, med 40 pund forlængelse og 70 pund af fleksion grænser

• isometriske kvadriceps øvelser – meget vigtigt at opnå fuld forlængelse så hurtigt som muligt i den første uge efter operationen
  • neuromuskulære faciliteringsteknikker kan bruges her

uge 7-12

• mobilisering: Delvis vægtbærende

• vifte af motion træning kan begynde med det formål at opnå fuld vifte af bevægelse:
  • PCL reparation: kun passiv og aktiv-assisteret knæ fleksion

uge 13-24

• mobilisering: fuld vægtbærende
• bevægelsesområde: arbejde mod fuld knæbøjning og forlængelsesområde
• muskelforstærkning: lukkede kinetiske kædeøvelser (start blid)

uge 25-36

• muskel styrke: Progressioner
• Proprioception træning

uge 37+

• hvis du er i stand til at bestå funktionelle tests:
  • vend tilbage til sport
  • vend tilbage til tungt arbejde

klinisk bundlinje

Multi-ligamentskader på knæet er en usædvanlig skade, der let kan gå glip af, da de fleste knæ flytter spontant eller med meget lidt indsats. Knæforskydninger er ofte forbundet med alvorlig blødt vævsskade, og selv med fremskridt inden for medicinsk og terapeutisk behandling er det ikke almindeligt at vende tilbage til fuld baseline-funktion. Undersøgelser viste, at 39% af patienterne klassificerer sig selv som “næsten normale”, 40% som “unormale” og 21% som “alvorligt unormale”. Patienter står over for et langt rehabiliteringsprogram, hvor tilbagevenden til fuld aktivitet tager mindst 9 til 12 måneder. De fleste knæforskydninger kræver rekonstruktiv kirurgi. Efter behandlingen og operationen er resultaterne gode. I de fleste tilfælde vender de beskadigede knæ tilbage til en næsten normal tilstand. Kronisk smerte er et almindeligt problem, der forekommer i 46% af tilfældene. Prognosen er bedst med et optimalt tilpasset rehabiliteringsprogram.

ressourcer

• Hvad er knæforskydning?
• knæ dislokation ortho kugler

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. Epidemiologi af knæforskydninger. Klinikker i sportsmedicin 2000; 19(3):387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, redaktør. Det multiple ligamentskadede knæ: en praktisk guide til ledelse. Springers Videnskab, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 det er en af de mest populære og mest populære destinationer i verden. Akut knæforskydning: en evidensbaseret tilgang til styring af det multiligamentskadede knæ. Skade 2011; 42(11):1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson en, Nutton RV, Keating JF. Dislokation af knæet. Journal of bone and joint surgery 2006; 88 (6): 706-11.
5. 5.0 5.1 Flint L, Meredith JV. Trauma: moderne principper og terapi. Philadelphia: København, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 J, redaktør. Ortopædi – en guide til praktikere. 4. udgave. Kapstaden: universitetet i Kapstaden, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. dislokation af knæet: billeddannelsesresultater. Journal of special operations medicine: et fagfællebedømt tidsskrift for SOF-medicinske fagfolk. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. Det akut forskudte knæ: evaluering og ledelse. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12 (5): 334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. En gennemgang af knæforskydninger. Tidsskrift for atletisk træning 2004;39(4):365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Boyd J, Hvelan D. Diagnose og håndtering af knæforskydninger. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. hvordan NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. akut knæforskydning: en evidensbaseret tilgang til styringen af det multiligamentskadede knæ. Skade 2011; 42(11):1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. livskvalitet og funktionelle resultater efter multiligament knærekonstruktion. Journal of knee surgery 2018.
13. Demira C, C, Bilgen af, Durak K. knæforskydninger: en evaluering af kirurgisk og konservativ behandling. Tyrkisk journal of trauma & akut kirurgi 2004; 10(4):239-44.
14. Cheng C, Ko J. tidlig reduktion for medfødt forskydning af knæet inden for fireogtyve timer efter fødslen. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15.0 15.1 Siliski JM. Traumatiske lidelser i knæet. Springer Videnskab & Erhvervsmedier; 1994.