Muskuloskeletalnøgle

Paprosky-klassificering

Paprosky-klassificeringssystemet er baseret på sværhedsgraden af knogletab og på evnen til at opnå cementfri fiksering for et givet knogletabsmønster.5-7 det blev oprindeligt udviklet ved at evaluere AP bækken røntgenbillede og sammenligne denne information med intraoperative fund. Paprosky-klassificeringssystemet blev designet til at give vejledning om, hvornår cementløse komponenter er passende, og hvornår andre teknikker skal anvendes. Nøglen til denne klassificering er at bestemme den resterende værtsbenes evne til at tilvejebringe initial stabilitet til en halvkugleformet cementfri acetabulær komponent, indtil indvækst forekommer. Intraoperative beslutninger er baseret på fund, når der anvendes forsøgskomponenter; imidlertid, intraoperative fund kan ofte forudsiges af den præoperative AP-røntgenbillede af bækkenet, når dette klassificeringssystem anvendes.

omhyggelig fortolkning af AP-røntgenbilledet kan forudsige typen af defekt og kan give kirurgen mulighed for at planlægge den acetabulære rekonstruktion. Fire kriterier bruges til at vurdere den præoperative røntgenbillede: (1) overlegen migration af hoftecentret, (2) ischial osteolyse, (3) teardrop osteolyse og (4) implantatets placering i forhold til Kohlers linje (tabel 89-1).

overlegen migration af hoftecentret repræsenterer knogletab i den acetabulære kuppel, der involverer de forreste og bageste søjler. Overlegen og medial migration indikerer større involvering af den forreste søjle. Overlegen og lateral migration indikerer større involvering af den bageste søjle. Mængden af overlegen migration måles som afstanden i millimeter (justeret for forstørrelse) i forhold til den overlegne obturator linje eller en linje trukket fra toppen af hver obturator foramen.

Ischial osteolyse indikerer knogletab fra det underordnede aspekt af den bageste søjle, inklusive den bageste væg. Mængden af ischial osteolyse kvantificeres ved at måle afstanden (justeret for forstørrelse) fra det mest ringere omfang af det lytiske område til den overlegne obturator-linje. Mild ischial osteolyse er defineret som mindre end 7 mm, og svær ischial osteolyse er defineret som større end 15 mm.

Teardrop osteolyse indikerer knogletab fra de underordnede og mediale aspekter af acetabulum, inklusive det underordnede aspekt af den forreste søjle, det laterale aspekt af pubis og den mediale væg. Moderat osteolyse er defineret som delvis ødelæggelse af teardrop med vedligeholdelse af teardropens mediale lem. Alvorlig involvering defineres som fuldstændig udslettelse af dråbet.

Medial migration af komponenten i forhold til Kohlers linje repræsenterer en mangel på den forreste søjle. Kohlers linje, eller ilioischial linje, er defineret som en linje, der forbinder det mest laterale aspekt af bækkenranden og det mest laterale aspekt af obturator foramen på en anteroposterior røntgenbillede af bækkenet. Det mediale aspekt af implantatet er lateralt til Kohlers linje med Grad 1 migration og medial til linjen med grad 3 migration. Med grad 2-migration sker migration til Kohlers linje eller let ombygning af de iliopubiske og ilioischiale linjer uden en pause i kontinuiteten.

med en paprosky type 1-defekt bemærkes minimalt knogletab (Fig. 89-1). Den acetabulære kant og vægge er intakte og støttende uden forvrængning. Acetabulum er halvkugleformet, og der kan være små fokale områder med indeholdt knogletab. De forreste og bageste søjler er intakte. Den præoperative røntgenbillede viser ingen overlegen migration af komponenten, ingen tegn på osteolyse i ischium eller teardrop og grad 1 medial migration (Kohlers linje er ikke blevet overtrådt). Et halvkugleformet cementløst implantat understøttes næsten fuldstændigt af indfødt knogle; dog kan en stor kop være påkrævet. Fuld iboende stabilitet opnås, og partikelformet podning kan bruges til at fylde de mindre områder med knogletab.

i en type 2-defekt forvrænges den acetabulære kant og vægge, men værtsbenet er tilstrækkelig til at understøtte en cementfri acetabulær komponent. De forreste og bageste søjler forbliver intakte og støttende. På den præoperative røntgenbillede af en type 2-defekt er overlegen migration af hoftecentret mindre end 3 cm fra den overlegne obturator-linje, osteolyse af ischium er mild (<7 mm distalt til obturator-linjen), og osteolyse af dråbet er ikke væsentlig. Mindst 50% af komponentens overfladeareal er i kontakt med værtsbenet for potentiel indvækst, og god mekanisk støtte kan tilvejebringes fuldstændigt af værtsbenet. Prøvekomponenten har fuld iboende stabilitet; hoftecentret kan dog hæves så meget som 1,5 cm for at opnå overlegen kontakt og støtte.

type 2 defekter er opdelt i type A, B og C i henhold til knogletabsmønsteret. Type 2a-defekter er ovale forstørrelser af acetabulum forårsaget af overlegen knoglelyse; imidlertid er den overlegne kant af acetabulum intakt (Fig. 89-2). Migration af komponenten til en kavitedefekt er tydelig medial til en tyndet overlegen kant og er rettet overlegen eller overlegen medial. Denne migration er mindre end 2 cm. Hos de fleste patienter kan defekten behandles med partikelformet allotransplantat, fordi den resterende overlegne kant giver en støtte til indeslutning af allotransplantatet.

i en type 2b-defekt mangler den overlegne acetabulære kant (Fig. 89-3). Normalt er mindre end en tredjedel af omkredsen af den overlegne kant mangelfuld. Denne fejl er ikke indeholdt. De resterende forreste og bageste fælge og søjler understøtter et implantat. Migration af komponenten forekommer overlegen og lateral, fordi den acetabulære kant er mangelfuld. De fleste rekonstruktioner udføres uden podning af segmentdefekten, fordi stabilitet kan opnås gennem de resterende kolonner. Lejlighedsvis kan en allograft bruges til at genoprette knoglebestanden; det understøtter dog ikke implantatet.

type 2C defekter (Fig. 89 – 4a og B) har en medial vægdefekt og migration af den acetabulære komponent medial til Kohler-linjen. Kanten af acetabulum er intakt og vil understøtte en halvkugleformet komponent. Rekonstruktion af disse defekter ligner behandlingen af protrusio acetabuli i indstillingen af en primær artroplastik. Sekventielt større reamers anvendes, indtil den acetabulære kant er i indgreb. Partikelformet knogletransplantat kan placeres medialt for at lateralisere hoftecentret tilbage til dets anatomiske position.

i paprosky type 3 defekter er der sket større acetabulært knogletab. Den acetabulære kant og vægge er kompromitteret, og de forreste og bageste søjler er ikke-understøttende. Den resterende acetabulære kant giver ikke tilstrækkelig initial komponentstabilitet til at opnå pålidelig biologisk fiksering; derfor mangler forsøgsimplantatet fuld indre stabilitet. Den acetabulære komponent er migreret proksimalt mere end 2 cm. Disse fejl er opdelt i to typer.

type 3A defekter (Fig. 89 – 5A og B) involverer mere end en tredjedel, men ikke mere end halvdelen af omkredsen af den acetabulære kant. Fælgdefekten er normalt placeret mellem klokken 10 og klokken 2. Den mediale væg af acetabulum er til stede; derfor er migration af den acetabulære komponent superolateral. Typisk har den acetabulære komponent migreret mere end 2 cm overordnet. Præoperative røntgenbilleder viser overlegen og lateral migration af komponenten større end 3 cm over obturatorlinjen (med justering for forstørrelse). Ischial lysis er mild til moderat og strækker sig mindre end 15 mm ringere end obturatorlinjen. Delvis ødelæggelse af dråbet ses, men den mediale lem er normalt stadig til stede. Komponenten er lige med eller lateral til Kohlers linje, og de ilioischiale og iliopubiske linjer er intakte. Nok værtsben er i kontakt med indvækstoverfladen af en halvkugleformet komponent for at opnå holdbar biologisk fiksering (hvilket betyder, at mere end 50% af overfladearealet af den cementløse kop er i kontakt med værtsbenet). Forsøgskomponenterne er dog kun delvist stabile, og understøttelse af implantatet med en strukturel forøgelse eller allograft er nødvendig på kort sigt for at tilvejebringe initial stabilitet.

type 3B defekter (Fig. 89-6A og B) involverer mere end halvdelen af omkredsen af den acetabulære kant, som normalt strækker sig fra klokken 9 til klokken 5. Den mislykkede acetabulære komponent migrerer overordnet og medialt, fordi den mediale væg er blevet ødelagt. Patienter med en type 3b-defekt er i høj risiko for diskontinuitet i bækkenet; denne mulighed skal evalueres grundigt på rekonstruktionstidspunktet. Præoperative røntgenbilleder viser ofte alvorlig ischial osteolyse, fuldstændig ødelæggelse af dråbet, migrationsmedial til Kohlers linje og migration større end 3 cm bedre end obturatorlinjen. Mindre end 40% af indvækstoverfladen af den acetabulære komponent er i kontakt med værtsbenet. Iboende stabilitet kan ikke opnås med et forsøgsimplantat. Alternative teknikker kræves ofte med disse defekter.