Figur 1: PCNL ultralyd stenfragmentering
i løbet af de sidste 20 år har den minimalt invasive tilgang været guldstandarden i behandlingen af patienter, der er ramt af urinsten. Ureteroskopi (URS), retrograd intrarenal kirurgi (RIR ‘ er) og perkutan nefrolithotripsy (PCNL) er blevet introduceret med succes i klinisk praksis, skønt alvorlige komplikationer – såsom risikoen for blødning og ukontrollerede infektioner med en øget urosepsis – er blevet beskrevet. Nye nylige og hurtige teknologiske fremskridt inden for kirurgiske instrumenter og enheder tillod en højere patientoverholdelse med tidligere udskrivning på hospitalet.
ledelsen er udfordrende
imidlertid er frekvensen af infektiøse komplikationer efter endourologiske procedurer stadig betydelig, og dens ledelse er stadig udfordrende. Urinvejsinfektioner (UTI) er nu de mest almindelige komplikationer efter håndtering af urinsten med flere alvorlige kliniske scenarier, fra postoperativ feber (4,4%) til urosepsis (0,7%) på trods af tilstrækkelig perioperativ antimikrobiel profylakse. Den høje forekomst af infektiøse komplikationer kan skyldes både en øget risiko for inficerede sten og en risiko for udvidet spektrum beta-lactamase (ESBL) og/eller multiresistente bakteriestammer. Den mest sandsynlige patogenetiske mekanisme for infektiøse komplikationer er, at sten indeholdende bakterier kommer ind i urinen med systemisk transudation, hvilket resulterer i symptomatisk UTI eller sepsis. For at reducere risikoen for at udvikle infektioner anbefaler American Urological Association (AUA) retningslinjer kun at udføre lithotripsy hos patienter med steril urin. Således blev behovet for urinkultur og tilstrækkelig langvarig antibiotikabehandling forud for enhver kirurgisk tilgang indført. Desuden bør nogle anbefalinger, såsom lavstrømsvanding under kontrol af den kontinuerlige udstrømning, ikke overstige 2 timers driftstid, og patienter skal overholdes nøje i de første 6 timer, er også inkluderet som passende anbefalinger til behandling af urinsten.
eau-retningslinjer
omvendt anbefaler European Association of Urology (EAU) retningslinjer for præoperativ antibiotikaprofylakse kun administration af antibiotika i tilfælde af en høj risiko for infektioner relateret til stenstørrelse eller stenplacering, blødning og kirurgens erfaring. Hsieh et al. sammenlignet brugen af antibiotisk profylakse versus ingen behandling hos 212 kandidater til ureterorenoskopisk lithotripsy. De viste, at antibiotisk profylakse signifikant reducerer risikoen for postoperativ pyuria, bakteriuri og febril urinvejsinfektion. Imidlertid erklærede nogle forfattere for nylig, at indikationer vedrørende passende antibiotikabehandling kunne opnås fra urin opsamlet direkte fra den øvre urinvej før den endoskopiske behandling eller fra vandingsvæsken under lithotripsy. Desuden understregede andre forfattere behovet for at få værdifuld information fra nyrestenkultur efter PCNL for at forhindre sepsis-episoder ved hjælp af passende antibiotikabehandling.
dyrkede bakterier
Boeri et al. sammenlignet dyrkede bakterier taget fra urinen fra 71 på hinanden følgende kandidater til endourologiske procedurer på forskellige tidspunkter under operationen. Blære urin og selektiv renal bækken urin (bag eller omkring stenen) blev taget før lithotripsy, vandingsvæskeprøver blev taget under stenfragmentering, og stenfragmenter blev opsamlet og dyrket efter lithotripsy. De fandt ud af, at stenkultur er den bedste forudsigelse for infektion, men overensstemmelse mellem stenkultur og vandingsvæskeprøver blev fundet i 93,3% af tilfældene. Stenkultur repræsenterer en god metode til at bekræfte tilstedeværelsen af antibiotikaresistente bakterier. Andre forfattere bekræftede disse data ved at vise en uoverensstemmelse mellem bakteriestammer mellem præoperativ urinkultur i urin taget fra blæren og stenkultur hos mindst 52% af 224 kandidater til urethroskopi og lithotripsy. Tilsvarende, Korets et al. fundet, at urin i nyrebækkenet og stenkultur bør betragtes som nyttig til at identificere årsagspatogener og den passende antimikrobielle behandling for at forhindre signifikante infektioner efter PCNL.
Multicenteroplevelse
under hensyntagen til disse overvejelser planlagde vi en prospektivt langsgående kohortestudie for at definere forskellige aspekter af urinvejsinfektioner. Dette var i tråd med den multiinstitutionelle minimalt invasive tilgang til urinsten og karakteriserer den type antibiotikabehandling, der anvendes i løbet af sygdommen og ved administration af antibiotikaprofylakse.
fra januar 2017 til December 2018 blev 63 på hinanden følgende patienter inkluderet. 45 patienter gennemgik RIR ‘ er, 4 ureteroskopi plus lithotripsy og 14 PCNL. Urinprøver blev taget fra alle patienter før proceduren, og en perioperativ profylakse blev administreret i henhold til Eau-retningslinjerne. Hvis en urinkultur var positiv for tilstedeværelsen af bakterier, blev målrettet antibiotikabehandling administreret, og urinprøver blev kontrolleret igen, indtil kulturen var negativ. Nyrebækkenurin blev opsamlet inden den endourologiske procedure ved anvendelse af en nyrekaliks punktering i tilfælde af PCNL og et ureteralt åbent kateter i tilfælde af URSL og rir ‘ er. Vandingsvæskeprøver blev opsamlet før, under og efter proceduren. Urinstenfragmenter blev også samlet til kultur.
“…hastigheden af infektiøse komplikationer efter endourologiske procedurer er stadig betydelig, og dens ledelse er stadig udfordrende…”
symptomatiske infektiøse komplikationer blev registreret og korreleret med mikrobiologiske og kliniske data. Blære urin infektion blev fundet i 13 tilfælde. Disse blev behandlet tilstrækkeligt inden den kirurgiske procedure. Urininfektion i nyrebækkenet og bakterier i vandingsvæsken blev fundet i henholdsvis 52,3% og 30% af tilfældene. Positiv stenkultur blev fundet i 92% af tilfældene, skønt postoperativ symptomatisk infektion med feber kun blev fundet hos 14 ud af 63 patienter.
vigtigste fund og kliniske anvendelser
vores fund bekræftede, at yderligere oplysninger om identifikation af potentielt årsagspatogener let kan fås fra stenfragmenterne og urinkulturen i nyrebækkenet, men mindre sandsynligt fra den intraoperative vandingsvæske.
udviklingen af symptomatiske infektiøse komplikationer under endourologisk behandling af urinsten kan have flere grunde, såsom tilstedeværelsen af inficerede sten (stenen kan være en skjult kilde til bakterier; fragmenteringsprocessen kan øge risikoen for infektiøs komplikation på grund af mikrofragmenter, der skader caliks/bækkenslimhinden) og utilstrækkelig perioperativ antibiotisk profylakse på grund af tilstedeværelsen af multiresistente bakterier.
spredning af bakterier i vandingsvæsken er blevet foreslået af forskellige forfattere i fortiden, men efter vores erfaring blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem en laboratoriebevist symptomatisk UTI og tilstedeværelsen af bakterier i vandingsvæsken. Nogle variabler, såsom vandingsvæskevolumen og den øgede risiko for højt intrarenalt tryk, kan betragtes som en risikofaktor for udvikling af symptomatisk infektion. Imidlertid, efter vores erfaring blev der ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem vandingsvæskevolumen og symptomatisk UTI. Desuden kan vandingsvæskevolumen påvirke med signifikant intrarenal indholdsfortynding og reducere sandsynligheden for identifikation af bakteriestamme under proceduren. Med hensyn til den antibiotiske type, der blev anvendt til perioperativ profylakse, blev der ikke fundet signifikante forskelle mellem patienter, der fik fluorokinoloner, og dem, der fik beta-lactamer eller andre forbindelser.
interessante aspekter
afslutningsvis understreger vores multicenter-oplevelse nogle interessante aspekter vedrørende muligheder for at forhindre infektive komplikationer i løbet af den endourologiske tilgang af urinsten:
- patienter bør præoperativt diagnosticeres for tilstedeværelsen af bakterier i blæreurin og behandles tilstrækkeligt med antibiotika;
- perioperativ antibiotisk profylakse bør vedtages med tilstrækkelig timing og dosering og gentages i løbet af langvarige procedurer i henhold til Eau-retningslinjer;
- urinprøver i nyrebækkenet samt stenfragmenter bør tages til mikrobiologiske undersøgelser på trods af perioperativ antibiotisk profylakse. Kulturresultaterne vil være tilgængelige inden for de følgende dage. De kan give relevant information om de mulige muligheder for det bedste valg af antibiotikabehandling i tilfælde af sepsis;
- postoperativ optimal dræning af nyrerne gennem ureterale stenter eller nefrostomirør bør altid opretholdes for at undgå obstruktion eller andre risikofaktorer involveret i den potentielle udvikling af infektioner.
på grund af den nylige antibiotikakrise og den høje grad af infektiøse komplikationer efter urologiske procedurer bør alle urologer forbedre deres overholdelse af antimikrobielt forvaltning og eau-retningslinjerne.
