opfølgning af nyrecellekarcinom-er det tid til at opgive ultralyd?

abstrakt

baggrund: vi ønskede at sammenligne effektiviteten af ultralyd versus intravenøs kontrastforbedret computertomografi (CT) til påvisning af tilbagevendende nyrecellekarcinom (RCC) ved at identificere patienter, der præsenterer en sådan tumorbyrde, og evaluere nytten af disse billeddannelsesmetoder under disse omstændigheder. Metode: Patienter, der udviklede lokale og/eller fjerne gentagelser efter kirurgisk indgreb for RCC, blev identificeret. Billeddannelsesregimen anvendt under postoperativ overvågning blev analyseret for at bestemme, om tilbagevendende sygdom kunne identificeres ved ultralyd eller CT eller begge dele. Resultater: af de 22 patienter med tilbagevendende RCC havde 16 tidligere gennemgået radikal nefrektomi og 6 havde gennemgået delvis nefrektomi. Medianvarighed til recidiv med RCC var 28,5 måneder (interval 2-66 måneder). Fjorten patienter (64%) gennemgik ultralyd under deres opfølgningsprotokol, og 1 tilfælde af tilbagefald af sygdommen blev påvist ved hjælp af ultralyd før efterfølgende kon-frmation med CT. Alle 22 patienter gennemgik CT som en rutinemæssig komponent i deres opfølgningsovervågningsprotokol, og alle gentagelser blev påvist ved denne modalitet. Seks patienter havde tilbagefald i deres ipsilaterale nyre, efter at delvis nefrec-tomy – five havde gennemgået ultralyd i deres overvågningsprotokol, og denne modalitet kunne ikke påvise en gentagelse hos fire af disse patienter. Konklusion: Ultralyd er ringere end CT til påvisning af tilbagevendende RCC. CT bør anerkendes som standarddiagnostisk modalitet under postoperativ overvågning i modsætning til hvad der anbefales i mange retningslinjer.

krit 2019 forfatteren(e) udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

nyrecellekarcinom (RCC) tegner sig for 2-3% af alle voksne maligniteter, og forekomsten er støt stigende. 20% af patienterne, der gennemgår operation for lokaliseret RCC, kan udvikle lokale og/eller fjerne gentagelser . Lavt volumen tumor tilbagefald kan være modtagelig for at redde lokale og systemiske terapier. Tidlig diagnose af tilbagevendende RCC er vigtig, da 5-års overlevelse for ubehandlet metastatisk RCC varierer fra kun 2,7 til 9% . Da cirka 50% af RCC-gentagelser forekommer inden for 2 år postoperativt, findes der en klar begrundelse for optimering af postoperative overvågningsstrategier . Derudover er dette vigtigt for tidlig påvisning af metakrone nyretumorer hos de patienter med papillær eller familiær RCC .

i øjeblikket er der ingen evidensbaseret standard for opfølgning af patienter med RCC. Specifikt er der ikke opnået enighed om overvågningsretningslinjer efter radikal (RN) eller delvis nefrektomi (PN) for RCC. European Association of Urology (EAU), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer netværk (NCCN) og Canadian Urological Association (CUA) foreslår alle forskellige risikotilpassede tilgange (tabel 1) . Især inkluderer alle disse opfølgningsretningslinjer overvågning med ultralyd og intravenøs kontrastforbedret computertomografi (CT) i deres anbefalede protokoller. Fordele forbundet med ultralyd er fravær af stråling og lave omkostninger. Ulemper inkluderer imidlertid operatørafhængighed og suboptimal billeddannelse, især hos overvægtige patienter. Der er ikke foretaget sammenlignende undersøgelser for at bestemme, om CT er bedre end ultralyd til påvisning af tilbagevendende RCC. I denne undersøgelse sigter vi mod at sammenligne begge modaliteter til påvisning af tilbagevendende RCC.

materialer og metoder

alle patienter, der gennemgik kirurgisk indgreb for RCC mellem januar 2009 og maj 2017, og som efterfølgende udviklede lokale og/eller fjerne gentagelser blev identificeret fra vores hospitalsdatabase. Registrerede data omfattede patientdemografi, Dato for Operation, Type operation (RN vs. PN), histologisk grad og subtype, tumorstadium og marginstatus. Derudover blev dato og sted(er) for tilbagefald af sygdomme som defineret ved en diagnose på en billeddannelsesmodalitet (ultralyd eller CT) blev også registreret. Specifikt blev billeddannelsesregimen anvendt under postoperativ overvågning analyseret for at bestemme, om tilbagevendende sygdom blev diagnosticeret på CT eller ultralyd eller begge dele. Valget af billeddannelse blev foretaget af den enkelte konsulent eller kollega eller registrator, der gennemgik patienten under deres opfølgning.

resultater

patientdemografi

toogtyve patienter udviklede tilbagevendende RCC efter planlagt kurativ kirurgisk indgreb, hvoraf 15 var mænd. Medianalderen ved den indledende operation var 65,5 år (interval 40-84 år). Seksten RNs og 6 PNs blev oprindeligt udført. Histopatologiske resultater er beskrevet i tabel 2 og 3, og varigheden af tilbagefald af sygdommen er vist i tabel 3. Histologisk undertype omfattede klar celle (n = 18), papillær (n = 2), erhvervet cystisk (n = 1) og blandet klar celle/papillær (n = 1). Femten tumorer var 3. og 7. klasse Fuhrman 2. Elleve af 16 RNs, hvor gentagelse senere blev identificeret, havde negative kirurgiske marginer; en af de 6 PNs havde en positiv margin. Ti tumorer var pt2 og 12 pT3.

recidiverende RCC

Medianvarighed til recidiv med RCC var 28,5 måneder (interval 2-66 måneder) (tabel 3). Fjorten patienter (64%) gennemgik ultralyd under deres opfølgningsprotokol, og 1 tilfælde af tilbagefald af sygdommen blev påvist ved ultralyd inden efterfølgende bekræftelse med CT. Alle 22 patienter gennemgik CT som en del af deres opfølgningsovervågningsprotokol, og alle gentagelser blev påvist ved denne modalitet. Medianintervallet fra den seneste ultralyd til indekset, diagnostisk CT for tilbagevendende RCC var 6 måneder (interval 1-22 måneder). Steder med tilbagevendende RCC og patientspecifikke opfølgningsprotokoller med ultralyd og/eller CT er vist i tabel 4. Steder for tilbagevendende RCC omfattede ipsilateral nyre, lunge, retroperitoneum, knogle, binyre, milt, blære, iliac lymfeknuder, bugspytkirtel, inferior vena cava, lever, vulva og subkutant væv (Tabel 4). Af de 6 patienter, der havde tilbagefald i deres ipsilaterale nyre efter PN, havde fem gennemgået ultralyd i deres overvågningsprotokol, og denne modalitet kunne ikke påvise en gentagelse hos fire af disse patienter.

Diskussion

hurtig diagnose af lokal og kontralateral nyretilbagevendelse er afgørende, da den mest effektive behandling er kirurgisk resektion . Patienter, der gennemgår operation, når lokale gentagelser bliver symptomatiske, har en højere grad af ufuldstændig resektion af tilbagefald, positive kirurgiske marginer og dårligere overlevelse . Den 5-årige overlevelse efter operation for RCC-relaterede ensomme eller multiple lungemetastaser varierer fra 24 Til 60% med større overlevelsesrater fundet hos patienter, hvor fuldstændig kirurgisk resektion af den metastatiske byrde opnås . Tilsvarende, Thomas et al. bemærkede, at gentagelsesstørrelse er en uafhængig forudsigelse for RCC-specifik død, når den behandles kirurgisk. Disse fund understreger den kritiske betydning af pålidelig overvågningsbilleddannelse, da tidlig påvisning af tilbagevendende RCC forstærker et større udvalg af ledelsesmuligheder for patienter.

desuden udvikles behandlingsmuligheder for tilbagevendende RCC med fremkomsten af målrettet terapi, immunkontrolhæmmere og udviklingen af mini-invasiv ablativ terapi sammen med forbedret kirurgisk teknologi. Med denne udvikling kommer imidlertid behovet for nøjagtig overvågning og tidlig påvisning af tilbagevendende læsioner. Da formålet med postoperativ overvågning skal være påvisning af helbredelig gentagelse, bør anbefalingerne overveje de mest passende billeddannelsesmetoder samt den optimale varighed af overvågningen .

RCC-gentagelser kan udvikle sig hos RCC-patienter med lav risiko med tilbagefaldshastigheder på 0-7% i pT1-tumorer og 5,3-26,5% hos pT2-tumorpatienter; tilbagefaldshastigheder for Fuhrman-grad 1-tumorer er cirka 9% og op til 61% for Fuhrman-grad 2-tumorer . I vores undersøgelse var alle 5 gentagelser for pT1-tumorer efter PNs og i samme nyre. Fire af disse patienter havde ultralyd i deres opfølgningsplaner-i 3 tilfælde kunne ultralyd ikke identificere en tumorfornyelse. Interessant nok havde kun en af disse 5 patienter en positiv kirurgisk margin – dette fund understreger, at gentagelser ikke er ualmindelige, selv hos dem, der mindst forventes at have sådan, hvilket fremhæver vigtigheden af følsom billeddannelse.

AuA-og NCCN-retningslinjerne registrerer ikke Ca .en tredjedel af alle gentagelser, når de følges nøje. En gennemgang af 3.651 patienter behandlet med kirurgi for RCC bemærkede, at de nuværende NCCN-og AUA-retningslinjer ikke registrerer 60% af tilbagefald af pT1-sygdom . Især er ultralyd inkluderet i begge opfølgningsplaner (tabel 1). Stratificeringskriterier for kategorier” lav risiko”,” mellemrisiko “og” høj risiko ” til RCC-opfølgningsformål varierer blandt konsensusretningslinjer. Traditionelt har det vist sig rimeligt at klassificere Fuhrman-klasse Kurt 2 og pT Kurt 2 som enten ‘lav’ eller ‘mellemliggende’ risiko, og begge kategorier inkluderer overvågnings-ultralyd blandt konsensusretningslinjer. I vores undersøgelse havde 7 patienter med tilbagevendende RCC Fuhrman grad 2-sygdom og 10 patienter havde pT-kur 2-sygdom på histopatologi. Bekymrende, CAU rådgive, at ultralyd er tilstrækkelig i pT1 og pT2 sygdom til påvisning af abdominal gentagelser og foreslå, at årlig opfølgning er tilstrækkelig efter 12 måneder postoperativt . Det er interessant at bemærke, at i vores kohorte, mediantiden mellem den sidste ultralyd og indekset CT, som i sidste ende diagnosticerede tilbagefald af sygdommen, var bare 6 måneder, bekræfter, at patienter blev afbildet meget rettidigt.

på nuværende tidspunkt er der ingen tilgængelige serum-eller urinbiomarkører til påvisning af tilbagevendende RCC, og billeddannelse forbliver guldstandarddiagnostisk modalitet. Cirka 50-60% af tilbagefald forekommer i lungerne, og det er blevet påvist, at røntgenbillede af brystet har et lavt diagnostisk udbytte til overvågning efter nefrektomi for pT1-3n0m0 RCC . Selvom hovedfokus for vores undersøgelse var på ultralyds diagnostiske rolle i opfølgningsprotokoller snarere end røntgenbillede af brystet, det er informativt at bemærke, at der var 9 patienter i vores kohorte med lungemetastaser-syv af disse havde også samtidig intra-abdominale metastaser. Mens ultralyd ikke forventes at afhente lungemetastaser, er dets rolle at opdage fund i maven, som tilsyneladende eksisterer meget ofte. I vores undersøgelse havde 4 af disse 7 patienter abdominal ultralydovervågning, og ingen gentagelser blev diagnosticeret af denne modalitet. Dette rejser bekymring over den populære kombination af ultralyd og bryst røntgen i RCC opfølgning. Ligeledes vil ultralyd ikke være nyttigt til at identificere mistænkt metastatisk sygdom i hjernen, hoved og nakke, og derfor bør CT (eller MR) altid bruges i sådanne tilfælde.

der mangler data om udførelsen af ultralyd til påvisning af unormale læsioner i binyrerne, milten og retroperitoneale lymfeknuder. En undersøgelse viste, at normale binyrerne kan visualiseres ved hjælp af ultralyd i 80% af tilfældene; dog opstår der ofte vanskeligheder, da ekkogeniciteten af binyrevæv ligner retroperitoneal fedt . Andre forvirrende faktorer med ultralyd er det akustiske vindue, udstyrets kvalitet og eksaminatoroplevelse. Med hensyn til påvisning af lymfeknuder har ultralyd for nylig vist sig at have lav følsomhed ved vurdering af retroperi-tonealrummet i en stor undersøgelse af metastatisk ovariecancer . Tilsvarende er det blevet rapporteret, at ultralyd ikke vil identificere en tredjedel af miltmetastaser .

i denne undersøgelse havde 6 patienter tilbagefald i den ipsilaterale nyre efter at have gennemgået PN, hvoraf fem gennemgik ultralyd under overvågning. Ultralyd kunne ikke registrere en gentagelse i 4 tilfælde. Medianvarigheden fra ultralyd til indekset, diagnostisk CT for tilbagevendende RCC i denne specifikke kohorte af patienter var 3 måneder (data ikke vist). Dette korte tidsinterval sætter utvivlsomt spørgsmålstegn ved ultralydets evne til at skelne mellem normale postoperative kirurgiske fund og tumorgenfald hos PN-patienter. Mouracade et al. fandt, at abdominal ultralyd detekterede 3,4% af abdominal tilbagefald hos asymptomatiske patienter efter PN. De konkluderede med at antyde, at abdominal ultra-lyd har lav nytte til at detektere tilbagevendende RCC og bør have begrænset anvendelse til overvågning efter PN. Gentagelse efter PN er heldigvis sjælden, men tidlig diagnose er nyttig, da den mest effektive behandling forbliver kirurgi . Interessant nok anvendes termoablative teknikker også i stigende grad som helbredende terapier til klinisk T1 RCC . Lokale gentagelser efter termoablation er relativt almindelige og kan genbehandles med termoab-lative teknikker . I betragtning af den skuffende ydeevne ved ultralyd efter PN, vi stiller også spørgsmålstegn ved, om ultralyd skal inkluderes i overvågningsstrategier efter termoablation.

det vigtigste fund i denne undersøgelse er, at ultralyd er stærkt begrænset til påvisning af tilbagevendende RCC, og at ultralyd ser ud til at fungere særligt dårligt hos PN-patienter. Vi mener, at CT skal være den valgte billeddannelse, undtagen selvfølgelig, når det er kontraindiceret (f.eks. graviditet, kontrastallergi, kronisk nyresygdom). Bekymringer vedrørende strålingseksponering i denne indstilling er fortjent. Det skal dog huskes, at denne faktor kun omfatter et aspekt af beslutningsprocessen for overvågning efter operation for RCC. Som klinikere, det påhviler os at afbalancere patientproblemer og medicolegal implikationer med hensyn til manglende omgående påvisning af tilbagevendende RCC versus risikoen for overdreven strålingseksponering.

vores undersøgelse har begrænsninger i, at den er retrospektiv af en relativt lille patientkohorte, selvom vi ikke er opmærksomme på nogen lignende undersøgelse med en større kohorte. For det andet, ikke alle patienter i vores undersøgelse gennemgik ultralyd under overvågning, da protokoller var skræddersyet til at være patientspecifikke. For det tredje havde patienter, der gennemgik både ultralyd og CT-opfølgning, en medianvarighed på 6 måneder mellem deres sidste ultralyd og diagnostisk/bekræftende CT for tilbagevendende RCC. Det er muligt, selvom det er meget usandsynligt, at gentagelser udviklede sig i denne mellemliggende periode, og at ultralyd faktisk ikke “savnede” disse læsioner. I fremtiden kræves en prospektiv, blindet undersøgelse med patienter, der gennemgår samtidig ultralyd og CT under hvert overvågningstidspunkt for definitivt at sammenligne begge billeddannelsesmetoder til påvisning af tilbagefald af sygdomme.

afslutningsvis er tilbagevendende RCC forbundet med betydelig dødelighed, og nøjagtig opfølgningsbilleddannelse er således afgørende for hurtig diagnose af lokale eller fjerne gentagelser, da tidlig diagnose letter et større udvalg af behandlingsmuligheder. Vores undersøgelse viser, at ultralyd er ringere til påvisning af tilbagevendende RCC, og at CT nu skal betragtes som standarddiagnostisk modalitet under opfølgning.

anerkendelse

M. R. K. modtager et Royal College of Surgeons i Ireland Ethicon Foundation travel grant.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Brug og distribution til kommercielle formål samt enhver distribution af modificeret materiale kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.