abstrakt
Peritoneal keratin granulomatose er en sjælden tilstand inkluderet under granulomatøse læsioner i peritoneum. Det kan være sekundært for neoplasmer i det kvindelige kønsorgan og kan efterligne carcinomatose intraoperativt. Et tilfælde af en 40-årig kvinde med en historie med polycystiske æggestokke og en hovedklager over vaginal blødning præsenteres. Hun blev diagnosticeret med endometrioid adenocarcinom med pladedifferentiering i endometriale curetteringer. Intraoperativt blev mange peritoneale knuder fundet, fortolket som peritoneal carcinomatose. Kvinden gennemgik en total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi, omentektomi, bilateral bækkenlymfadenektomi og appendicektomi. Flere biopsier blev taget såvel som peritoneal vask. Mikroskopisk undersøgelse afslørede flere keratingranulomer på serosaloverfladen af æggestokkene, æggelederne, appendiks og omentum. Lymfeknudemetastase blev ikke fundet. Peritoneale keratingranulomer (Pkg ‘ er) er rapporteret i tilfælde af endometrioid adenocarcinom med pladedifferentiering af livmoderkorpuset, æggestokken og atypisk adenomyom. Det skal bemærkes, at prognosen for tilfælde af peritoneale keratingranulomer uden levedygtige tumorceller er gunstig, og at den histologiske undersøgelse er afgørende for dens diagnose. Vi rapporterer et tilfælde af PKG hos en patient med endometriecarcinom med pladedifferentiering, idet vi er den første hos en kvinde med polycystiske æggestokke.
1. Introduktion
Peritoneal keratingranulom er en sjælden læsion inkluderet blandt reaktive tumorlignende læsioner i peritoneum. Det kan være sekundært til endometrioid adenocarcinom med pladedifferentiering af endometrium og æggestok og atypisk polypoid adenomyom i endometrium og i forbindelse med brudte dermoidcyster. Den prognostiske betydning af disse læsioner er ukendt, og det ser ud til ikke at have nogen interferens med prognosen, når der ikke påvises levedygtige tumorceller. Her beskriver vi et tilfælde af et endometrioid adenocarcinom i endometrium hos en kvinde med polycystiske æggestokke, hvor diffuse peritoneale keratingranulomer blev fundet uden levedygtige tumorimplantater, som intraoperativt blev fortolket som diffus carcinomatose.
2. Case præsentation
en 40-årig kvinde med et kropsmasseindeks (BMI) på 37 og en tidligere medicinsk historie med polycystisk ovariesyndrom, præsenteret for sin gynækolog, der klager over uregelmæssig vaginal blødning. Hendes menarche var i en alder af 16, og hendes menstruationscyklus var sjælden og uregelmæssig. Endometriebiopsier (D&C) er blevet undersøgt i en alder af 33 og 38 år. I en alder af 38 blev hun diagnosticeret med atypisk adenomatøs hyperplasi af endometrium, og hun blev sat på progestagenbehandling. Et par måneder senere oplevede hun en ny episode af uregelmæssig vaginal blødning, og efter en yderligere D&C blev hun diagnosticeret med endometrioid adenocarcinom i endometrium. Som en rutinemæssig præ-op-kontrol blev tumormarkører anmodet om. Hendes serum CA125 og serum CA19.9 blev forhøjet til 69, 00 E/ml (normalt < 35, 00 E/ml) og 91, 60 E/ml (normalt < 35.00 E / ml). Den magnetiske resonansbilleddannelse (MRI) i underlivet afslørede invasion af mere end 50% af myometrium og af den øverste livmoderhals stroma. Sløring af sigmoid fedt og fremtrædende inguinal, para-aorta og mesenteriske lymfeknuder blev også beskrevet med en maksimal lymfeknude diameter på 1,5 cm. Total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi, bilateral bækken lymfeknude dissektion, omentektomi og appendicectomy blev udført. Intraoperativ peritoneal vask blev også udført. Flere peritoneale knuder, < 0.5 cm i diameter, mistænksom over for spredt carcinomatose, blev fundet under operationen i Douglas-posen, over sløjfer i tyndtarmen og i mesenteriet i tyndtarmen. Flere biopsier blev taget. På grund af øget BMI blev para-aorta lymfadenektomi ikke udført. Der blev ikke anmodet om nogen frossen sektion, fordi det blev værdsat, at et positivt resultat ikke ville påvirke den samlede kirurgiske behandling.
groft blev livmoderkorpuset, inklusive begge cornua, fyldt med en polypoid papillær masse, der måler 11, 5 5, 5 cm, der strækker sig ind i livmoderhalsen (Figur 1). Begge æggestokke blev forstørret med flere perifert lokaliserede follikulære cyster og tæt perifer stroma, i overensstemmelse med den kliniske historie med polycystiske æggestokke.
histologisk var tumoren i livmoderkorpuset et overfladisk invasivt, moderat differentieret, tubulopapillært adenocarcinom i endometrium, af endometrioid type med flere foci af pladedifferentiering (figur 2(a)-2(c)). Immunhistokemisk var der Positiv ekspression af hormonreceptorer og p53 (figur 3). Tumoren strakte sig overfladisk til livmoderhalsen (figur 4). Alle 18 bækken lymfeknuder var unremarkable. Derudover blev der på den serosale overflade af bilaterale æggestokke, æggeleder og tillægget fundet flere mikroskopiske granulomer, sammensat af amorfe uregelmæssigt laminerede eosinofile aflejringer af keratin, forbundet med spøgelsespladeceller og omgivet af fremmedlegemer gigantiske celler (figur 5(a)-5(c)). Der var også reaktive mesotheliale celler tæt på keratingranulomer. I eftertid blev lignende degenererede pladeceller fundet i omfattende, hovedsageligt overfladiske områder af livmodertumoren (figur 6) samt påfyldning og distribution af æggeledernes lumen bilateralt (Figur 7(a)-7(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
intraoperativ peritoneal vask viste spredte mesotheliale celler, lejlighedsvise klynger af atypiske celler af mesothelial Oprindelse, sjældne anukleatskam og lejlighedsvis keratingranulom. Samlet set var endometriecarcinomet af UICC / FIGO fase II.
3. Diskussion
Peritoneal keratingranulom er en sjælden læsion inkluderet under granulomatøse læsioner i peritoneum . En sådan peritoneal reaktion kan være infektiøs eller ikke-infektiøs i ætiologi . Den ikke-infektiøse type kan være sekundær til neoplasmer i det kvindelige kønsorgan, som endometrioid adenocarcinom med pladedifferentiering af endometrium og æggestok og atypisk polypoid adenomyom i endometrium eller ses i forbindelse med brudte dermoidcyster. De findes også i brudt ovarieteratom og ikke-neoplastiske tilstande, såsom spildt fostervand eller i intraperitoneal renal dialyse-associeret peritoneal pladeformet metaplasi .
peritoneale keratingranulomer henviser til fundet af reder af keratiniserede anucleate pladeceller omgivet af en gigantisk cellereaktion af fremmedlegeme, enten på peritonealoverfladen eller inden i subperitoneal bindevæv. Disse såkaldte keratingranulomer indeholder ikke noget kirtelepitel. De typiske histologiske optrædener i tidligere rapporterede tilfælde lignede vores.
spontan tilbagesvaling af eksfolierede nekrotiske plademetaplastiske celler eller keratin fra det pladeagtige element i endometriumtumoren til peritoneum eller dets retropulsion gennem tubal lumina på grund af endometrial prøveudtagning er blevet postuleret som den patogenetiske mekanisme for de 27 tilfælde af PKG forbundet med et endometrial adenocarcinom med pladedifferentiering . Ovenstående inducerer en fremmedlegeme granulomatøs reaktion og inkluderer hyppig tilknytning til cervikal stenose, hornhindeplacering af den primære tumor, tilstedeværelse af keratinklumper i rørets lumen og overfladisk placering af pladeagtige nekrotiske celler i endometriecarcinom . I vores tilfælde blev alle ovennævnte krav opfyldt. Livmoderhulen var fyldt med en tumor, der forårsagede udspilning af hornhindedelen af æggelederne, og der var omfattende pladedifferentiering af det endometriide adenocarcinom i cirka 1/20 af tumoren, hvilket var mere udtalt i overfladiske områder, hvor omfattende degeneration og nekrose af endometriecarcinom var til stede (figur 8). Rørene blev massivt udspilet og fyldt med adskillige anukleatskam, som åbenbart spredte sig til bughinden, hvilket førte til en florid granulomatøs peritoneal reaktion på keratin.
den almindeligt rapporterede keratiniseringsproces i endometriecarcinomer kunne påvirkes af bestråling, kirurgisk traume, delvis fjernelse af tumormassen, hormonelle faktorer, infektion eller transfusion, men ætiologien er normalt ukendt . Sommetider kan tumorcellerne gennemgå keratinisering efter indtræden i peritonealhulen . Disse kan være synlige for kirurgen og efterligne peritoneal carcinomatose makroskopisk, som det var tilfældet med vores kirurger. Så længe der ikke identificeres nogen kirtelkomponent histologisk, bør keratingranulomer ikke betragtes som tumorspredning og bør ikke resultere i upstaging. I sådanne tilfælde skal områderne udtages grundigt af gynækologen og undersøges omhyggeligt mikroskopisk af patologen for at udelukke tilstedeværelsen af levedygtige tumorceller. Desuden kan reaktiv mesothelial hyperplasi nær keratingranulomerne forekomme. Peritoneal vask bidrager ikke længere til iscenesættelse af endometriecancer; ikke desto mindre udføres de fortsat af klinikerne, selvom en positiv rapport kan medføre en risiko for overdiagnose, da det kan være vanskeligt at skelne mellem reaktive mesotheliale og tumorceller. Der er kun en rapport om den cytohistologiske korrelation af Pkg ‘ er . I vores tilfælde var atypiske celler i peritonealvaskene immunreaktive for calretinin (figur 8), hvilket indikerer mesothelial Oprindelse. Der var også spredte anukleate orangeofile skår (figur 9), som ikke kunne have været af kutan oprindelse, da den cytologiske prøveudtagningsteknik ikke var transkutan (paracentese) og et lejlighedsvis keratingranulom, positivt for ker5/6 (figur 10). Cytologisk bevis for keratin i peritoneal vask udleder ikke en diagnose af metastatisk karcinom, men der skal foretages omhyggelig undersøgelse for at udelukke tilstedeværelsen af ondartede celler.
efter revision af litteraturen var der kun rapporteret 33 lignende tilfælde indtil 2012.
Tripathy et al. (2010) og Montes et al. (1961) var de første til at beskrive et tilfælde af veldifferentieret adenocarcinom i livmoderkorpuset, hvor såkaldte “pigmenterede knuder” sammensat af fremmedlegeme keratingranulomer blev identificeret på og under livmoderens serosale overflade og den proksimale ende af æggelederen. Disse forfattere foreslog, at pladeformet metaplasi og keratinisering af endometriotisk epitel kan føre til dannelse af granulomer.
Chen (1978) beskrev fem tilfælde af livmoder “adenoacanthoma” med peritoneal fremmedlegeme granulomatøs reaktion på keratin. Disse forfattere postulerede, at vejen for indgang af keratin i peritoneal hulrum for at være spontan tilbagesvaling fra endometrial tumor, herunder en hyppig tilknytning til cervikal stenose, en hornhindeplacering af den primære tumor, der fører til transtubal spredning. Thomas et al. (1984) og Anders et al. (1989) rapporterede to yderligere tilfælde, der var forbundet med henholdsvis et “adenoskavt karcinom” og et “adenoacanthoma” i livmoderen. Kim og Scully (1990) rapporterede 22 tilfælde af peritoneale keratingranulomer med carcinomer af endometrium og æggestok og atypisk polypoid adenomyom i endometrium, hvilket udgør den største gennemgang af sager offentliggjort i litteraturen. Det var første gang, at sådanne peritoneale læsioner blev beskrevet for at være relateret til endometrioid adenocarcinom i æggestokken (fem tilfælde). Et al. (2006) beskrev det andet tilfælde af peritoneal keratingranulom i forbindelse med ovarieadenocarcinom. Det blev foreslået af Kim og Scully (1990), at rivning af kapslen af tumoren eller malign celle, der trænger ind i æggestokkens overflade, var vejen for celler i at komme ind i peritoneal hulrum. De sidste to offentliggjorte tilfælde, af Van Der Horst og Evans (2008) , henviser også til carcinomer i endometrium. Et tilfælde med tolv års opfølgning af et endometrioid adenocarcinom i endometrium med disseminerede peritoneale keratingranulomer og levedygtige tumorimplantater blev også rapporteret i 2012 . Fortolket som formidlet sygdom, der fører til en palliativ tilgang med kun brachyterapi og hormonbehandling, kunne den fremragende overlevelse antyde ingen negativ effekt på prognosen for sådanne peritoneale læsioner, selv med levedygtige tumorimplantater.
den prognostiske betydning af keratinperitoneale granulomer med eller uden levedygtige tumorimplantater er vanskelig at vurdere på grund af det lille antal tilfælde i litteraturen. Mangel på eller kort opfølgning i nogle tilfælde og postoperativ strålebehandling, kemoterapi eller begge dele, som kan have påvirket det naturlige forløb af eventuelle postoperative resterende peritoneale læsioner, gør det vanskeligere at fortolke den reelle prognostiske betydning af disse læsioner. Nogle forfattere antyder, at de ikke har nogen prognostisk betydning, når der ikke findes levedygtige celler i granulomerne.
kombinationen af kontrastforstærket T1-vægtet og diffusionsvægtet magnetisk resonans nævnes at være nyttig til den præoperative differentielle diagnose .
i den aktuelle undersøgelse dokumenterer vi et meget sjældent tilfælde, der involverer en patient med polycystisk ovariesyndrom, der præsenterede en enorm endometrial tumor, der fyldte livmoderen og stak ud gennem livmoderhalsen. Tumoren var et endometrioid adenocarcinom i endometrium, som blev ledsaget af flere peritoneale keratingranulomer, der blev tilskrevet tumorens pladeelement, transpasserer lumen i æggelederne og fremkalder en kæmpe cellereaktion. Vores resultater er i overensstemmelse med Chen et al.’s and Votherspoon et al.foreslået patogenetisk mekanisme for spontan tilbagesvaling af keratiniserede pladeceller gennem lumen af æggelederne ind i bughulen i tumorer forbundet med cervikal stenose eller en hornhinde placering. For første gang bekræfter vi mikroskopisk den foreslåede patogenetiske mekanisme for PKG-dannelse. Æggelederne i vores tilfælde blev udspilet og fyldt med anukleatskam stammer fra det pladeformede metaplastiske element i endometrial adenocarcinom.
da peritoneal granulomatose kan ligne spredt carcinomatose makroskopisk, er viden om denne sjældne enhed vigtig for at undgå upstaging af patienten. Vores patient gennemgik brachyterapi og hele bestråling og er godt efter femten måneders opfølgning.
desuden udgør resultaterne af spredte anukleatskam og keratingranulom i peritoneale vaskninger den anden cytohistologiske reference for PKG ‘ er .
samtykke
skriftligt samtykke er givet fra patienten.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.
anerkendelser
forfatterne vil gerne udtrykke deres taknemmelighed over for Nikolaos Trapesontas for hans uvurderlige hjælp til indsendelsesprocessen af manuskriptet.
