ketogen Ratio
det ketogene forhold defineres som forholdet mellem gram fedt og gram kulhydrat plus protein. Højere forhold resulterer i større grader af ketose. Traditionelt, KD er beregnet ud fra specifikke forhold, baseret på patientens alder. Spædbørn og teenagere blev generelt startet i forholdet 3:1 og andre børn i forholdet 4:1. Diætforholdet blev justeret for at opretholde urinketoner i det moderate til høje interval (80-160 mg/dL). Mens højere forhold kan give bedre anfaldskontrol, kan de også resultere i dårligere tolerabilitet af kosten (Nylen et al. 2005).
en undersøgelse af verdensomspændende brug af KD har vist, at centre i Indien og Asien bruger lavere forhold med god succes (Kossoff og McGrogan JR, 2005). Desuden har” nyere ” variationer af kosten, såsom den modificerede Atkins-diæt og diæt med lavt glykæmisk indeks, signifikant lavere forhold, men alligevel lignende effektivitet som den traditionelle diæt (Kossoff et al. 2003, Pfeifer og Thiele, 2005).
undersøgelser har evalueret sammenhængen mellem højere ketogene forhold og forbedret anfaldskontrol. Hos dyr korrelerer højere forhold med større effektivitet. Bough fodrede grupper af rotter KDs med forhold, der varierer fra 1:1 til 9:1 (Bough et al. 2000). Alle diæter var kaloriebegrænsede til cirka 90% af det normale daglige behov. Dyrene blev holdt på diæten fra P37 til P57-58, når der blev udført forsøg for at bestemme anfaldsfølsomhed over for pentylentetrasol-inducerede anfald. Vægtøgning og grad af ketose blev vurderet for hver gruppe. Højere forhold korrelerede signifikant med dårligere vægtforøgelse og højere gennemsnitlige B-hydroksybutyratniveauer (p<0,05 for begge). Effekten var signifikant større for dyr, der blev fodret med diæter, der oversteg et forhold på 6:1 sammenlignet med dem, der blev fodret med forholdet 4:1 eller 5: 1 (p=0, 009 og p=0, 02), hvilket fremgår af større resistens over for anfald.
Seo sammenlignede effektivitet og tolerabilitet af en 3:1 og 4:1 diæt hos 76 børn med ufravigelig epilepsi (Seo et al. 2007). Grupperne var sammenlignelige for alder, køn og anfaldsfrekvens, men 3:1-gruppen havde flere patienter med partielle anfald. Effekten var højere med et 4:1 – forhold (p<0,05)-efter 3 måneder var 55% i 4:1-gruppen versus 31% i 3: 1-gruppen anfaldsfri. Ti af 22 børn, der var anfaldsfri på 4:1-kosten efter 3 måneder, skiftede til en 3:1-diæt, og alle forblev anfaldsfri. Tolv af 22 børn, der ikke var anfaldsfri på en 3:1 diæt efter 3 måneder, skiftede til 4:1 diæt; mens 75% oplevede en yderligere reduktion i anfald, blev ingen anfaldsfri. Interessant nok blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle i ketonniveauer mellem 4:1 og 3:1 grupperne. Med hensyn til tolerabilitet oplevede børn signifikant mindre gastrointestinal intolerance på 3:1 sammenlignet med forholdet 4:1 (p<0,05), skønt der ikke var nogen signifikant forskel i vedligeholdelseshastigheder mellem grupperne. Forfatterne anbefalede at starte en diæt med højere forhold og reducere forholdet hos dem med betydelig gastrointestinal intolerance.
den modificerede Atkins diæt har ingen begrænsninger på protein, kalorier eller væsker og kan være en mulighed for patienter, der ikke er i stand til at tolerere den mere restriktive traditionelle KD. Tyve børn i alderen 3-8 år blev prospektivt behandlet i seks måneder med denne diæt (Kossoff et al. 2006). Kulhydrater var oprindeligt begrænset til 10 gram om dagen, og fedt blev opmuntret. Efter seks måneder forblev 80% på kosten, 65% oplevede en >50% reduktion og 35% en større end 90% reduktion i anfald. Disse resultater var sammenlignelige med en stor prospektiv undersøgelse af den traditionelle KD, hvor 51% havde en >50% og 32% havde en større end 90% reduktion i anfald (Freeman et al. 1998). Alle børn på den modificerede Atkins-diæt opnåede moderat ketose inden for 4 dage efter diætstart. Mens kun 29% opretholdt stor ketose på lang sigt, mistede 80%, der mistede stor urinketose, ikke anfaldskontrol, hvilket antyder, at graden af ketose kan være mindre vigtig end tidligere antaget.
mens den modificerede Atkins-diæt forekommer lige så effektiv som den traditionelle KD, var den ideelle startkolhydratgrænse ikke kendt. Kossoff udførte en randomiseret crossover-sammenligning af daglige kulhydratgrænser hos 20 børn (randomiseret til enten 10 eller 20 gram/dag) (Kossoff et al. 2007). Efter tre måneder opnåede 60% af 10 gram versus kun 10% af 20 gram-gruppen en større end 50% reduktion i anfald (P=0,03). Ketonniveauer og ketogene forhold var ikke signifikant højere i gruppen på 10 gram, og ingen af dem var forudsigelige for effekt. Seksten børn krydsede over til den modsatte arm efter 3 måneder – 82% oplevede ingen ændring i anfaldsfrekvens. Samlet set mente flertallet (82%), at kosten på 20 gram var mere acceptabel. Afslutningsvis syntes større kulhydratbegrænsning at forbedre effektiviteten tidligt, men kulhydrater kunne liberaliseres efter tre måneder uden forværring af anfald.
en endnu mindre restriktiv form for KD, behandling med lavt glykæmisk indeks (LGIT), blev anvendt hos 20 patienter med ildfast epilepsi (Pfeifer og Thiele, 2005). Kulhydrater med et glykæmisk indeks < 50 i forhold til glucose blev tilladt, og total kulhydrat blev begrænset til 40-60 gram pr. Elleve patienter blev startet de novo, hvoraf otte (73%) oplevede en større end 50% reduktion i anfald, hvor 4 (36%) opnåede anfaldsfrihed. Ni patienter blev skiftet til LGIT på grund af manglende evne til at tolerere en traditionel KD – kun 2 (22%) oplevede en forværring af anfald.
ovenstående arbejde antyder, at mange patienter opnår anfaldskontrol med lavere ketogene forhold, end der traditionelt blev anvendt, med forbedret tolerabilitet af kosten. I et mindretal resulterer højere forhold imidlertid i bedre effektivitet.
