aldersrelaterede ændringer i nyrefunktion og struktur
den glomerulære filtreringshastighed (GFR) er lav ved fødslen, nærmer sig voksne niveauer ved udgangen af det andet leveår og opretholdes på cirka 140 ml/min/1,73 m2 indtil det fjerde årti. Som det fremgår af de klassiske inulin-clearance-undersøgelser af Davies og Shock (4), falder GFR med ca.8 ml/min/1,73 m2 pr. årti derefter (4,5). Undersøgelser, der bruger GFR-estimater på befolkningsbaserede data, tyder på, at faldet kan begynde tidligere efter det andet årti af livet (6). Selvom det er klinisk vigtigt hos mange ældre forsøgspersoner, skal det bemærkes, at der er stor variation blandt individer i det aldersrelaterede fald i GFR. Der er løbende debat om sondringen mellem aldersrelateret tab af GFR og tilstedeværelsen af kronisk nyresygdom (CKD) hos ældre, som det diskuteres andetsteds i dette bind.
epidemiologiske undersøgelser antyder, at acceleration af aldersrelateret tab af nyrefunktion kan være forbundet med systemisk hypertension (7,8), blyeksponering (9), rygning (8,10), dyslipidæmi (8), aterosklerotisk sygdom (10), tilstedeværelse af inflammatoriske markører (11,12), øgede niveauer af avancerede glycosyleringsendeprodukter (12) og muligvis fedme (13,14) Og mandligt køn (15). For nylig er en historie med en eller flere episoder med akut nyreskade også blevet anerkendt som en risikofaktor for efterfølgende udvikling eller progression af CKD (16).
den aldersrelaterede reduktion i kreatininclearance (CrCl) ledsages af en reduktion i den daglige urinudskillelse af kreatinin på grund af nedsat muskelmasse. Følgelig ændres forholdet mellem serumkreatinin (SCr) og CrCl. Nettoeffekten er næsten konstant for SCr, mens ægte GFR (og CrCl) falder, og følgelig forekommer betydelige reduktioner af GFR på trods af et relativt normalt SCr-niveau. Imidlertid, som diskuteret andetsteds i dette bind, der er stadig betydelig kontrovers med hensyn til den mest nøjagtige metode til estimering af GFR hos ældre, og en række alternative formler er blevet foreslået.
lignende ændringer i renal blodgennemstrømning (RBF) forekommer, så RBF opretholdes godt ved ca.600 ml/min indtil CA. det fjerde årti og falder derefter med ca. 10 procent pr. årti (17,18). Reduktionen i RBF skyldes ikke helt tab af nyremasse, da ksenon-udvaskningsundersøgelser viser en progressiv reduktion i blodgennemstrømningen pr. Faldet i RBF er mest dybtgående i nyrebarken; omfordeling af strømning fra bark til medulla kan forklare den lille stigning i filtreringsfraktion set hos ældre (17,18).
Mikropunkturundersøgelser i aldrende rottemodeller har belyst de glomerulære hæmodynamiske ændringer, der opstår med aldring (19). Hos rotter svarende til senmiddelalderen forblev værdierne for enkelt nephron GFR (SNGFR) og glomerulær kapillær plasmastrømningshastighed de samme som hos yngre dyr. De ældre rotter udviste imidlertid en signifikant reduktion i RA, den afferente arteriolære resistens. Faldet i RA tillod en stigning i glomerulært kapillært hydraulisk tryk (PGC) på trods af fraværet af ændring i systemisk blodtryk. Derudover udviste de ældre rotter en signifikant reduktion i Kf, den glomerulære kapillære ultrafiltreringskoefficient. Betydningen af tab af afferent arteriolær respons blev vist i undersøgelser af den spontant Hypertensive rotte (SHR)(20). Hos unge SHR-rotter forhindrer beskyttende afferente arteriolære vasokonstriktion transmission af højt tryk i det glomerulære kapillærnetværk; PGC opretholdes på normale niveauer, og der udvikles lidt skade på trods af alvorlig systemisk hypertension. Med aldring tillader faldet i RA PGC at stige, og denne ændring ledsages af udviklingen af proteinuri og progressiv glomerulær sklerose (20). Glomerulær hæmodynamik kan ikke måles direkte hos mennesker, men kan estimeres ved hjælp af sofistikerede morfologiske og fysiologiske teknikker. I en undersøgelse af sunde nyredonorer i forskellige aldre bekræftede Hoang et al (21) disse mønstre hos ældre donorer. Sammenlignet med forsøgspersoner under 40 år viste forsøgspersoner over 55 år reduktioner i GFR og RBF og en signifikant reduktion i Kf. Reduktionen i Kf blev beregnet til at skyldes reduktioner i både den glomerulære kapillærpermeabilitet og det overfladeareal, der er tilgængeligt til filtrering (21).
dyreforsøg antyder, at en anden funktionel abnormitet i aldring er en stigning i glomerulær kældermembran (GBM) permeabilitet, hvilket fører til en stigning i urinudskillelse af proteiner, inklusive albumin (22). Adaptive ændringer i podocytmorfologi bidrager også til proteinuri hos aldrende dyr (23). Undersøgelser hos aldrende mennesker viser nedsat sulfatering af GBM-glycosaminoglycanerne (24), hvilket forventes at gøre GBM mere permeabel for makromolekyler. Befolkningsundersøgelser indikerer også, at forekomsten af både mikroalbuminuri og åbenlyst proteinuri øges med stigende alder (25), selv i fravær af diabetes, hypertension eller CKD.
Renal masse stiger fra omkring 50 gms ved fødslen til over 400 gms i løbet af det fjerde årti, hvorefter det falder til under 300 GS i det niende årti. Den reducerede nyrevægt korrelerer med reduktionen i kropsoverfladeareal (26-28). Tab af nyremasse er primært kortikal, med relativ sparing af medulla (28,29). Glomerulært antal falder, men undersøgelser varierer på størrelsen af de resterende glomeruli (27,30,31). Glomerulær form ændres også (30), hvor den sfæriske glomerulus i føtalnyren Udvikler lobulære indrykkninger, når den modnes. Med aldring har lobulation en tendens til at aftage, og længden af den glomerulære tuft-omkreds falder i forhold til det samlede areal. GBM gennemgår progressiv foldning og derefter fortykning (32,33). Denne fase ledsages af glomerulær forenkling med dannelsen af frie anastomoser mellem et reduceret antal glomerulære kapillære sløjfer. Ofte ses dilatation af den afferente arteriole nær hilum på dette stadium. Selvom variabel, væsentlig hyalinose af de afferente arterioler kan udvikle sig (34). Til sidst kondenserer den foldede og fortykkede GBM til hyalinmateriale med glomerulær tuftkollaps. Degeneration af kortikale glomeruli resulterer i atrofi af både afferente og efferente arterioler med global sklerose. I den sidestillede glomeruli ledsages glomerulær tuftsklerose af dannelsen af direkte kanaler mellem de afferente og efferente arterioler, hvilket resulterer i aglomerulære arterioler (32,33). Disse aglomerulære arterioler, som formodentlig bidrager til vedligeholdelse af medullær blodgennemstrømning, ses sjældent hos nyrer fra raske unge voksne, men deres frekvens stiger både i aldrende nyrer og i nærvær af CKD (33).
forekomsten af glomerulær sklerose stiger med stigende alder. Sclerotisk glomeruli udgør færre end 5% af det samlede antal Under 40 år; derefter øges forekomsten, så sklerose involverer så meget som 30% af den glomerulære befolkning i det ottende årti (35-37). Således har både formindsket glomerulær lobulation og sklerose af glomeruli en tendens til at reducere det overfladeareal, der er tilgængeligt til filtrering, og bidrager derfor til det observerede aldersrelaterede fald i Kf og GFR. Derudover vil aldersrelaterede ændringer i kardiovaskulær hæmodynamik, såsom reduceret hjerteproduktion (38) og systemisk hypertension, sandsynligvis spille en rolle i den progressive reduktion i renal perfusion og filtrering. Tubulointerstitial fibrose bidrager også. Hos aldrende rotter accelereres denne proces ved tab af peritubulær kapillærdensitet (39) i forbindelse med et fald i vaskulær endotelvækstfaktorekspression (40). Endelig antages det, at stigninger i cellulær oksidativ stress, der ledsager aldring, resulterer i endotelcelledysfunktion og ændringer i vasoaktive mediatorer, hvilket resulterer i øget aterosklerose, hypertension og glomerulosklerose (41).
