Diskussion
henvist smerte er smerteopfattelse fjernt fra stimulusstedet, hvis mekanisme er dårligt forstået. Henvist smerte er et velkendt træk ved osteoarthritisk hoftepine. Dette skyldes sandsynligvis nerveanatomien i bækkenet og benet. Knæet er innerveret af grene af lårbenet og sciatic nerver anteriorly og posteriorly af grene af sciatic, obturator og saphenous nerver.2
Khan et al.undersøgte fordelingen af smerter i underekstremiteterne hos 60 patienter, der afventer hofteartroplastik. De fandt, at ikke kun er anterior knæsmerter rapporteret hos 69% af patienterne, men smerter under knæet blev også rapporteret i 47% tilfælde, hvilket fremhævede, at fordelingen af hoftesmerter kan være uventet.I en diagnostisk undersøgelse vurderede 255 patienter med hoftesygdom og ipsilaterale knæsmerter før og efter hofteartroplastik. De observerede, at hoftesygdom ofte er forbundet med ipsilaterale knæsmerter, som forbedredes efter hofteartroplastik.3
selvom knæsmerter som præsentation af hoftesmerter genkendes i litteraturen og delvis forstås af anatomien, er forsinkelse i diagnosen stadig et problem på grund af manglende forståelse af dette kendte fænomen. Præsentere et tilfælde af hoftesmerter, der præsenteres som isoleret knæsmerter, med normale knæradiologiske undersøgelser, der resulterer i en 9-måneders forsinkelse i diagnosen af en kortikal defekt i venstre lårhoved.4 Emms et al præsentere et ekstraordinært tilfælde af en 71-årig patient set af syv forskellige specialister over en periode på 4 år med knæsmerter. Han blev intensivt undersøgt, herunder med knæ MR og knæ artroskopi. Patienten krævede 160 mg MST dagligt til smertekontrol. Korrekt diagnose blev endelig stillet ved at vende tilbage til begyndelsen—ved at foretage en grundig klinisk undersøgelse og en almindelig bækkenfilm, der viste alvorlige degenerative ændringer i hans ipsilaterale hofteled. Patienten var smertefri efter hofteartroplastik.5
præsentationen af denne foreliggende sag (et fald på knæet og tilhørende knæsmerter og hævelse) forklarer, hvorfor fokus var på knæleddet med bekymring for ledudskiftningen. Det grundlæggende i historien kombineret med en generaliseret klinisk undersøgelse ser imidlertid ud til at være glemt. En røntgenstråle, der viser et velbevaret knæled, burde have bedt om en tidligere forhør af den oprindelige diagnose snarere end efterfølgende at gentage en normal test med en fiksering på knæleddet. En generaliseret muskuloskeletalundersøgelse blev ikke foretaget før patientens fjerde præsentation, hvilket medførte en 6 måneders forsinkelse i diagnosen. Dette er den diagnostiske lektion. Vi bør altid vende tilbage til hovedstolen for god klinisk undersøgelse og ikke være bange for at forhøre en original diagnose, især med en genbesøgende patient med forværret smerte.
patientens perspektiv
-
“efter mit fald i haven mistænkte jeg, at jeg havde beskadiget min venstre knæudskiftning, så jeg gik for at se min læge. Jeg fik en aftale for et knæ røntgen og fløde til at gnide ind for smerten. Selvom røntgenstrålen kom tilbage som normalt, havde jeg så meget smerte, så efter mange uger vendte jeg tilbage igen for at se min læge. Jeg blev sendt til en anden knæ røntgen, men det kom stadig tilbage som normalt. Jeg fortsatte så godt jeg kunne, men kunne ikke klare smerten længere, så jeg gik tilbage igen. Denne gang gav en anden læge mig en meget grundig undersøgelse af mit hofteområde såvel som mine knæ og kom til den konklusion, at denne smerte var forårsaget af min hofte, hvilket et røntgenbillede på hospitalet viste sig rigtigt.”
læringspunkter
-
knæsmerter kan være det dominerende smerte symptom på hoftegigt.
-
undersøgelse af en patient, der præsenterer med knæsmerter, er ikke fuldstændig uden en undersøgelse af hofteleddet.
-
vær altid parat til at revurdere en original diagnose.
