Vedvarende Blodbaneinfektion med kocuria jordstængel relateret til et beskadiget centralt kateter | Jumbuck

sagsrapport

patienten var en 3-årig pige med total kolonform af Hirschsprungs sygdom. På dag 2 i livet (27.April 2006) blev der udført en nødoperation for tyndtarm okklusion på grund af atresi med fjernelse af 31 cm tyndtarm efterfulgt af terminal ileostomi og kolostomi. En total parenteral ernæring var derefter nødvendig. Den 25. August 2006 blev en subkutan implanterbar vaskulær adgangsport (Cook Spectrum Central venekateter, Cook Ireland Ltd.) blev anbragt til parenteral ernæring i hjemmet efter en utilsigtet fjernelse af Nutricath (Vygon, Frankrig) kateteret.

fire måneder senere (December 2006) blev den første septiske episode observeret med syv positive blodprøver trukket gennem kateteret og fra en perifer vene. Feberen forsvandt straks efter påbegyndelse af antimikrobiel behandling, der kombinerede vancomycin (40 mg/kg kropsvægt/dag, 10 dage) og gentamicin (3 mg/kg/dag, 2 dage). Blodisolater blev først identificeret som Micrococcus spp. ved at bruge rutinemæssige biokemiske gallerier og derefter som Kocuria jordstængler ved hjælp af molekylære værktøjer. Derefter blev syv andre septiske episoder med K. jordstængel (to i 2007, fire i 2008 og en i 2009) observeret og løst med den samme antimikrobielle terapi. Da det blev antaget, at kolonisering af kateteret var årsagen til sepsis, blev ethanollåse (70% ethanol indpodet i kateterlumen i 12 timer og blev derefter trukket tilbage fra kateterlumen; derefter blev der foretaget en isotonisk natriumchloridskylning) i kateteret i løbet af de sidste fire episoder forbundet med systemiske antibiotika (17). På tidspunktet for den sidste septiske begivenhed i 2009 blev et hul i kateteret detekteret og repareret ved hjælp af et specifikt reparationssæt. Efter April 2009 blev der ikke observeret nogen ny septisk episode.

i løbet af den 3-årige periode (2007 til 2009) blev der ved hjælp af det tredimensionelle (3D) system BacT/Alert opnået i alt 22 positive blodkulturer med 21 prøver trukket fra kateteret og en fra en perifer vene. Alle kulturer gav Gram-positive kokker, der forekom parvis, tetrader og klynger, der foreløbigt blev identificeret som Mikrokokkusarter med grundlæggende egenskaber. Kolonierne voksede under aerobe forhold og syntes glatte og cirkulære med en citrongul tinge eller cremefarve på blodagar. Isolaterne var katalasepositive, oksidasenegative, modtagelige for bacitracin og resistente over for furadon. Kun få positive reaktioner blev fundet med ID 32 Staph gallery, hvilket gav Staphylococcus auricularis med svag sandsynlighed på 57%. I 2006 og 2007 blev den kliniske stamme betragtet som Mikrococcus uden anden undersøgelse i identifikationsprocessen. I 2008 brugte vi Vitek 2 ID-GPC-kortet, der gav Kocuria varians med en tilsyneladende “fremragende” tillidsscore (98%). Det viste kun en enkelt uoverensstemmende test (urinstof), da den syntes negativ for denne art, mens den skulle være positiv i 87% af K. varians isolater. For at afklare denne uoverensstemmende test og bekræfte K. varians brugte vi 16S rRNA genanalyse. DNA-ekstraktion og 16S rRNA-gensekvensanalyse blev udført som tidligere beskrevet (16). Proceduren blev udført på 11 kliniske isolater: fire kom sig i 2006, seks i 2008 og en i 2009. Overraskende viste alle de opnåede sekvenser en fuldstændig identitet til dem af K. jordstængel, der blev deponeret i GenBank-nukleotiddatabasen. 16S rRNA-gensekvensen af K. jordstængelisolatet viste en lighed på 98% (457/466) med 16S rRNA-genet fra K. jordstængel DC22201-stammen (GenBank-tiltrædelse nr. NC010617) og viste lighed med sekvenserne af 10 andre K. jordstængler stammer, herunder Kovacs’ Historisk type stamme K. jordstængler TA68T (GenBank tiltrædelse nr. NR_026452; lighed på 99%) og Micrococcus luteus NCTC 2665 (GenBank tiltrædelse nr. NC012803; lighed på 93%). Andre kocuria-arter viste en lighed på 451/462 for Kocuria carniphila og 452/467 for Kocuria marina. Endelig og for nylig har vi brugt matrice-assisteret laser desorptionsionisering–tid for flymassespektrometri (MALDI-TOF MS) som tidligere beskrevet (6), hvilket bekræfter stammen som K. jordstængel. De spektrale profiler af fire kliniske isolater var identiske med den spektrale profil af stammen af typen K. jordstængler (Fig. 1) og helt forskellig fra profilerne fra Kocuria kristinae, Kocuria palustris, Kocuria rosea og Kocuria varians, alle til stede i Andromas-databasen. With the disk diffusion method, all the isolates were resistant to ciprofloxacin, intermediate to erythromycin, and susceptible to penicillin, gentamicin, amikacin, tobramycin, tetracycline, vancomycin, and teicoplanin, according to EUCAST breakpoints determined for Staphylococcus spp. since there are not breakpoints available for Kocuria spp. With broth microdilution, MICs were 0.03 mg/liter for penicillin, 0.5 mg/liter for gentamicin, 1 mg/liter for amikacin, 2 mg/liter for tobramycin, 8 mg/liter for ciprofloxacin, 4 mg/liter for erythromycin, 0.125 mg/liter for tetracycline, 0.5 mg/liter for vancomycin og 1 mg/liter for teicoplanin.

klinisk isolerer genotypebestemmelse med den vilkårligt primede PCR-teknik, der kræves langvarige rampetider, som rapporteret af Ellinghaus et al. (8). Det blev udført på 9 repræsentative isolater af de otte septiske episoder og viste det samme mønster, repræsenterer en klonal K. jordstængler stamme genvundet i 3 år (Fig. 2).

Micrococcal arter blev fundet i støv, jord, vand og mad og på hud og slimhinder hos mennesker og dyr. Medlemmer af disse artsgrupper har også vist sig at forårsage infektioner såsom meningitis, endokarditis og lungebetændelse, især hos immunkompromitterede patienter og infektioner relateret til implanterede eller indsatte enheder (18, 21, 30). Blandt den nyligt etablerede Slægt Kocuria er dokumenterede humane tilfælde af infektioner begrænsede. Typen Art K. rosea er rapporteret at forårsage kateterrelateret bakteriæmi (2). Et andet medlem af slægten, K. kristinae, er også rapporteret at forårsage en kateterrelateret bakteriæmi hos patienter med ovariecancer (3) eller akut cholecystitis (14). I 2009 blev to tilfælde af peritonitis forårsaget af K. marina rapporteret af Lee et al. (12). For nylig, i 2010, Lai et al. (11) rapporteret kateterrelateret bakteriæmi og infektiv endokarditis forårsaget af Kocuria sp., mens Tsai et al. (27) rapporterede en K. varians-infektion forbundet med hjerneabscess.

Mens K. jordstængler er blevet isoleret fra fødevarer såsom ost (7) og kyllingekød (1), så vidt vi ved, er vores sag den anden rapport fra K. jordstængler human infektion efter den første beskrevet af Becker et al. i 2008 (4). Mens kilden til vores 3-årige vedvarende K. jordstængelstamme var uklar, er det muligt, at det var en del af patientens residente hudflora og koloniserede den intravaskulære enhed ved flere lejligheder. Den langsigtede intravaskulære enhed (3 år) gav sandsynligvis en niche til den vedvarende K. jordstængelstamme, der gentog sig gennem hullet i enheden. Reparation af den beskadigede enhed syntes at forhindre forekomsten af en ny septisk episode indtil nu. Hele afdelingspersonalet mindes nu ofte om den strenge anvendelse af aseptisk protokol vedrørende styring af centralt venekateter. I øjeblikket er barnet ved godt helbred og har altid flydende afføring. Parenteral ernæring kan reduceres til 5 dage om ugen.

ID 32 Staph gallery tillod ikke en pålidelig identifikation af K. da databasen med dette kommercielt tilgængelige diagnostiske kit kun inkluderer et begrænset antal mikrokokale arter, dækker ikke de nyligt beskrevne arter og afspejler ikke taksonomien oprettet af Stackebrandt et al. (23). Vitek 2 ID-GP-kortet identificerede tvetydigt flere kocuria-arter (K. varians, K. kristinae og K. rosea), men ikke K. jordstængel. Desuden er fejlidentifikation af koagulase-negative stafylokokker som Kocuria ved anvendelse af standard biokemisk analyse af Vitek 2-systemet ikke ualmindeligt på grund af fænotypisk variabilitet (5). I modsætning hertil var brugen af 16S rRNA-genanalyse eller MALDI-TOF MS tilstrækkelig til at opnå en nøjagtig identifikation af K. jordstængel.

få data er i øjeblikket tilgængelige om antimikrobiel modtagelighed for Kocuria spp. eller andre mikrococci og desuden er der endnu ikke defineret noget generelt accepteret terapeutisk regime for alvorlige infektioner. I 1995 von Eiff et al. (29) bestemte Mikrofoner af flere lægemidler på 188 mikrococcale stammer: Mic90 ‘ er (mg/liter) rifampin, penicillin, imipenem, ampicillin, clindamycin, cefotaksim, vancomycin/teicoplanin og gentamicin var henholdsvis 0,031, 0.125, 0.125, 0.25, 0.25, 1, 1/1, og 1, hvorimod Mic90 ‘ erne af amikacin, erythromycin, fosfomycin og fusidinsyre var >2 mg/liter. I vores tilfælde var stammen modtagelig for vancomycin og gentamicin, og kombinationen af disse to lægemidler tillod altid sterilisering af blodkulturer.

afslutningsvis, hvis en organisme, der ligner mikrococci, gentagne gange isoleres fra blodkulturer, er det vigtigt at bruge andre midler end de rutinemæssige biokemiske systemer, såsom 16S rRNA-gensekventering eller MALDI-TOF MS, for at opnå en nøjagtig artidentifikation. Det anbefales også at kontrollere omhyggeligt integriteten af langvarige intravaskulære enheder og reparere skader på bjærgning centrale linjer fra at skulle fjernes.