dette manuskript er i overensstemmelse med Standardprotokolpunkterne: anbefalede emner, der skal adresseres i en klinisk forsøgsprotokol og relaterede dokumenter (SPIRIT) retningslinjer. Se yderligere fil 1 SPIRIT checkliste.
- forsøgsdesign
- deltagere og undersøgelsesprocedurer
- Støtteberettigelseskriterier
- interventioner
- ESOC
- Khanya-intervention
- implementeringsstrategier
- Peer interventionistisk træning
- Supervision
- undersøgelsesforanstaltninger
- Implementeringsresultater
- Effektivitetsresultater
- Effektovervejelser og prøvestørrelsesberegninger
- datahåndtering og dataanalyse
- etiske overvejelser og forsøgsstyring
forsøgsdesign
denne undersøgelse bruger et hybrid type 1 effektivitetsimplementeringsdesign , styret af RE-AIM , givet dets inkludering af resultater på patient-og udbyderniveau og tidligere anvendelse i Afrika syd for Sahara . Interventionen, der evalueres, er en kombination af effektive behandlingskomponenter, men fordi det ikke tidligere var blevet leveret i denne indstilling, vi valgte at bruge et hybrid type 1 design; imidlertid, en primær vægt på dette forsøg er implementeringen i denne nye sammenhæng. Implementeringsresultater blev defineret ud fra Proctors model og anbefalinger til tidlige implementeringsvurderinger . Se tabel 1 For en beskrivelse af RE-AIM-konstruktionerne og implementeringsresultatmålingerne i det aktuelle forsøg. Denne undersøgelse er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med to parallelle arme: forbedret plejestandard (ESOC) og aktiv adfærdsmæssig intervention (lokalt navngivet “Khanya”), som inkluderer en kombination af effektive interventionskomponenter lokalt tilpasset til denne indstilling (se beskrivelser nedenfor).
deltagere og undersøgelsesprocedurer
studiestrømskonsortdiagrammet er illustreret i Fig. 1. Patienter rekrutteres fra en HIV-klinik i Khayelitsha, et peri-byområde i Kapstaden, der overvejende er sort afrikansk og isekshosa, der taler med den højeste HIV-prævalens i SA ‘ s vestlige Cape-provins . Potentielt kvalificerede og interesserede patienter kontaktes af studiepersonale til screening. Alle patienter informeres om, at studiedeltagelse på ingen måde vil påvirke deres behandling på klinikken. Screenede deltagere, der opfylder studieinkluderingskriterier (se nedenfor), gennemfører informerede samtykkeprocesser inden baseline af en uddannet studieforskningsassistent, herunder frigivelse af relevant medicinsk information, og udfyld derefter en baseline-vurdering. Baseline-vurderingen inkluderer et batteri af foranstaltninger relateret til HIV-infektionshistorie, overholdelse af medicin, og nuværende og tidligere SU. Deltagerne begynder også at overvåge deres art-overholdelse ved hjælp af
CONSORT diagram
Støtteberettigelseskriterier
Støtteberettigelseskriterier inkluderer (1) HIV-positive og på ART; (2) 18-65 år; (3) moderat SU målt ved Screening af hvem alkohol, rygning og Stofinddragelse (hvem-hjælper) (alkoholkrus 11 eller anden SUKRUS 4, hvilket indikerer moderat risiko for helbred og andre problemer); og (4) ART nonadherence i de sidste 3 måneder, målt ved enten (A) mangler mindst en genopfyldning af ART, (b) genindførelse af førstelinjebehandling, (c) at være i andenlinjebehandling eller (d) have en påviselig viral belastning. Eksklusionskriterier er (1) alvorlig opiatbrug (hvem-ASSIST score > 26) i betragtning af at opiatsubstitutionsbehandling muligvis ikke er tilgængelig, og der kan være behov for et højere niveau af pleje, (2) alvorlige alkoholafhængighedssymptomer, der kan berettige medicinsk behandling af abstinenssymptomer, (3) aktiv ukontrolleret større psykisk sygdom (f. eks.(4) manglende evne til at give informeret samtykke og/eller komplette procedurer på engelsk eller isekshosa, (5) i tredje trimester af graviditeten under screening eller baseline, eller (6) i øjeblikket tilmeldt Matrice eller et andet SU-behandlingsprogram eller-studie med fokus på ART-overholdelse eller SU.
interventioner
ESOC
i betragtning af implementeringsvidenskabens fokus valgte vi at bruge en version af standard of care (SOC) som vores studiekomparator. SOC til behandling af SU, hvis og når det opdages i HIV-pleje i SA, er en henvisning til en lokal SU-behandlingsklinik. I Khayelitsha er der et byfinansieret SU – behandlingsprogram, der er placeret på HIV care-undersøgelsesstedet, som følger Matricsmodellen, et evidensbaseret 16-ugers program til behandling af SU. Selvom de to steder ikke er forbundet indefra, deler et Matricebehandlingscenter en indkørsel og en væg med klinikken, hvor denne undersøgelse finder sted. Endnu, der er bevis fra vores indledende arbejde fra denne undersøgelse, at klinikpatienter muligvis ikke er opmærksomme på matricen . Derfor forbedrer vi SOC (ESOC) ved at lette screening for SU ved hjælp af hvem-hjælpe og støtte henvisningen til matricen, som inkluderer tilbud om at ledsage deltagere til Matrikklinikken for at planlægge et indtag, give en direkte henvisning og følge op på henvisningen ved hvert efterfølgende studiebesøg.
Khanya-intervention
Khanya-interventionen er en seks-session, peer-leveret intervention, der inkluderer en kombination af effektive interventionskomponenter til Art-overholdelse og SU , herunder Livstrin (problemløsning og motiverende færdigheder til hiv-medicinoverholdelse), motiverende samtale (MI) for at udforske beredskab til at ændre SU og overholdelsesadfærd, adfærdsmæssig aktivering for at øge alternative , stoffri givende aktiviteter i ens miljø og tilbagefaldsforebyggende færdigheder, herunder mindfulness . Formativt kvalitativt arbejde blev brugt til at tilpasse interventionsindholdet og implementeringsstrategien for at sikre relevansen af de effektive interventionskoncepter (f.eks. mindfulness, værdier) til den lokale kultur og for at fremme gennemførligheden og accepten af tilgangen. Når deltagerne er til stede for hver interventionssession, udskrives en graf over deres art-overholdelse fra Vispill-enheden fra serveren inden sessionen og bruges til at hjælpe diskussionen om udfordringer til Art-overholdelse. Deltager SU vurderes af en forskningsassistent (ikke interventionisten) ved hjælp af tidslinje opfølgning (TLFB) inden begyndelsen af hver session. TLFB bruges til at guide gennemgangen af SU i sessionen og diskuteres sammen ved hjælp af en MI-tilgang til at udforske brugsmønstre i tråd med deltagerens mål omkring SU; dette fortsætter i hver session, da deltageren lærer færdigheder til at tackle SU, dets indblanding i art-overholdelse, og andre stofrelaterede problemer. Hver session varer cirka 45 minutter til 1 time og bygger på tidligere sessionsindhold. Hver session slutter med en kort mindfulness-øvelse, og deltagerne får også en CD med lydoptagelser af de korte mindfulness-øvelser i isekshosa, der er dækket i slutningen af hver session. Hjemmepraksis af interventionsevner tildeles mellem sessioner og gennemgås ved hver efterfølgende session. Alle sessioner er lyd optaget til fidelity overvågning. Deltagerne tilbydes også op til seks valgfrie boostersessioner, der fokuserer på fortsat praksis med færdigheder og forebyggelse af tilbagefald. Se vores teams tidligere forskning for at få flere detaljer om interventionskomponenterne.
implementeringsstrategier
to implementeringsstrategier, der opstod fra vores formative arbejde, omfattede behovet for (1) peer-levering af interventionen (dvs .en lægrådgiver med levet erfaring med SU og/eller HIV) og (2) brugen af et flipchart for at fremme troskab. Vi skræddersyede tilgangen til peer-levering ved at opbygge fleksibilitet i vores intervention, uddannelse, og tilsynsprocedurer for at give mulighed for selvoplysning for at imødekomme det unikke perspektiv hos en peer-interventionist og tilpassede vores troskabsvurdering til også at omfatte disse elementer. Med hensyn til flipchart er det endelige mål at maksimere troskab og samtidig forbedre deltagernes engagement og forståelse (Se Fig. 2). Mens deltageren for det meste ser visuelle skildringer af koncepterne, interventionisten har en guide til det indhold, der skal leveres, og er i stand til at opretholde øjenkontakt, mens han følger den strukturerede guide til levering af indhold.
skildring af flipchart implementeringsstrategi for at fremme troskab i opgavedelingsmodel
Peer interventionistisk træning
interventionistisk træning blev ledet af en amerikansk baseret klinisk psykolog (JFM) i SA over 5 dage. Træningen blev styret af flipchart og omfattede en kombination af didaktisk træning, interaktiv, oplevelsesmæssig læring af interventionskomponenter, herunder udvikling af ens egen mindfulness-praksis og rollespil. Efter 5-dages personlig træning blev løbende træning og vejledning gennemført ugentligt via videokonferencer og omfattede refleksioner om ens egen mindfulness-praksis og personlige erfaring med adfærdsmæssig aktivering og feedback på rollespilte sessioner. Rollespil af den fulde intervention blev udført med fem mock deltagere og video optaget for at give mulighed for løbende træning og fidelity overvågning for at bestemme beredskab til at begynde at levere interventionen.
Supervision
interventionisten modtager 1 time ugentligt tilsyn fra en amerikansk baseret ph.d.-niveau psykolog med ekspertise inden for adfærdsmæssige interventioner til medicinoverholdelse og stofbrug. Supervision sessioner afholdes over
undersøgelsesforanstaltninger
Implementeringsresultater
styret af RE-AIM og Proctor ‘ s model vurderer vi tidlige implementeringsresultater , herunder en blandet metodevurdering af accept og gennemførlighed og troskab af peer-levering.
accept, defineret som tolerabilitet eller tilfredshed med tilgangen , vurderes ved hjælp af to kvantitative vurderingsforanstaltninger: (1) en 15-punkts underskala af en pragmatisk, kvantitativ vurdering baseret på RE-AIM udviklet af Applied Mental Health Research group (AMHR) ved Johns Hopkins University og (2) kvantitative målinger af patientdeltagelse, optagelse og fastholdelse i interventionen. AMHR pragmatisk, kvantitativ vurdering er en valideret foranstaltning, der vurderer vigtige implementeringsdomæner for en mental sundhedsintervention i en LMIC. Prøveemner på underskalaen for accept inkluderer ” følte du dig tilfreds med programmets tjenester?”og” Nød du at lære færdigheder fra programmet?”Psykometriske egenskaber af skalaen viser god intern konsistens (Kurt = .89) og test-retest pålidelighed (rho = .70).
gennemførlighed, defineret som pasform eller anvendelighed af interventionen eller egnethed og gennemførlighed til denne indstilling , vurderes også ved hjælp af to kvantitative vurderinger: (1) 14-punkts gennemførlighedsunderskalaen for amhr pragmatic assessment-foranstaltningen baseret på RE-AIM og (2) den procentdel, der er tildelt interventionen, der accepterer at tilmelde sig interventionen. Feasibility-underskalaen viser også gode psykometriske egenskaber (intern konsistens kr.=.85; test-retest pålidelighed rho = .79). Prøveemner fra gennemførlighedsunderskalaen inkluderer ” har du været i stand til at deltage i programmets sessioner uden problemer?”og” havde du nok penge til at betale for transport for at komme til programsessionerne?”For det andet vil vi sammenligne antallet af patienttilmelding og deltagelse på tværs af forhold med andre lignende pilotforsøg .
for at supplere de kvantitative vurderinger af gennemførlighed og accept vurderer kvalitative samtaler med op til 30 deltagere også opfattelsen af accept og gennemførlighed af interventionen samt barrierer og facilitatorer til implementering. Kvalitative samtaleguider er baseret på Proctors model for implementeringsresultater og RE-AIM-rammen . Vi bruger de kvalitative samtaler til at få mere specificitet om, hvilke elementer i interventionen der er acceptable og gennemførlige, samt fremkalde deltagerfeedback om måder at forbedre disse implementeringsresultater fremover.
Fidelity vurderes på to måder: uafhængig rater og interventionistisk selvrapport. Den uafhængige rater lytter til en tilfældigt udvalgt delmængde (20%) af interventionssessioner, der oversættes fra isekshosa til engelsk. En 15-til 19-Vare fidelity-vurdering blev udviklet for hver session, der inkluderer en vurdering af, om hver kerneinterventionsindholdskomponent blev leveret. Ved afslutningen af hver session, interventionisten udfylder en identisk selvrapporteringsformular, der vurderer hendes niveau af troskab til interventionen. Ud over vurderingsindhold vurderer den uafhængige rater sessioner for (a) passende selvoplysning i betragtning af den peer-interventionistiske implementeringsstrategi; (b) tilstedeværelse af aktivt stigmatiserende adfærd; og (c) terapeutiske fælles faktorer, herunder udviser varme og ikke-fordømmende holdninger, som blev tilpasset fra tidligere forskning på tværkulturelle fælles faktorer .
Effektivitetsresultater
Art-overholdelse vurderes ved hjælp af Visepill, en trådløs elektronisk overholdelsesovervågningsenhed i realtid, der tidligere blev brugt i klinisk forskning i Afrika syd for Sahara til at vurdere Art-overholdelse . Vi bruger mobiltelefonteknologi til at sende et realtidssignal til en internetserver, når pilleboksen åbnes. Deltagerne behøver ikke at komme ind i klinikken for undersøgelsen for at få aflæsninger. En dosis tælles som” taget”, hvis kassen åbnes 2 timer fra den foreskrevne tid. Som det er blevet udført i tidligere overholdelsesforskning (f.eks.), overholdelse måles som antallet af ubesvarede doser divideret med doser foreskrevet mellem Randomisering og vurdering efter behandling. 2-ugers perioden fra baseline til randomisering er baseline-overholdelsesforanstaltningen.
SU vurderes både ved hjælp af en biologisk måling (urinanalyse) og selvrapportering. Urinalyse udføres på alle tidspunkter ved hjælp af Confirm BioSciences rapid detect 6-panel urintest (kokain, marihuana, amfetamin, opiater, phencyclidin og alkohol). Urinanalyse suppleres med mandraks test (et almindeligt anvendt beroligende middel i området) ved hjælp af Metakvalion urin rapid test stick. Hvem-ASSIST, en selvrapporteringsvurdering af SU (alkohol, cannabis, kokain, opiater, amfetamin, hallucinogener og andre lægemidler) administreres ved screening, når stofbrugsrisiko i de sidste 3 måneder vurderes. Ved efterbehandling og opfølgningsvurderinger vurderes alkohol-og stofbrug siden den forudgående vurdering. Det kategoriserer enkeltpersoner i lav (0-3 for ulovlige stoffer/0-10 for alkohol), moderat (4-26 for ulovlige stoffer/11-26 for alkohol) eller høj risiko (> 26) for stofbrugsrelaterede problemer. Brugen af hvem-ASSIST i primærpleje er blevet valideret i SA . For at supplere hvem-assistenten administrerer vi også TLFB for at vurdere hyppigheden af alkohol-og/eller stofbrug i de sidste 2 uger ved hver vurdering. For at fremme nøjagtig tilbagekaldelse af mængden af alkoholbrug på TLFB, deltagerne hjælpes med brugen af tomme, lokalt genkendelige alkoholbeholdere, der afspejler de almindeligt anvendte former for alkohol i denne population.
Viral suppression, som måles som antallet af hiv-virale kopier pr. Hvis resultaterne af viral belastning ikke er tilgængelige inden for 3 måneder efter baseline-vurderingen eller 30 dage efter de to opfølgningsvurderinger, deltagerne gennemgår en separat blodtrækning til viral belastningsanalyse uden omkostninger for patienten. Blodprøver opbevares på universitetet i Kapstaden og testes af National Health Laboratory Service.
Effektovervejelser og prøvestørrelsesberegninger
den vigtigste analyse, som prøvestørrelsesberegningen for den kvantitative analyse var baseret på, er effekten af den eksperimentelle intervention vs. ESOC på ART nonadherence ved efterbehandling. Tidligere objektive målinger af Art-overholdelse i stof, der bruger populationer, har estimeret gennemsnitlige vedhæftningsgrader på cirka 55% med en standardafvigelse på 25% . Forudsat lignende egenskaber i ESOC og baseret på en prøvestørrelse på 30 i hver arm (anbefales som den øvre grænse prøvestørrelse for pilot RCT ‘ er og pilot hybrid type 1 effektivitetsimplementeringsdesign ), vil vi have 80% effekt til at detektere en 18% forskel i objektivt målt ART-overholdelse mellem undersøgelsesarme ved hjælp af en tosidet test med et alfa-niveau på .05. For kvalitative analyser, som anbefalet i kvalitativ forskning , foreslåede stikprøvestørrelser er skøn over antallet af samtaler, der er nødvendige for at nå teoretisk mætning.
datahåndtering og dataanalyse
kvantitative data indsamles ved hjælp af REDCap-grænsefladen på en tablet. Data gennemgås to gange for kvalitetssikring, herunder kontrol af sammenhængen i deltagernes svar og sikring af, at rapporterede værdier falder inden for intervallet af mulige værdier. TLFB administreres ved hjælp af en hardcopy kalender for at give mulighed for visuelle hjælpemidler til at guide deltagerens tilbagekaldelse, og disse data indtastes senere i REDCap og dobbeltkontrolleres for nøjagtighed. Data gemmes på serveren. Enheder kontrolleres ugentligt på serveren for at sikre, at enhederne er i drift.
Beskrivende statistik genereres for at evaluere implementeringsresultater. Samlede scoringer fra godkendelses-og gennemførlighedsunderskalaerne for amhr pragmatic, implementeringsvurdering vil blive oprettet; disse scoringer sammen med data opnået om udbyderens troskab til interventionen og patientens deltagelse og tilbageholdelse, vil først blive evalueret beskrivende. Midlerne og standardafvigelsen for udbyderens troskab ved hver session beregnes. Gennemsnitlig session troskab vil blive sammenlignet med lignende lægrådgiver leverede interventioner implementeret i SA og peer-leverede interventioner i USA; tilsvarende vil procentdelen af patienter, der deltager og tilbageholdes i interventionen, blive beskrevet og sammenlignet med lignende pilotundersøgelser .
Data fra individuelle samtaler til vurdering af implementeringsresultater analyseres iterativt og følger beskrivende kvalitativ tematisk analyse . Styret af RE-AIM og Proctors model til definition af implementeringsresultater, indledende begreber relateret til de centrale forskningsspørgsmål, der er anført, vil blive identificeret baseret på den semistrukturerede samtalevejledning. Begreber vil blive brugt til at udvikle en kodebog bestående af en etiket, en definition og illustrative citater fra dataene. Alle udskrifter vil blive kodet uafhængigt af to forskningsassistenter. Endelige temaer vil blive aftalt og inter-rater pålidelighed af kodning vurderet.
efter anbefalinger fra design af blandede metoder integrerer vi fund fra de kvalitative og kvantitative metoder ved hjælp af et konvergent kvant + kvalt blandet metodedesign til vurdering af implementeringsresultater . Specifikt vil temaer fra de kvalitative samtaler blive sammenlignet med de kvantitative beskrivende data om gennemførlighed og accept, vurdering for både konvergens og divergens.
kvantitativ langsgående analyse vil undersøge ændringer i ART nonadherence, SU og viral belastning fra baseline til efterbehandling mellem betingelserne. Hvis det er relevant efter undersøgelse af beskrivende data, normalitet og antagelser, kan t-test bruges til at sammenligne kontinuerlige variabler (f.eks. alder, art nonadherence) og Fishers nøjagtige test kan bruges til at sammenligne kategoriske variabler (f. eks. køn, urinalyse). Hvis de relevante statistiske antagelser er opfyldt efter undersøgelse af fordelinger af hovedresultatvariabler, longitudinal dataanalyse ved hjælp af generaliserede lineære blandede modeller (GLMM) kan bruges til at sammenligne de to undersøgelsesarme over tid. Denne tilgang øger strømmen ved at inkludere alle tilgængelige datapunkter. Vi justerer analyserne for relevante demografiske karakteristika ved baseline (f.eks. køn, alder) for hver analyse og kliniske forskelle, der findes mellem de to behandlingsarme. Intent-to-treat analyser vil blive brugt, hvor alle individer vil blive analyseret i henhold til den tilstand, som de blev randomiseret til.
etiske overvejelser og forsøgsstyring
denne undersøgelse er godkendt af University of Kapstaden (UCT) Human Research Ethics Committee (HREC). Data afidentificeres ved hjælp af deltagerens ID-numre (ikke navne) på alt studiemateriale. Det dokument, der forbinder deltagerens identificerbare oplysninger (f. eks., navne, telefonnumre) gemmes på en sikker institutionel server, adgangskodebeskyttet og kun tilgængelig for studiepersonalet, der har brug for adgang til disse oplysninger for at udføre studieopgaverne.
denne undersøgelse har tilsyn af et datasikkerheds-og overvågningsudvalg (DSMB). DSMB mødes årligt for at gennemgå dataindsamlingsprocedurer og sikre, at den videnskabelige og etiske strenghed i undersøgelsen opretholdes. DSMB til dette forsøg består af tre førende forskere, der har ekspertise inden for adfærdsmæssige indgreb, HIV, stofbrug, implementeringsvidenskab, og SA. DSMB-medlemmerne er uafhængige af sponsoren uden konkurrerende interesser for at give streng videnskabelig og etisk tilsyn. Der er ingen a priori stopregler for ophør eller ændring af levering af den eksperimentelle intervention, selvom vores DSMB har denne ret og ansvar.
vi indsamler oplysninger om bivirkninger, der opleves af tilmeldte deltagere. Bivirkninger klassificeres som alvorlige / ikke-alvorlige, relaterede/ikke-relaterede til undersøgelsesinterventionen og forventede / uventede. Alle alvorlige bivirkninger (dvs., enhver begivenhed, der anses for at være dødelig, straks livstruende, permanent eller væsentligt invaliderende, kræver eller forlænger indlæggelse af indlæggelse eller enhver medfødt anomali) rapporteres til UCT HREC inden for 24 h. vi rapporterer alle bivirkninger til vores DSMB-udvalg årligt.
vigtige etiske overvejelser i dette forsøg inkluderer beskyttelse af fortrolighed og trivsel for PLVH og SU. Vi overvåger og screener nøje for medicinsk komplicerede abstinenssymptomer for patienter med svær alkoholbrug, der reducerer deres alkoholindtag som en del af interventionen. Vi opretholder et tæt forhold til det Co-lokaliserede behandlingsanlæg for stofbrug og den medicinske officer på klinikken for at sikre patientsikkerhed under hele forsøget.
alle protokolændringer indsendes som etiske ændringer til UCT HREC. Eventuelle større protokolændringer vil blive afspejlet på ClinicalTrials.gov. deltagerne godkendes igen efter eventuelle protokolændringer, der vil påvirke deres deltagelse i undersøgelsen, og UCT HREC godkender, om det er nødvendigt at give samtykke til patienter, hvis der anmodes om en større protokolændring.
