i denne store undersøgelse, der undersøgte overlevelse efter lokal behandling af RFA for mRCC, blev der observeret god estimeret Sandsynlighed for OS på henholdsvis 94, 74, 5 og 62% efter henholdsvis 1, 3 og 5 år. Disse satser kan sammenlignes med overlevelsesrater rapporteret i kirurgiske serier efter lungemetastasektomi for mRCC, med 5-årig OS estimeret mellem 30 og 60% . En sammenhæng mellem lungemetastasektomi og overlevelse blev rapporteret, men kun for patienter i den mellemliggende risikogruppe i MSKCC prognostisk klassifikation . Resultater efter lokal behandling med RFA af lungemetastaser er tidligere rapporteret i to små serier (9 og 15 patienter behandlet med helbredende hensigt) . Lokal effekt på 91% og 5-årig DFS på 23% blev observeret . Vores lokale effektivitet med Sandsynlighed for overlevelse estimeret til 91% er sammenlignelig, ligesom den observerede DFS-sats på 18% efter 3 år. Indtil nu vedrørte den største offentliggjorte serie af lungemetastaser behandlet med RFA 566 patienter med flere primære tumorer, herunder nyrekræft (12%). Median OS var 62 måneder, og den 4-årige lokale effekt var 89%.
lokal effekt blev evalueret på CT-billeder. Umiddelbart efter RFA forekommer ablationsområdet større end den oprindelige tumor, fordi den består af både tumor og perilesional jordglasopacitet svarende til igangværende nekrose ud over tumormargenerne. Udvidelsen forklares også ved konsolidering, betændelse og blødning, hvorefter ablationsområdet ikke vil stige i størrelse. Derefter vil der forekomme en konsolidering i løbet af de første 3 måneder ablationsområdet fortsætter med at være større sammenlignet med den oprindelige tumor, men bør være mindre i forhold til den tidlige fase som et resultat af regresserende parenkymalt ødem, betændelse og blødning.
omtrent efter 3 måneder skal størrelsen på ablationsområdet være større end baseline-tumoren, og efter 6 måneder skal størrelsen på ablationsområdet være den samme eller mindre end tumoren før ablation og generelt stabil fra denne periode eller falder. Efter 3 måneder skal enhver stigning eller forekomst af uregelmæssigt, nodulært eller ekscentrisk fokus i ablationsområdet ved billeddannelse betragtes som mistænkeligt for tumorgenfald. I opfølgningsevaluering med CT afbildet 50% af tilfældene med lokal progression i det første år af opfølgningen. Faktisk blev blandt 86 lokale progressioner i 1037 metastaser behandlet med RFA, 54, 21, 5 og 2 diagnosticeret i løbet af det første, andet tredje og fjerde eller femte år af opfølgningen; rapporterede satser for lokal tumorprogression var henholdsvis 5,9, 8,5, 10,2 og 11% efter henholdsvis 1, 2, 3 og 4 år.
med hensyn til prognostiske faktorer var avanceret tumorstadium (T3 eller 4 i TNM-klassificeringen) af den primære RCC forbundet med dårligere OS, PPFS og STFS. Mens T-iscenesættelse er en vigtig prognostisk faktor for lokaliseret RCC , kan dette resultat afspejle den lave metastatiske belastning af en sådan valgt population (85% IRR 3 metastaser). Omvendt var Fuhrman-karakteren ikke signifikant, sandsynligvis på grund af patientrekruttering til RFA. Kun en patient havde en Fuhrman grad 1 tumor og fem patienter havde Fuhrman grad 4. Tumorkvalitet er kendt for at være en uafhængig risikofaktor for gentagelse og for tumormigration. Der er et lavt metastatisk potentiale for RCC Fuhrman grad 1 og en højere risiko for polymetastatisk udvikling for Fuhrman grad 4 .
selvom tumorstørrelse af lungemetastaser > 20 mm var forbundet med dårligere OS i de univariate analyser, var dette kun af grænseoverskridende statistisk signifikans i den multivariable model (P = 0,08), sandsynligvis på grund af begrænset statistisk styrke. Tilstedeværelsen af to eller flere metastaser var forbundet med dårligere PPF ‘ er. Lignende fund er blevet bemærket i kirurgiske serier . Dette forhold kan forklares ved en sammenhæng mellem risikoen for okkult sygdom og antallet af metastaser . Oligometastasis status er en empirisk model, der beskriver en biologisk tilstand før polymetastatisk status og så med en begrænset tilbøjelighed til metastaser. Kvinder var også forbundet med fattigere PPF ‘ er.
tid til gentagelse var ikke en signifikant prognostisk faktor i vores undersøgelse. Mens tid til gentagelse var et kriterium for oligometatastisk tilstand og prognostisk for overlevelse, har nogle publikationer rapporteret, at synkrone metastaser ikke har dårligere prognose end metakrone metastaser .
i modsætning til tidligere undersøgelser i vores serie var tilstedeværelsen af ekstra-thoracale metastaser ikke forbundet med overlevelsesresultater. Selv hvis lokal behandling er indiceret, især i tilfælde af oligometastatiske patienter, kan andre patienter imidlertid også modtage lokal behandling for lungemetastaser. Selv for RCC med langsom udvikling kan aggressive metastaser med dårlig prognose forekomme på grund af klonal mangfoldighed . Lokal behandling af disse aggressive metastaser kan bidrage til kræftsygdomsbekæmpelse.
lokal behandling skal overvejes med systemisk behandlingsstrategi. Systemisk behandling besparende kan tilbyde nogle fordele, når forsinket ved initiering eller seponeres, både hos udvalgte patienter. Ledelsen af mRCC sigter mod at forbedre patienternes livskvalitet, mens de forsøger at forlænge deres overlevelse. Målrettede stoffer eller immunterapier har forbedret overlevelsen, men rejser problemer i forbindelse med den langsigtede levering med kumulativ toksicitet og/eller omkostninger. Desuden kan seponering af behandlingen vende resistens over for målrettede terapier. Forekomsten af tidlig progression” rebound-effekter ” er blevet citeret som et argument mod seponering af behandlingen, men disse er kun rapporteret for patienter med mellemliggende eller dårlig prognostisk MSKCC-gruppe . Mens fra 1.6 til 9% af komplet respons (CR) opnås ved hjælp af den seneste systemiske behandling med første linje , delvis respons (PR) er hyppigere og foreslår et sted for lokal behandling for at gøre patienter sygdomsfri. En fordel ved RFA er evnen til at gentage lokal behandling for at opnå total tumorclearance fra lungen gennem gentagne procedurer og kan derefter svare på behovene ved systemisk behandling, der sparer hos udvalgte patienter: 1-forsinkelse behandlingsstart, 2-hjælp til at opnå CR for at afbryde systemisk behandling i tilfælde af PR, 3-forlænge perioden med systemisk behandling. Begrebet oligo-gentagelse vedrører patienter med 1-5 metastatiske eller tilbagevendende læsioner, der kan helbredes ved lokal terapi med kontrollerede primære læsioner . Dette antyder, at en streng, gentagen og sammenlignende billedovervågning er berettiget. I vores serie kunne 13 (25%) patienter drage fordel af en ny procedure, når det var muligt for lungefornyelse. Vi observerede en lav grad af komplikationer (3% grad 3/4). På grund af risikoen for pneumothoraks var lunge RF-ablation ikke en ambulant procedure. RFA forringer ikke lungefunktionen , var let reproducerbar og godt accepteret, idet man undgik noget af sygeligheden forbundet med en gentagen thoracotomi. En retrospektiv undersøgelse undersøgte seponering af målrettet terapi hos mRCC, der opnåede CR med enten målrettet terapi alene eller en kombineret tilgang til yderligere resektion af resterende metastaser. Mediantiden uden målrettede terapier var 7 måneder. En anden retrospektiv undersøgelse rapporterede en mediantid fra CR til tilbagefald på 7,9 og 8,2 måneder med eller uden lokal behandling . I vores serie præsenterede 42 patienter med progression i et median tidsinterval på 8,5 måneder. Af dem genoptog 24 ST i et median tidsinterval på 14,1 måneder. Median STFS var 28,3 måneder. At gentage lokal behandling kan tilbyde holdbar CR og er et alternativ til genoptagelse af ST og kan foreslås så længe som muligt hos patienter med metastatisk sygdom med lavt volumen. RFA er ikke begrænset af antallet af lungemetastaser, da en patient med 23 lungemetastaser er blevet behandlet med RFA over en 10-årig periode uden forestående lungefunktion . Desuden er der ligesom med strålebehandling stigende interesse for de abscopale og immunologiske virkninger efter termisk ablation . Ved brug af nyere målrettede midler og immunmodulerende midler er optimering af patientvalg gennem sekventering og kombination af de forskellige behandlingsmuligheder udfordrende.
ni af vores patienter gennemgik en tidligere thoracotomi før RFA for lungeprogression. Hvad angår levermetastaser, er det muligt at kombinere RFA og kirurgiske procedurer til behandling af lungemetastaser fuldstændigt. Det er dog vanskeligt at opnå lokal kontrol for centrale metastaser på grund af kølelegemeeffekten, og kirurgi er et bedre alternativ, der tillader lymfeknude resektion. RCC risikerer lymfeknudeinddragelse med en estimeret prævalens på omkring 30% og en mediastinal placering i halvdelen af tilfældene. Mediastinale og hilar lymfeknudemetastaser korrelerer signifikant med nedsat overlevelse . Systematisk lymfadenektomi giver værdifuld information om iscenesættelse og prognose hos patienter med lungemetastase. På disse steder er stereotaktisk strålebehandling også en mulighed for ikke-kirurgiske patienter .
denne undersøgelse har nogle grænser, hovedsageligt på grund af dens retrospektive design og udviklinger i praksis i løbet af undersøgelsens 11 år, f.eks. behandling samt prognostiske klassifikationer. Det var især ikke muligt at opnå Heng-klassificeringen med tilbagevirkende kraft. Prognosen har udviklet sig i løbet af denne tid på grund af udviklingen af nye systemiske behandlinger (hvor 53% af vores patienter får tidligere anvendte lægemidler til immunterapi eller målterapi før RFA). Det er vanskeligt at adskille virkningerne af lokal RFA og systemisk behandling. At biopsier ikke systematisk blev udført til histologisk bekræftelse er en anden begrænsning.
