Selektiv intrauterin vækstbegrænsning-Fetal Health Foundation

se PDF

selektiv intrauterin vækstbegrænsning: selvom de fleste graviditeter med monokorioniske tvillinger (tvillinger, der deler en fælles placenta) er ukomplicerede, udgør tilstedeværelsen af en fælles placenta en relativt øget risiko for fostrets velfærd. Den enkelte placenta indeholder blodkar, der forbinder blodgennemstrømningen mellem tvillingerne. Ubalanceret strøm af blod fra den ene tvilling til den anden tvilling kan føre til en kaskade af begivenheder, der resulterer i tvilling-tvilling transfusionssyndrom. Et andet potentielt problem, der kan forekomme hos monokorioniske tvillinger, er den uforholdsmæssige fordeling af placentamasse mellem tvillingerne (ulige deling af morkagen). Denne faktor kan resultere i dårlig næring af et af tvillingerne, hvilket resulterer i efterfølgende dårlig samlet fostervækst. Fordi dette problem typisk kun påvirker et af fostrene, er denne tilstand blevet opfundet selektiv intrauterin vækstbegrænsning (SIUGR). 10% af monokorioniske tvillinggraviditeter.

alvorlige tilfælde af monokorioniske tvillinger med SIUGR viser ultralydsbevis for unormal blodgennemstrømning gennem navlestrengen af den dårligt dyrkede tvilling. Under denne omstændighed kan spontan død af denne baby i livmoderen forekomme i op til 40% af tilfældene. På grund af blodkarrene, der forbinder tvillingens kredsløbssystem sammen, kan en Tvillings død resultere i alvorligt blodtryksfald hos den anden tvilling og efterfølgende hjerneskade (op til 30%) eller død (op til 40%). Denne komplikation skyldes blødning af blod fra den passende dyrkede tvilling til den demiserede SIUGR-tvilling.Fordi de negative virkninger på den passende dyrkede tvilling medieres gennem blodkarrene, der forbinder tvillingernes cirkulationer, er det blevet foreslået, at udslettelse af disse vaskulære kommunikationer kan resultere i forbedrede resultater for den normalt dyrkede tvilling. Adskillelse af cirkulationerne kan udføres ved hjælp af de kirurgiske teknikker, der oprindeligt blev udviklet til behandling af tvilling-tvilling transfusionssyndrom.

diagnose

In utero-diagnosen af SIUGR er etableret ved ultralyd. For det første bør tilstedeværelsen af en delt placenta (monokorionisk) bekræftes. Normalt ultralyd udført tidligere i graviditeten kan være nyttigt at etablere chorionicity (antal moderkager). Ultralydsfund såsom en enkelt placenta, samme føtal køn, og et “T-tegn”, hvor skillemembranindsatserne vinkelret på morkagen er nyttige til diagnosticering af en monokorionisk tvilling drægtighed.

når en monokorionisk placentation er etableret, kræver diagnosen SIUGR tilstedeværelsen af tre vigtige ultralydsfund:

1. den estimerede fostervægt (EFV) af en tvilling måler mindre end den 10.percentil for den tildelte svangerskabsalder. EFV beregnes ved at måle standard føtale biometriske komponenter via ultralyd. Fordi tidligere undersøgelser har vist ubetydelig forskel mellem vækstkurver for singleton og tvillinggraviditeter i andet trimester, standarder som fastlagt af Hadlock (1991) for singletoner bruges til at tildele vækstprocentilen.
2. vedvarende fraværende eller omvendt strømning i navlestrengen af den vækstbegrænsede tvilling.
3. endelig skal diagnosen tvilling-tvilling transfusionssyndrom (TTTS) udelukkes. TTTS diagnosticeres ved at vurdere uoverensstemmelsen mellem fostervandsvolumen på begge sider af de opdelte fostermembraner; den maksimale lodrette lomme (MVP) af fostervandsvolumen skal være større end eller lig med 8,0 centimeter i modtagerens Sæk og mindre end eller lig med 2,0 centimeter i donorens Sæk for at sikre diagnosen TTTS.

ledelsesmuligheder og resultater

behandlingsmulighederne sammen med forventede graviditetsresultater er anført nedenfor:

1. forventningsfuld ledelse: før udviklingen af laserterapien beskrevet nedenfor har behandlingen af denne tilstand traditionelt været en af forventningsfuld ledelse. Dette indebærer mindst ugentlige ultralydsvurderinger af føtal velvære, fostervandsvolumenvurdering, og Doppler-undersøgelser af navlestrengen, samt sonogrammer til vurdering af fostervækst ca.hver tredje uge. Efter 24 ugers svangerskab diskuterer forældre traditionelt med deres læger, om der er behov for øget føtal overvågning, såsom føtal hjertefrekvensovervågning, og hvis der kræves et kursus af steroider til føtal modningsterapi. Tidlig fødsel kan afgøres, hvis føtal status betragtes som ikke-forsikring baseret på føtal pulsovervågning eller ultralydsparametre. Den udfordring, som denne betingelse præsenterer for både forældre og læger, er med hensyn til leveringstidspunktet. På den ene side vil forsinkelse af levering reducere komplikationerne forbundet med for tidlig fødsel. På den anden side kan forlængelse af graviditeten i denne indstilling, især hvis fund, der tyder på en ikke-beroligende føtalstatus, er til stede, resultere i død af en tvilling i livmoderen. Dette kan forekomme hos op til 40% af monokorioniske tvillinger med SIUGR. Som beskrevet ovenfor kan død af en tvilling i livmoderen resultere i samtidig død af den anden tvilling i så højt som 40% af tilfældene. Hvis den anden tvilling overlever, er der op til 30% risiko for efterfølgende neurologisk handicap. Bortfaldet af en tvilling resulterer i disse negative virkninger på den anden tvilling på grund af blodkarrene på overfladen af moderkagen, der forbinder babyernes kredsløbssystemer – i det væsentlige forbinder hver babys levebrød med hinanden.
2. Laserterapi: Denne kirurgiske tilgang anvender et operativt fetoskop til at levere laserenergi, der derefter forsegler de krænkende blodkar på overfladen af den fælles placenta. Fordi de vaskulære forbindelser mellem de to fostre er forseglet, finder der ikke yderligere blodudveksling mellem fostre sted. Det er blevet teoretiseret, at eliminering af den vaskulære kommunikation kan mindske eller forhindre skade på den overlevende tvilling i tilfælde af død af en tvilling. Omfanget af denne potentielle fordel er ukendt.

kandidatur til behandling

for at kvalificere sig til behandling skal følgende betingelser generelt være opfyldt.

inklusionskriterier

1. gestationsalder 16-26 uger.
2. sonografisk bevis for monokorionicitet (delt placenta).
3. diagnose af IUGR til stede i en tvilling (fostervægt ved eller under 10.percentil for svangerskabsalderen-Hadlock et al 1991).
4. fraværende eller omvendt diastolisk strømning i navlestrengen i SIUGR-Tvillingen.

generelle eksklusionskriterier

1. tilstedeværelse af dobbelt-tvilling transfusionssyndrom defineret som en maksimal lodret lomme (MVP) på 2 cm i en sæk og MVP på 8 cm i den anden sæk.
2. tilstedeværelse af større medfødte anomalier (anencephaly, acardia, spina bifida) eller intrakranielle fund i enten tvilling: IVH, porencephalic cyster, ventrikulomegali eller andre fund, der tyder på hjerneskade.
3. ubalanceret kromosomalt komplement.
4. bristede eller løsrevne membraner.
5. Placentaabruption.
6. Chorioamnionitis (infektion i livmoderen).
7. tripletter

detaljer om kirurgisk Procedure

de fleste operationer udføres under lokalbedøvelse med en vis intravenøs sedation. Et lille snit (3 millimeter eller omkring 1/10th af en tomme) vil blive lavet, og en trocar (lille metalrør) vil blive indsat i fostervandet af den normalt dyrkede tvilling. Fostervand kan sendes til genetiske og mikrobiologiske undersøgelser. Et endoskop (medicinsk teleskop) føres ind i livmoderen. Blodkarrene, som er synlige på overfladen af moderkagen, analyseres, og alle kommunikerende kar forsegles med laserenergi. En anden trocar skal muligvis indsættes for at fuldføre operationen, især hvis moderkagen er anterior. Du får antibiotika før og efter operationen.

postoperativ pleje

typisk forbliver du på hospitalet i 1 til 2 dage efter operationen. Du vil derefter blive sendt hjem til pleje af din primære fødselslæge og perinatolog. Opfølgnings-ultralyd planlægges hver uge i den første måned for at opdage mulig intrauterin føtal død og månedligt derefter. Levering vil blive besluttet baseret på obstetriske indikationer (dog er det anbefalingen fra føtal håb at have ugentlig overvågning via ultralyd, NST ‘ er eller andre passende midler.).