kort resume af opfindelsen
denne opfindelse angår generelt kirurgiske instrumenter og mere specifikt instrumenter kendt som “tunnelere”, der anvendes til subkutan placering af arteriovenøse transplantater til ekstrakorporeal cirkulation af blodet, arterielle bypasser og lignende.
subkutane arteriovenøse transplantater anvendes i forskellige perifere vaskulære eller blodadgangsprocedurer, såsom arterielle bypasser i ekstremiteterne og ekstrakorporeal cirkulation til hæmodialyse og hæmofiltrering. Når indfødt vaskulatur er utilstrækkelig til en endogen arteriovenøs fistel, er eksogene protesetransplantater fremstillet af en ekspanderet PTFE (polytetrafluorethylen) eller bovin carotis almindelige erstatninger. Ved langvarig hæmodialyse eller hæmofiltrering kan patientens underarm være udstyret med et langt adgangstransplantat anastomoseret mellem den radiale arterie og cephalic venen nær albuen og strækker sig i en løkke mod håndleddet. Dette arrangement giver en række steder, over længden af underarmen, for gentagne aflytning og returnere blodet.
subkutan placering af transplantatet udføres med en tunneler, der typisk omfatter en buet aksel med en kuglelignende gennemtrængende spids i den ene ende og et håndtag, der er permanent fastgjort til den anden ende. Spidsen er typisk aftageligt forbundet med akslen, så den kan udskiftes med andre spidser i forskellige størrelser.
tunneleren skal manipuleres med stor omhu for at sikre præcis placering af transplantatet i dybde og breddegrad og for at undgå overdreven traume og andre komplikationer.
typisk foretages snit i underarmens nedre og øvre forreste områder. Et tip, der passer til størrelsen af transplantatet, der skal implanteres, er fastgjort til akslen og indført gennem det nedre snit, dvs.snittet nærmest håndleddet. Håndtaget manipuleres til at lede spidsen op gennem underarmen og ud gennem det øverste snit og derved danne en første subkutan tunnel.
graftets længde er mere end dobbelt så stor som afstanden mellem indsnittene. Den ene ende af transplantatet fastgøres ved hjælp af en kirurgisk ligatur til den udsatte spids af tunnelen, og transplantatet trækkes derefter tilbage gennem tunnelen, indtil en tilstrækkelig del af transplantatet strækker sig fra det nedre snit til sløjfen tilbage til det øverste snit. Instrumentet afbrydes derefter fra transplantatet og indføres gennem det øverste snit, og håndtaget manipuleres igen for at lede spidsen nedad gennem underarmen og ud gennem det nedre snit for at danne en anden subkutan tunnel. Den frie ende af den del af transplantatet, der strækker sig fra det nedre snit, er forbundet med instrumentets spids, og ved at trække instrumentet opad sløjfes transplantatet op igen gennem den anden tunnel. Endelig anastomoseres enderne af transplantatet til henholdsvis arterien og venen, og indsnittene sutureres. Lignende tunnelprocedurer er blevet anvendt til femoral loop access transplantater.
et problem med den ovenfor beskrevne konventionelle procedure er, at den anden tunnel, der er lavet ved at bevæge instrumentet i retning fra albuen mod håndleddet, er vanskeligere at danne end den første tunnel, der er lavet ved at bevæge instrumentet i retning fra håndleddet mod albuen. Tunneldybde er en vigtig overvejelse og er særlig vanskelig at kontrollere, når instrumentet bevæges i retning fra albuen mod håndleddet.
et andet problem med den konventionelle procedure er, at instrumentet i dannelsen af hver tunnel bevæger sig i en første retning, og transplantatet trækkes ind i tunnelen i den modsatte retning. Disse modsatte bevægelser har tendens til at forårsage en hel del traumer for patienten.
endnu et problem med den konventionelle procedure er, at hele den del af transplantatet, der er sløjfet tilbage gennem den anden tunnel, først skal trækkes gennem den første tunnel. Dette resulterer også i overdreven traume i den første tunnel.
med den konventionelle procedure er der også en betydelig sandsynlighed for, at kinks, der har tendens til at forårsage trombosering, dannes i transplantatet.
det generelle formål med opfindelsen er at tilvejebringe et nyt og forbedret tunnelinstrument og metode, der overvinder de førnævnte problemer.
et yderligere formål med opfindelsen at tilvejebringe en forbedret tunneler til forenklet placering af et subkutant sløjfeadgangstransplantat til ekstrakorporeal cirkulation af blodet.
et andet formål er at tilvejebringe en forbedret tunneler til implantering af et subkutant loopadgangstransplantat hos en patient med minimal risiko for traumer eller andre komplikationer.
endnu et andet formål med opfindelsen er at tilvejebringe en forbedret metode til placering af et subkutant transplantat ved tunneling, som er enklere at udføre end tidligere metoder, hvilket resulterer i bedre kontrol af tunneldybden, og som producerer mindre traumer og er mindre tilbøjelige til at resultere i komplikationer.
disse og andre genstande og aspekter af opfindelsen opnås med en ny og forbedret tunneler omfattende en lang aksel med en gennemtrængende spids i den ene ende, der kan udskiftes med et håndtag i den anden ende. Spidsen kan også udskiftes med spidser i andre størrelser, der passer til kravene, og akslen er konstrueret af et relativt stift metal, der er tilstrækkeligt formbart til at bøje manuelt til en ønsket tunnelkurvatur.
udskifteligheden af spidsen og håndtaget gør det muligt at implantere et subkutant arterio-venøst vaskulært adgangstransplantat ved trinnene i: danner en første subkutan tunnel ved at skubbe et tunnelinstrument, omfattende en stang med en tunnelspids i den ene ende og et håndtag i den anden ende, gennem et snit ved siden af en patients hånd mod patientens albue, indtil den ene ende af stangen rager gennem et snit nær patientens albue, og den anden ende af stangen rager udad fra snittet nær patientens hånd; fjernelse af tunnelspidsen og håndtaget fra stangen, tilslutning af tunnelspidsen til den anden ende af stangen og tilslutning af håndtaget til den ene ende af stangen, hvorved håndtagets og spidsens positioner på stangen udskiftes; fastgørelse af transplantatet til tunnelspidsen; træk transplantatet gennem den første subkutane tunnel ved at bevæge stangen gennem tunnelen i retning fra patientens hånd mod patientens albue, indtil den ene ende af transplantatet projicerer gennem snittet nær patientens albue og en længde af transplantatet, der har en fri ende, strækker sig fra snittet nær patientens hånd; danner en anden subkutan tunnel ved at skubbe tunnelinstrumentet med tunnelspidsen fastgjort til den forreste ende deraf og håndtaget fastgjort til den bageste ende deraf gennem snit ved siden af patientens hånd mod patientens albue, indtil den førende ende projicerer gennem et snit nær patientens albue; igen fjernelse af tunnelspidsen og håndtaget fra stangen og udskiftning af håndtagets og spidsens positioner på stangen; fastgørelse af den frie ende af delen af transplantatets længde til tunnelspidsen; træk transplantatet gennem den anden subkutane tunnel ved at bevæge stangen gennem den anden tunnel i retning fra patientens hånd mod patientens albue, indtil den frie ende af transplantatet rager gennem det sidstnævnte snit nær patientens albue, hvorved transplantatet har form af en løkke; og forbinde den ene ende af transplantatet til en arterie af patienten og forbinde den anden ende af transplantatet til en vene af patienten.
ved at anvende den foregående metode undgår kirurgen nødvendigheden af gennem den første tunnel at trække den del af transplantatet, der skal implanteres i den anden tunnel. Metoden gør det også muligt for kirurgen at danne begge tunneler ved at føre instrumentet fra snittet nærmest patientens hånd mod snittet nær patientens albue. Det gør det også muligt for kirurgen at trække transplantatet ind i hver tunnel i den retning, hvor tunneleren bevægede sig, da tunnelen blev dannet, hvilket eliminerer overdreven traume.
andre objekter, detaljer og fordele ved opfindelsen vil blive mere fuldt ud forstået ud fra den følgende detaljerede beskrivelse, når de læses sammen med de ledsagende tegninger.
KORT BESKRIVELSE AF TEGNINGERNE
FIG. 1 er et elevationsbillede af en tunneler ifølge opfindelsen til subkutan placering af et protesearteriovenøst transplantat;
FIG. 2 er et fragmentarisk billede, delvis i langsgående tværsnit, af tunneleren i FIG. 1 med et protesetransplantat ligeret i den ene ende og
fig. 3a-3e er elevationsvisninger, der viser det forreste område af en patients underarm og repræsenterer trin i rækkefølge af en tunnelprocedure, der anvender tunneleren i FIG. 1.
detaljeret beskrivelse
henviser nu til tegningerne, hvor lignende refererede tegn betegner lignende eller tilsvarende dele gennem de forskellige visninger, FIG. 1 repræsenterer en tunneler 10 konstrueret ifølge opfindelsen. Tunneleren indbefatter en aksel 12, der har et cirkulært tværgående tværsnit, med en gennemtrængende spids 14 i den ene ende og et riflet håndtag 16 i den anden ende. Aksel 12 er typisk 4 eller 5 mm. i diameter og er fortrinsvis fremstillet af et ikke-varmebehandlet formbart metal, såsom rustfrit stål i 300-serien, med tilstrækkelig stivhed til at fastholde en krumning, der manuelt er dannet til en ønsket tunnelbane. Som vist i FIG. 2 har de modsatte ender af akslen 12 identiske, men modsat vendende, indvendige gevindboringer 12a og 12b, som hver især er i stand til koaksialt at modtage enten spids 14 eller håndtag 16.
Tip 14 omfatter en cylindrisk sektion 14a, et kugleformet hoved med forstørret diameter 14B i den ene ende af sektion 14a og en gevindskaft med reduceret diameter 14C, der koaksialt strækker sig fra den modsatte ende af sektion 14a. forskellige spidser kan have hoveder med forskellige diametre for at danne tunneler i de passende størrelser til de transplantater, der er valgt til implantat. Diameteren af hovedet 14B vil typisk falde i området fra 6 mm. til 10 mm. diameteren af sektionen 14a og den ydre diameter af akslen 12 er fortrinsvis den samme for at tilvejebringe flush overflader, hvor de sammenføjes. De udvendige gevind på skaftet 14C er i indgreb med de indvendige gevind i enten boringer 12a og 12b. et tværgående hul 18 gennem midten af sektionen 14a tilvejebringer midler til positivt at fastgøre en ende af et graft G til spids 14 med en ligatur S. fortrinsvis fastgøres graften til spidsen ved at indsætte spidsen i enden af graften, føre ligaturen gennem graften og hullet 18 og binde. Håndtaget 16 er cirkulært i tværsnit og riflet for at give et skridsikkert greb. Et udvendigt gevindskaft 16A strækker sig fra håndtaget 16 og kan aktiveres i en af gevindboringer 12a og 12b. Da spidsen 14 og håndtaget 16 har lignende gevindskafter, er de udskiftelige, idet spidsen og håndtaget hver især kan fastgøres til hver ende af akslen 12.
proceduren for placering af et loopadgangstransplantat i en patients underarm vil nu blive beskrevet med henvisning til fig. 3a-3e.indsnit L og U er lavet henholdsvis i de nedre og øvre forreste områder af underarmen. Tunneler 10 indsættes gennem nedre snit L og manipuleres med håndtag 16, indtil spidsen 14 er eksponeret ved det øvre snit U som vist i FIG. 3a for at danne en første subkutan tunnel. Med akslen 12 tilbage i position tændes spidsen 14 og håndtaget 16 på enderne af akslen 12 som vist i FIG. 3b, og den ene ende G1 af graft G er positivt fastgjort til spidsen 14 af en ligatur s, som vist i FIG. 2, fastgjort omkring transplantatet og gennemgående hul 18 i sektion 14a af spidsen. Transplantatet trækkes derefter gennem den første subkutane tunnel til øvre snit U, hvor den eksponerede spids 14 løsnes fra graftenden G1. Tunneler 10 genindføres gennem nedre snit L og føres gennem underarmen, indtil spidsen 14 igen eksponeres ved øvre snit U, som vist i FIG. 3c, for at danne en anden subkutan tunnel. Spidsen 14 og håndtaget 16 skiftes igen på enderne af akslen 12, som vist i FIG. 3d.den anden ende G2 af graft G ligeres til spids 14 og trækkes gennem den anden subkutane tunnel mod øvre snit U, indtil den er eksponeret, og sløjfen i graft G trækkes ind i nedre snit U. graften løsnes derefter fra spids 14, og enderne G1 og G2 er passende klædt og forbundet fra side til side til den radiale arterie a og cephalic vene V, og indsnittene lukkes, som vist i FIG. 3e.
to vigtige aspekter af den fremgangsmåde, som den foreliggende opfindelse giver, skal især bemærkes. De kritiske trin i føringsspidsen 14 gennem underarmen udføres altid med håndtag 16 ved underarmens ydre ende, og kun længden af transplantatet, der kræves inden for hver tunnel, trækkes gennem underarmen. Hidtil var det nødvendigt at trække hele længden af graften tildelt til den anden tunnel gennem den første tunnel, før den trækkes ind i den anden tunnel, hvilket øger risikoen for traumer. Yderligere, den bøjelige aksel gør det muligt for kirurgen at forme tunnelerens krumning for at imødekomme variationer i armstørrelse og form såvel som enhver personlig præference for kirurgen.
forskellige modifikationer kan foretages til opfindelsen som beskrevet ovenfor. For eksempel kan transplantatet midlertidigt fastgøres til akslen med en længde af suturmateriale uden at indsætte spidsen i enden af transplantatet. I en anden modifikation kan der i stedet for at tilvejebringe hul 18 i spidsen tilvejebringes huller, der udfører en lignende funktion, nær begge ender af akslen 12. I endnu en ændring kan akslen forsynes med udvendige gevind, mens spidsen og håndtaget er forsynet med indvendige gevind. Mens den heri beskrevne metode normalt vil blive udført ved hjælp af et enkelt instrument, kan den udføres ved hjælp af to separate instrumenter, den ene til dannelse af den første tunnel og den anden til dannelse af den anden tunnel.
det vil forstås, at forskellige andre ændringer i detaljer, trin og arrangement af dele, der er beskrevet heri og illustreret for at forklare opfindelsens art, kan foretages af faglærte inden for opfindelsens princip og omfang som udtrykt i de vedlagte krav.
