diskussion
den diagnostiske tilgang til akut flankesmerter er kontroversiel og kan variere fra center til center, by til by eller land til land afhængigt af hvad der anses for acceptabelt. Vigtige faktorer omfatter den lokale forekomst af sten sygdom, medicinske ressourcer til rådighed, relative omkostninger i et bestemt system, og fordele og begrænsninger af hver diagnostisk modalitet (6). Selvom CT er guldstandarden til diagnose af nyrekolik, er den ikke tilgængelig uden for hospitalets faciliteter og er dyr (7). Der er nylige bekymringer vedrørende strålingseksponeringen under CT-undersøgelser og dens vilkårlige anvendelse. Desuden kan mange patienter modtage en yderligere strålingsdosis under opfølgningsundersøgelser (hvis en beregning ikke udvises) eller med ny episode af kolik, og de kumulative effektive doser af stråling fra billeddannelsesprocedurer steg med stigende alder (8,9).
selvom ultralyd er et sikkert diagnostisk værktøj, er medicinske litteraturdata om dets anvendelse til diagnose af akut nyrekolik ret heterogen med stor forskel mellem undersøgelser. Mange forfattere rapporterede, at sonografi har begrænset rolle i diagnosen af ureterale beregninger, men disse data var fra 1980 ‘erne og 1990’ erne, og denne opfattelse er i konflikt med nylige undersøgelser (10-12). Der er en nylig undersøgelse, der har rapporteret følsomheden og specificiteten af sonografi, henholdsvis 93% og 95%, ved bestemt demonstration af lithiasis med nyt sonografisk udstyr og teknologier (13).I vores undersøgelse afslørede gråskala ultralydundersøgelse alene ureteralberegninger hos 65,4% af patienterne præsenteret for ER med lav specificitet. Den blinkende artefakt blev først beskrevet i 1996 af Rahmouni et al., som et tegn genereret af et stærkt reflekterende objekt, der til trods for at være stationært ville generere en hurtig ændring mellem rød og blå, når den blev forhørt med farve Doppler-sonografi (4). Selvom det først blev beskrevet for mange år siden, er den diagnostiske værdi af blinkende i renal lithiasis generelt ikke anerkendt (14,15). I den foreliggende undersøgelse steg den Gråskala Ultralydfølsomhed og specificitet signifikant, når CDU blev brugt med blinkende, hvor 99,6% af stenene kunne placeres med stor tillid, hvilket svarer til resultaterne af nylige undersøgelser (5,9). Med hensyn til ekkografisk identifikation af ureterolithiasis er der adskillige undersøgelser med ret modstridende resultater og med en meget bred vifte af værdier, hvor følsomheden af metoden ligger mellem 19% og 96% (16-18). Vores undersøgelse viste kun de ekkografiske identifikationer af ureterale beregninger i 65,4%. Da der er forskellige stenstørrelser og former, kan det blinkende tegn ikke skelne mellem forskellige typer sten, omend resultaterne var konsistente og uafhængige af stenstørrelser. I 4 tilfælde af vores undersøgelse (falsk negativ) kunne lokalisering af ureterale sten ikke defineres hverken efter brug af grå skala eller anvendelse af CDU, bagefter spiralformet CT lokaliserede stenene ved nedre ureter. Disse patienter var overvægtige, og deres BMI var over 35. Tilsvarende, Lee et al. rapporterede, at 4 ud af 20 nyresten og 2 ud af 16 ureterale sten ikke viste noget blinkende tegn. Forfatterne foreslog, at ureterale sten kan påvirkes mere end nyresten ved ultralydsdæmpning af indskudte væv, fordi urinlederen sidder dybt under rigeligt fedtvæv uden et ordentligt akustisk vindue (19). Andre foreslog reservation af CT for de patienter, der først har negative eller tvetydige resultater for KUB og sonografi, og denne opfattelse blev anvendt i nogle af vores tilfælde (20). Størrelsen af sten i vores undersøgelse varierede fra små til store (3-26mm) med blinkende artefakt konsekvent genereret i 99.6% af tilfældene var uafhængige af stenstørrelse og sted. På samme måde, Park et al. har dokumenteret nytten af den blinkende artefakt til at bekræfte tilstedeværelsen af små sten i 86% af tilfældene (9). Anvendelsen af CDU med blinkende behov for en systematisk screening af ureter fra nyrebækkenet indtil vesikoureteral krydset med gradueret kompression på ureter især hvis stenen er mistænkt i midten af ureter eller ved krydsning af iliac fartøjer for at reducere afstanden mellem transducer og ureter. Denne manøvre svarer til Puylaert teknik gradueret kompression i diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse (21). I nylige undersøgelser ventede en gruppe i 24 timer og scannede derefter patienten, en anden undersøgelse forberedte patienten før ultralydsundersøgelse med intravenøs dråbeinfusion (5,9). Omvendt blev patienterne i vores serie scannet inden for 2 timer efter præsentation til ER uden særlig forberedelse eller specifikke hydratiseringsprotokoller. Derfor minimerede denne ensartethed af ultralydsundersøgelse muligheden for ændringer i stenplacering eller graden af ureteral dilatation, der kunne påvirke den blinkende artefaktkvalitet og detektion. Desuden fandt vi ingen sammenhæng mellem stenens placering og blinkende genesis. Den blinkende generation var ikke relateret til ureteral dilatation eller hydronephrose. Lee et al. har rapporteret den samme konklusion (19).
i vores undersøgelse fandt vi, at 20,3% af stenene var placeret i øvre ureter og kun 8,2% i midten ureter, mens de fleste (71.5%) var placeret i den nedre ureter. Saita et al. bestemt succesraten for os i henhold til lokaliseringen af stenen, og de rapporterede succesrater på 82,2% i den proksimale og 68% i den distale ureter (20). 65% af akut præsentere calculi indvirkning i det nedre segment af urinlederen, derfor USA har potentiale til at give diagnostisk opfølgning i et betydeligt antal individer (22). Interessant nok har vi brugt tre ultralydsmaskiner af forskellige modeller, og resultaterne af blinkende artefakt var reproducerbare. Selvom Aytac et al. (15) rapporterede, at det blinkende tegn afhænger af farvefølsomheden og den akustiske output fra ultralydsenheden, bemærkede vi ikke en sådan observation.
KUB, når den anvendes alene i nyrekolik, er af begrænset diagnostisk værdi med en følsomhed på 53-62% og specificitet på 67-69% til påvisning af ureteralberegninger; i vores serie opdagede KUB radioaktive sten i 53,6% af nyrekoliktilfælde, som ligner andre (23,24). KUB var tilstrækkelig til at dokumentere størrelsen og stedet for radioaktive beregninger, da øvre ureterale sten var mere almindelige end lavere ureterale sten i denne undersøgelse (p < 0,001). Imidlertid var 46,4% af stenene ikke synlige i røntgen af vores tilfælde. KUB hos unge patienter var signifikant bedre til påvisning af sten end ældre aldersgruppe (p = 0,005). Denne forbedring kan enten skyldes mindre bløddelsdensitet eller stentyper, men dens betydning bør afvejes mod udgifter til strålingseksponering.
urinalyse er blevet bredt accepteret som en standardtest til diagnosticering af akut nyrekolik, usandsynligt er forekomsten af negativ hæmaturi hos patienter med ureterolithiasis rapporteret at være 9% til 33% (25,26). I vores undersøgelse blev mikrohematuri påvist hos 88,9% af patienterne og fraværende hos 10,9%. Vi har også observeret, at mikroskopisk hæmaturi var almindelig med lavere ureterale sten (69,6%) og var relateret til stenstørrelse og bemærkelsesværdig, var almindelig med radioaktive end radiolucente sten (p = 0,016). Interessant nok blev urinalysen i denne retrospektive undersøgelse anmodet om ved den første præsentation af nyrekolik for at minimere muligheden for falske negative resultater, da andre forfattere fandt, at forekomsten af negativ hæmaturi er højest på dag 3 og 4 efter den første præsentation af nyrekolik (27).
endelig er der nogle begrænsninger i vores undersøgelse; det er en retrospektiv med sine arvelige mangler, ultralydet viste ikke sammenhængen mellem de blinkende tegn og typen af sten, endelig rapporterede vi ikke om resultatet af renal kolik tilfælde på trods af den tilstrækkelige opfølgningsperiode. Imidlertid, vores undersøgelse var designet til at bestemme værdien af CDU med blinkende i den indledende diagnose af akut nyrekolik og er den største kohorte af nyrekolikpatienter diagnosticeret ved hjælp af denne teknik. Vi føler, at disse opmuntrende resultater er af potentiel nytte i den kliniske praksis med mindre omkostninger, let tilgængelighed og mobilitet af ultralyd.
