Validering af KDRI | KDPI til udvælgelse af udvidede kriterier nyredonorer / Nefrologisk Krora

introduktion

nyretransplantation fra donorer med udvidede kriterier (ECD) diskuteres af to grunde: (1) ubalancen mellem de tilgængelige organer og patienter på ventelisten til nyretransplantation og (2) de ændringer, der opleves i donorens profil. Hæmoragisk eller iskæmisk slagtilfælde er blevet den største dødsårsag, dette er forbundet med en stigning i både gennemsnitsalderen og risikofaktorerne for kadaveriske donorer.1 ved hjælp af UNOS 20012-kriterierne for udvælgelse af donorer vil mere end 50% af de donorer, der genereres årligt i Spanien, blive mærket som ECD-donorer, hvilket undertiden kræver præimplantationsbiopsi for at vurdere transplantatets levedygtighed.

i det sidste årti er der udviklet flere skalaer til at måle prognosen for transplantatet, der forsøger at eliminere dikotomi af standarddonor (SCD) versus ECD-donoren. Ideen er at udføre en individualiseret vurdering af graftkvalitet og graftoverlevelse under hensyntagen til egenskaberne hos både donor og modtager. Ingen af disse skalaer er blevet valideret til forudsigelse af graftfunktion hos ECD-donorer i de forskellige lande.3 Nyredonorrisikoindekset (KDRI)4 og dets tilpasning til Nyredonorrisikoprofilen (KDPI) 5 er udviklet af American Registry of transplantations. KDRI beregner den relative risiko for graftfejl, og karaktererne er fra 0,5 og 3,5. KDPI-scoren er fra 0 til 100 point med en tabel med tildelte værdier til scoren opnået fra donorparametrene for KDRI-scoren, hvor en score på 85 betyder, at 85% af donorerne er af bedre kvalitet. Begge scoringer har været forbundet med overlevelsen af det transplanterede organ.

i Spanien evalueres ECD-transplantater ved præimplantationsbiopsi. I Andalusien udføres biopsien som en del af transplantationsprotokollen hos patienter med UNOS-kriterier, og den evalueres efter den andalusiske protokol til evaluering af nyrebiopsi.6 i øjeblikket er der intet valideret klinisk værktøj til at træffe beslutning ud over UNOS 2001-kriterierne. For nylig er KDPI-score imidlertid blevet foreslået som et alternativ til præimplantation nyrebiopsi.

målene for denne undersøgelse er:

• at evaluere sammenhængen mellem KDPI og histologiske score (preimplantation nyrebiopsi) hos ECD-donorer.

• at vurdere forholdet mellem KDRI, KDPI, histologisk score og graftoverlevelse.

Metodestudiedesign

dette er en retrospektiv kohorte, der inkluderer alle ECD ‘ er, der gennemgik præimplantationsbiopsi fra 1.januar 1998 til 31. December 2010 i Granada-Ja Kurstn-området, der yder sundhedspleje til en befolkning på 1.593.710 og udførte cirka 60 kadaveriske donor nyretransplantationer om året.

definitioner

biopsierne blev udført af nyrekile i henhold til de tidligere offentliggjorte kvalitetskrav7 prøverne blev fikseret i Glyofiks-kar (Pacisa–Giralt, Barcelona, Spanien) og behandlet i Patologiafdelingen ved Universitetskomplekset i Granada ved hjælp af den accelererede inklusionsmetode i paraffin med mikrobølgeovn ifølge standardproceduren, og de blev farvet med hæmatoksylin-eosin og periodisk syre Schiff-plet. Den histologiske evaluering blev udført i henhold til den andalusiske præimplantation nyrebiopsi-vurderingsprotokol.7 beregningen af scoren var baseret på procentdelen af glomerulær sklerose bestemt kvantitativt og på en semikvantitativ måde: tubulær atrofi, neointimal arteriel tykkelse og interstitiel fibrose. En prøve var tilstrækkelig, hvis den indeholdt mindst 25 glomeruli og 2 små arterier. En score til 7 blev betragtet som en gunstig histologi til transplantation.

KDRI-score blev beregnet i henhold til formlen leveret af Rao et al.4 kdpi-score blev beregnet ved hjælp af den formel, der er tilgængelig på hjemmesiden for Organopkøbs-og Transplantationsnetværket (OPTN/UNOS).8 kdpi-score opnås fra en tabel, der tildeler en procentdel til et interval af værdier, der er resultatet af donordataene i kdri-score-formlen.9 for eksempel svarer en score mellem 1.443571 og 1.466165 til en KDPI på 85%. Resultatet fra donordataene for KDRI-scoren blev brugt til at udføre statistisk analyse; procentdelen (KDPI) opnået med ekstrapoleringstabellen blev ikke brugt til statistisk analyse. Denne tilgang eliminerer tab af information, der ville generere gruppering af donorscoreværdier i intervaller for at tildele en procentværdi. I de forskellige sektioner udtrykkes kdpi-værdierne som antal point og procent (i parentes).

kreatininclearance fra donorer blev estimeret ved hjælp af Cockroft–Gault-formlen.

transplantatets forsinkede funktion blev defineret som behovet for dialyse i den umiddelbare posttransplantationsperiode.

statistisk analyse

den statistiske analyse blev udført ved hjælp af PSPP4-GNU GPL V3-pakken og R-comander UCA-pakken. Normalfordeling blev testet af Shapiro–vilk-testen eller Omnibus-testen af D ‘ Agostino-Pearson. Forskelle mellem midler blev analyseret af Student t test eller ANOVA efter analyse af de etablerede anvendelsesbetingelser. Chi-kvadratprøven blev brugt til at sammenligne proportioner. Korrelationen mellem den histologiske score og kdpi-og KDRI-score blev foretaget ved hjælp af Spearman-korrelationskoefficienten og ROC-kurven. Overlevelsesanalysen blev estimeret ved hjælp af Kaplan–Meier-metoden, og den statistiske signifikans mellem overlevelsestiderne blev bestemt med log-rank-testen. Den multivariate overlevelsesanalyse blev udført ved hjælp af proportionale farer for at identificere de variabler, der påvirker den samlede overlevelse. Niveauet af statistisk signifikans var p

0,05.Resultaterkarakteristika for undersøgelsespopulationen

i undersøgelsesperioden var der 120 donorer, i hvilke I alt 220 biopsier blev udført før transplantationen.

af de samlede nyretransplantater blev 144 anset for egnede til transplantation (65, 5%) og 76 blev anset for ikke-egnede til transplantation (34, 5%). Korrelationen mellem KDPI og histologiske scoringer blev evalueret i 197 transplantater, da det i de resterende 23 ikke var muligt at beregne KDPI-score på grund af manglen på emner, der skulle scores. Af de 144 kvalificerede transplantater blev 114 transplanteret. Yderligere 30 transplantater blev ikke implanteret på grund af anatomiske eller ekstraktionsproblemer, eller de blev transplanteret i en anden provins, og graftoverlevelsen kunne ikke evalueres, så de blev fjernet fra analysen. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 6,4 år (SD 3,9). Donorernes gennemsnitsalder var 63,1 år (SD 8.2) var der for det meste mænd (n=145, 67, 1%), ikke-diabetiker (191, 86, 8%) og uden andre kardiovaskulære risikofaktorer (173, 80, 8%). Den vigtigste dødsårsag for ECD donor var cerebrovaskulær sygdom (172, 78,2%), med en overvægt af hæmoragisk slagtilfælde (153, 70,2%). Modtagernes gennemsnitsalder var 56,8 år (SD 10,9) med en gennemsnitlig dialyseårgang på 3,2 år (SD 2,4). Den immunsuppressive behandling omfattede hovedsageligt prednison, calcineurinhæmmere (cyclosporin eller tacrolimus) og mycophenolatmofetil. Fordelingen af immunsuppressiv behandling er vist i tabel 1. I alt 107 patienter (93,8%) var på steroider i hele undersøgelsesperioden. Procenterne for forsinket transplantatfunktion og akut afstødning var henholdsvis 51,75% (59 patienter) og 15% (17 patienter).

brugen af KDPI til at bestemme nyrebiopsi

i vores kohorte på 197 transplantater er den variable kdpi-score en kontinuerlig fordeling (gennemsnit 1,58/90, SD 0,21, minimum 1,07/57, maksimum 2,04/99). Medianscoren for biopsierne var 5 (interval 1-7) for de kvalificerede transplantater og 8 (interval 8-14) for de ikke elegante transplantater. Biopsi score og KDPI score viser en direkte sammenhæng (se scatter plot, Fig. 1) med Spearman korrelationskoefficient 0,24 (p

0,01). Den gennemsnitlige kdpi-score fra elegante og ikke elegante transplantater var signifikant forskellig (henholdsvis 1,56/89, SD 0,22 vs 1,66 / 93, SD 0,15) (p0.01). En ROC-kurve blev konstrueret til at identificere de forskellige kdpi-scoringspunkter (Fig. 1). Aftalen mellem begge scoringer er diskret, selvom den er signifikant (AUC 0,64, 95% CI: 0.59–0.71). Fig. 1 viser følsomhed og specificitet indekser for forskellige skærepunkter. For en afskæringsværdi på KDPI på 1,59/91 er følsomheden 68%, og specificiteten er 56%. Den negative prædiktive værdi for en score på 1,59 er 65%. Således med en score lavere end 1,59 kunne 65% af biopsierne være elegante.

Fig. 1.

følsomheds-og specificitetsindekser for forskellige skærepunkter.

(0.25 MB).

forholdet mellem kdpi, kdri og histologi med overlevelse

variablerne kdpi score (middel 1,47/86, SD 0,15, min 1,08/59 og maks 1,88/97) og KDRI (middel 1,08, SD 0,15, min 0,73, maks 1,6) har en normal fordeling. Median score af biopsi er 4 point. Den gennemsnitlige overlevelse af transplantaterne er 5,4 år (SD 3,74) med en maksimal opfølgning på 13 år (se overlevelseskurve, Fig. 2). Overlevelse på et år og 5 år er henholdsvis 94,4% og 84,8%. Ved afslutningen af opfølgningen fungerede 74 transplantater (67, 9%) stadig, 17 patienter (15.6%) var i dialyse, og 18 patienter (16,5%) var døde.

Fig. 2.

Overlevelseskurver stratificeret af kdpi-og KDRI-scorerne på forskellige skærepunkter.

(0.35 MB).

vi har udført en multivariat analyse ved hjælp af regression for at identificere variabler relateret til graftoverlevelse. Oprindeligt blev der udført en bivariatanalyse for at identificere variablerne, der viste en statistisk signifikant indflydelse på transplantatoverlevelse (tabel 2). Variablerne med statistisk signifikans var akut afstødning, KDPI og KDRI. I analysen justeret for akut afstødning (tabel 3) var kdpi-og KDRI-score forbundet med transplantatoverlevelse. Fig. 2 viser overlevelseskurverne stratificeret af kdpi-og KDRI-scorerne på forskellige afskæringspunkter. For en kdpi–score på 88% og en KDRI–score på 1,2 var overlevelses-HR 2,45 (95% CI: 0,99-6,08, p=0,05) og 2,82 (95% CI: 1,11-7,13, p=0,02). Donorens alder var ikke en determinant for graftoverlevelse i vores patientkohorte. Den forudsigelige effekt for overlevelse efter 5 år var henholdsvis 0,54 og 0,64 for kdpi og KDRI (Fig. 2).

Diskussion

i vores kohorte af ECD-patient fandt vi en moderat sammenhæng mellem KDPI-score og preimplantation nyrebiopsi. Både kdpi-og KDRI-score er relateret til overlevelse, og begge er potentielt gyldige til donorudvælgelse i ECD-graftgruppen.

nytten af KDPI og præimplantationsbiopsien til vurdering af transplantater fra ECD-donorer er ikke fastlagt. I denne undersøgelse viser KDPI-score og preimplantation nyrebiopsi en moderat overensstemmelse. Den gennemsnitlige kdpi-score i denne undersøgelse var 1,47/86%: den er over 85%, hvilket er afskæringspunktet for anbefaling af biopsi i andre lande10 da procentdelen af kasserede organer kunne nå 38% og overstige 60% for score på 90 eller højere.11 procentdelen af kasserede transplantater i vores kohorte af patienter var henholdsvis 10, 26 og 16% for kdpi-værdier lavere end 80, mellem 80 og 90 og større end 90. Gandofini et al.11 udførte en undersøgelse med lignende design i en stor kohorte af patienter. Præimplantationsbiopsien tillod at reducere procentdelen af organer, der ville være blevet kasseret i KDPI-score over 80 og 90, med fremragende overlevelsesresultater. Disse resultater gør det uklogt at bruge KDPI i vores indstilling som det eneste værktøj til at acceptere eller afvise et nyretransplantat, som Pascual og P.13

vi er enige om, at værdien af biopsien er blevet overvurderet, og tiden er inde til at nå en balance mellem kliniske og histologiske parametre, optimere ressourcerne uden at øge procentdelen af kasserede organer. De histologiske scoringer kombineret med KDPI har fordele i forhold til den klassiske SCD/ECD-division, men det er nødvendigt at etablere et afskæringspunkt for at indikere præimplantationsbiopsien, der tillader individualiserede beslutninger om donorerne. Vi finder det usandsynligt,at et klinisk forsøg kunne udføres for at vurdere nytten af biopsien som foreslået af andre forfattere, 14 i betragtning af de etiske problemer, der kunne opstå ved implantation af alle transplantater efter at have været opmærksom på biopsiresultaterne.

i vores undersøgelse er kdpi-og KDRI-værdierne korreleret med graftoverlevelse. Dette forhold er blevet beskrevet af andre.4,5,15,16 i vores kohorte øger en stigning på 0,1 point i KDRI-score risikoen for graftfejl med 9,5% om året. For så vidt angår KDPI-score er en stigning i 1 point forbundet med en nedsat overlevelse på 2,5% om året. Den forudsigelige kraft af KDRI til at estimere overlevelse efter 5 år er 64%, bedre end KDPI, og den er identisk med de værdier, der er offentliggjort af Rao et al.4 i vores undersøgelse er den forudsigelige effekt af KDPI-score lav, skønt dens forudsigelige kapacitet kan være sammenlignelig, da akut afvisning er en forvirrende variabel i forholdet KDPI og graftoverlevelse. Under alle omstændigheder forårsager biopsi en forsinkelse i transplantationen og giver mulighed for at have alle data fra modtagerne, så beregningen af den komplette KDRI-score (inklusive data fra potentielle modtagere) kan udføres, hvilket forbedrer den forudsigelige værdi. Oplysningerne fra biopsien plus KDRI-score i transplantater med højere KDPI-score (og angiveligt af dårligere kvalitet) ville give mulighed for at vælge den ideelle modtager med større muligheder for overlevelse for hvert transplantat. Andre artikler17 har vist en signifikant sammenhæng mellem KDRI og 4-årig opfølgningstransplantatoverlevelse i en kohorte af patienter med kort kold iskæmi; dette bekræfter, at KDRI er et nyttigt værktøj til vurdering af donor ECD med uafhængighed af perioden med kold iskæmi. De fareforhold (HR), der findes i vores undersøgelse, er meget høje og har et meget bredt konfidensinterval (CI). Forhøjelsen af et punkt i scorerne øger risikoen for graftfejl mellem 23 og 25 gange. I klinisk praksis fordeles graftscoren normalt i 0,1 punktændringer, hvilket betyder HR mellem 2,3 og 2,53 pr.0,1 point om året. Den høje IC skyldes stikprøvestørrelsen og det store antal variabler, der introduceres i hver af scorerne. Ved at dikotomisere variablerne reduceres størrelsen af HR og CIs, hvilket giver gyldighed til vores model.

tilstedeværelsen af nyrelæsioner i donorens biopsi er forbundet med akut afstødning og dårligere nyrefunktion og nedsat overlevelse.18-22 vores gruppe har demonstreret gyldigheden af nyrebiopsien for at identificere tilstedeværelsen af histopatologiske læsioner, der konditionerer et dårligere resultat.23 i en nylig undersøgelse korrelerede biopsiscoren med nyrefunktion i det første år efter transplantation.24 i det nuværende arbejde har vi imidlertid ikke været i stand til at demonstrere et forhold mellem biopsi score og graft overlevelse. Dette resultat skal fortolkes tilstrækkeligt, da donorbiopsien blev brugt til at vælge organets egnethed, hvilket eliminerer transplantater med høj score, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne overlevelse. Derimod, Han et al.17 har vist forholdet mellem biopsi score på graftoverlevelse, skønt deres kohorte af patienter ikke var blevet valgt ved biopsi, og den histologiske score blev opnået en posterior med en scorefordeling, der var meget forskellig fra vores. Størstedelen af transplantaterne analyseret af Han et al.17 har en score på 0, hvilket svarer til transplantater fra standarddonorer. En sammenligning af overlevelse af score på 0 versus score større end 0, er virkelig en sammenligning mellem overlevelse af ECD-donorer mod donorer uden udvidede kriterier. Derudover var andelen af ECD-patienter 11%, hvilket er meget forskelligt fra fordelingen af donorer i Spanien.

selvom vores undersøgelse har begrænsninger, fordi den er retrospektiv og fra et enkelt center, har den også nogle styrker. Volumenet af patienter er relativt højt i betragtning af at det er en enkeltcentralundersøgelse, og opfølgningsperioden er meget længere end den eksisterende i litteraturen. Det fokuserer på analysen en overensstemmelse mellem biopsifundene og KDPI-score, som kan hjælpe de forskellige nyretransplantationsgrupper med at vælge et afskæringspunkt for KDPI for at indikere udførelsen af nyrebiopsi som et komplementært værktøj. Derudover kan det, der udføres i et enkelt center, betragtes som en styrke, da både biopsivurderingen og histologisk behandling er blevet udført af en homogen gruppe eksperter i vurderingen af præimplantationsbiopsier, hvilket minimerer interobservervariabilitet. Faktisk har en nylig undersøgelse24 vist vigtigheden af interobservervariabilitet såvel som overlegenheden ved paraffinbehandling i denne type undersøgelser, især for organer med højere score i præimplantationsbiopsi.

afslutningsvis (1) viser KDPI og histologiske scoringer (præimplantationsbiopsi) en moderat overensstemmelse. Værdien af begge scoringer kombineret skal bestemmes. Det er nødvendigt at udføre prospektive undersøgelser for at vælge et passende kdpi-afskæringspunkt, skønt det med det akkumulerede bevis kunne være rimeligt at indstille en KDPI-score mellem 85 og 91; (2) KDPI-scorerne, og især KDRI, er gyldige til at estimere transplantaternes overlevelse og kan bruges i kombination med biopsien til at træffe beslutninger i graftgruppen fra ECD.

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.