pleje af indlagte patienter kræver praktikere fra flere discipliner for at vurdere og kommunikere patientens status på en dynamisk måde under indlæggelse. Selvom der er behov for optimalt samarbejde for at patientpleje kan leveres pålideligt og effektivt, leveres pleje inden for hospitaler typisk på en fragmenteret måde.1 en sengemodel til daglige tværfaglige runder (IDR) er blevet foreslået som en metode til at tilvejebringe en struktureret proces og engagere alle teammedlemmer i en patientcentreret, system-of-care levering.2 specifikke fordele ved indkaldelse af runder i nærvær af patienten inkluderer evnen til direkte at vurdere pleje (f.eks. tilstedeværelse af et potentielt unødvendigt urinkateter), patientengagement i nøgleaspekter af deres pleje og disposition og en øget mulighed for teammedlemmer at udvikle en fælles forståelse af patientens synspunkter og behov.
implementering af dramatiske ændringer i arbejdsgangen i flere discipliner vil kræve strenge beviser for at understøtte en samordnet indsats fra ledelse og buy-in fra interessenter i frontlinjen af patientpleje. På trods af det haster med bevis, der har været lidt undersøgelse af denne strategi. En systematisk gennemgang3 identificerede 30 undersøgelser offentliggjort mellem 1998 og 2013, der vedrørte tværfaglige interventioner på medicinske afdelinger, hvoraf ingen undersøgte en bedside IDR-model. I en undersøgelse udført efter den periode, der blev vurderet ved den systematiske gennemgang, beskrev Stein et al4 omstruktureringen af en medicinsk afdeling som en ansvarlig plejeenhed (ACU), som omfattede en sengemodel til runder af det tværfaglige team. Ændringen var forbundet med nedsat dødelighed og opholdslængde (LOS), skønt undersøgelsen ikke isolerede virkningen af runder eller brugte en samtidig kontrolgruppe og præsenterede aggregat snarere end resultater på patientniveau. Manglen på overbevisende data kan være en grund sengelamper runder er ikke almindeligt ansat af hospitaler. For at levere beviser af høj kvalitet udførte vi et stort, prospektivt kontrolleret forsøg, der sammenlignede en struktureret sengemodel (mobile interdisciplinære plejerunder ) med standardrunder.
metoder
denne undersøgelse fandt sted på Mount Sinai Hospital, som er et 1171-sengs tertiær pleje akademisk medicinsk center i Ny York City, Ny York. En ikke-undervisningsenhed tilbød muligheden for at bruge et potentielt kontrolleret design. Patienter blev tildelt enhedens Nord-og sydvinger på en kvasi-randomiseret måde snarere end baseret på diagnose eller skarphed. Vi transformerede IDR til en sengemodel på den nordlige side af enheden (mikrogruppe), mens den sydlige side af enheden fortsatte med at bruge standard konferencelokale-baseret IDR (kontrolgruppe). Den nordlige og sydlige side af enheden indeholder henholdsvis 17 og 14 senge. I undersøgelsesperioden plejede sygeplejersker og hospitalister patienter på begge sider af undersøgelsesenheden, skønt de på en given dag kun blev tildelt patienter på 1 side af enheden. Enheden bruger en klinisk mikrosystemmodel, der er defineret som “en gruppe klinikere og personale, der arbejder sammen med et fælles klinisk formål for at yde pleje til en patientpopulation,” og har et defineret sæt egenskaber forbundet med høj ydeevne.5,6 vores mikrosystemmodel har inkorporeret funktioner som beskrevet af Steins ACU-model,4 inklusive medledelse af en hospitalist og en sygeplejerskechef, geografisk tildeling af patienter til teams og datarapporter på enhedsniveau. En hospitalist tildeles geografisk til hvert område af enheden i en 2 – til 4-ugers rotation. Dækning af enheden inkluderer ikke huspersonale; patienter tildeles primært hospitalister, der arbejder med sygeplejerskeudøvere. Patienter blev tilmeldt prospektivt under deres oprindelige IDR af en forskningskoordinator. Data og resultater på patientniveau blev indsamlet prospektivt af en forskningskoordinator, der deltog i IDR på interventionen og kontrolsiderne af undersøgelsesenheden dagligt.
inklusionskriterier
alle patienter, der blev optaget i medicintjenesten på undersøgelsesenheden, var kvalificerede. Patienterne var over 18 år og indlagt for en akut medicinsk tilstand. Patienter indlagt på en anden enhed og senere overført til undersøgelsesenheden blev tilmeldt på overførselstidspunktet. Patienter kunne inkluderes mere end en gang, hvis de blev indlagt på undersøgelsesenheden ved mere end 1 lejlighed. De fleste patienter var dækket af hospitalister, selvom patienter dækket af private læger var inkluderet. Patienter fra andre afdelinger, herunder familiemedicin, indlægges sjældent på enheden og blev udelukket. Patienter blev også udelukket, hvis de blev indlagt og udskrevet i løbet af samme uge, fordi MIKRORUNDERNE forekommer i hverdage, og der ikke var nogen mulighed for at tilbyde interventionen på lørdage og søndage.
MIKROINTERVENTION
tværfaglige runder fandt sted dagligt kl 10:00 for kontrolgruppen og kl 10:30 for MIKROGRUPPEN og blev overværet af hospitalisten, der tog sig af størstedelen af patienterne på enheden, personalesygeplejersker og enhedens medicinske direktør, sygeplejerskechef, socialrådgiver og sagsbehandler. Runder på kontrolenheden fokuserede på planen for pleje og disposition, men fulgte ikke nogen fast struktur og var typisk 25 Til 30 minutter i varighed.
MIKRORUNDERNE fandt sted ved sengen og fulgte et struktureret script (bilag 1), der var designet til at begrænse diskussionen af hver patient til 3 minutter eller mindre og omfattede taleroller for hospitalisten, sygeplejersken og socialarbejderen. For private læger udførte sygeplejersken, der blev tildelt patienten, hospitalistens rolle. Runder forventedes at være cirka 50 minutter i varighed. Patienterne blev yderligere engageret ved at bede om deres hovedmål for dagen. En patientsikkerhedscheckliste blev gennemgået. Oprindeligt blev denne opgave udført af sygeplejerskelederen, som ikke verbaliserede emnerne, medmindre der blev konstateret en mangel. Efter 6 måneders erfaring blev dette ansvar givet til personalesygeplejersken, der gennemgik tjeklisten mundtligt som en del af sengescriptet. Patienter blev set dagligt, inklusive dem, der blev udskrevet senere samme dag.
Personale-og Klinikeruddannelse
vi udviklede og implementerede en læseplan baseret på en ændret version af Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet ‘ S TeamStepps-program for at sikre, at alle teammedlemmer fik de grundlæggende principper for kommunikation inden for sundhedsvæsenet. Læreplanen bestod af interaktiv didaktik om væsentlige elementer i teamarbejde, herunder teamstruktur, kommunikation, situationsovervågning og gensidig støtte samt MIKROMODELENS formål og struktur. Læreplanen blev leveret til sygeplejersker på 3 månedlige personalemøder på undersøgelsesenheden og til hospitalister i løbet af 3 hospital medicin grand runder over en 3-måneders periode. Sygeplejersker og læger, der yder pleje på begge geografiske områder af undersøgelsesenheden, modtog uddannelsesprogrammet, fordi ingen gruppe af praktikere kun blev udpeget til 1 geografisk område.
resultater
primære og sekundære resultater
de primære resultater var klinisk forringelse (CD) og opholdets længde. Klinisk forværring var et sammensat resultat defineret a priori som død; eller en hospitalserhvervet komplikation (dvs.venøs tromboembolisme, fald, trin III-IV tryksår, kateterassocieret urinvejsinfektion, centrallinjeassocieret blodbaneinfektion eller Clostridium difficile-associeret diarre). LOS blev beregnet som den gennemsnitlige LOS med ekskluderede outliers (outliers defineret som at have en LOS 100 dage eller længere eller 2,5 eller flere standardafvigelser fra den forventede LOS).
procesmålinger på IDR, såsom varigheden af runder, deltagelse af medlemmer af det tværfaglige team, procentdelen af diskuterede patienter eller effektiviteten af kommunikation, blev ikke indsamlet. Vi vurderede patienttilfredshed baseret på hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) – undersøgelsen.
Patientsikkerhedskulturundersøgelse
for at vurdere indvirkningen på opfattelsen af patientsikkerhed administrerede vi agenturets hospitalsundersøgelse om Patientsikkerhedskultur til alt personale og klinikere, der arbejder på begge sider af undersøgelsesenheden umiddelbart før og 12 måneder efter implementering af MIKROMODELLEN. Resultater rapporteres for de AHRK-dimensioner, der var mest relevante for MIKROINTERVENTIONEN: “samarbejde inden for enheder”, “overordnede opfattelser af sikkerhed”, “Kommunikation”, “åbenhed”, “samlet patientsikkerhedsklasse” og ” afleveringer og overgange.”Undersøgelsen repræsenterer før og efter sammenligning. Alle sygeplejersker og hospitalister på både mikro-og kontrolsiden af undersøgelsesenheden havde modtaget TeamStepps-læseplanen og deltog i MIKRORUNDER på tidspunktet for undersøgelsen efter intervention. Vi tilføjede 3 spørgsmål, der specifikt vurderede opfattelsen af effektiviteten og effektiviteten af IDR. Respondenter efter intervention reflekterede over deres samlede indtryk af IDR, som omfattede deres oplevelser på begge sider af enheden, fordi ingen gruppe sygeplejersker eller hospitalister kun blev udsat for MIKROSIDEN eller kontrolsiden af enheden. Svar på undersøgelsesspørgsmål blev registreret på en 5-punkts Likert-skala (fra “stærkt uenig” til “stærkt enig” for meningsspørgsmål; og “aldrig” sjældent” undertiden” “det meste af tiden” og “altid” for frekvensspørgsmål) og fik en score fra 1 til 5. Spørgsmålet om en samlet karakter for Patientsikkerhed blev scoret fra 1 til 5 point svarende til bogstavkvalitetsvalg F, D, C, B, A.
statistisk analyse
stikprøvestørrelsen var baseret på estimatet af baselinehastigheden for det primære resultat af CD og det forventede fald ved MIKROINTERVENTIONEN. En undersøgelse ved hjælp af Global Trigger Tool udviklet af Institute for Healthcare Improvement gav et bedste skøn på 16% som baseline rate for CD.7 i alt 2000 indlæggelser var planlagt til at blive inkluderet for at have en effekt på mindst 80% til at detektere en 25% reduktion i den årlige forekomst af CD med en 2-tailed type i-fejlrate på 0,05. Sammenligninger af dikotom begivenhedshastigheder blev foretaget ved hjælp af chi-kvadratprøver på et 2-halet niveau for betydning på 0,05. LOS blev analyseret ved hjælp af den ikke-parametriske mediantest og multivariabel regressionsanalyse. Vi brugte en generaliseret lineær model med gammadistribution og loglink til alle analyser af LOS, hvor LOS var resultatvariablen, og intervention vs. styreenhedens type var forudsigelsesvariablen. Alder, køn, race, betaler, sagsblanding og comorbiditeter defineret med Elikshauseralgoritmen blev brugt som kovariater.8 Vi brugte multivariabel logistisk regression til analyse af CD, hvor den afhængige variabel var CD. Forudsigelsesvariabler omfattede intervention, patientalder, køn, race, betaler, sagsblanding og comorbiditeter. Patienttilfredshedsdata blev sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrattesten. Student t-testen for afhængige midler blev brugt til at analysere data fra patientsikkerhedskulturundersøgelsen.
undersøgelsesprotokollen blev forelagt Icahn Mount Sinai School of Medicine ‘ s institutionelle gennemgangsudvalg og fast besluttet på at være fritaget for fuld gennemgang.
resultater
i alt 2005 indlæggelser blev inkluderet i løbet af den 12-måneders studieperiode bestående af 1089 indlæggelser i MIKROGRUPPEN og 916 i kontrolgruppen. Bedside og standard IDR blev afsluttet dagligt, mandag til fredag uden undtagelse. De demografiske karakteristika og comorbiditeter var ens for de 2 grupper (tabel). Indlæggelser af patienter, der oprindeligt blev indlagt på en anden enhed og derefter overført til undersøgelsesenheden, tegnede sig for 11,1% af indlæggelserne.
tabel
risikojusteret LOS var ens for grupperne (6,6 vs 7,0 dage, P = 0,17, for henholdsvis mikro-og kontrolgrupperne). Ved undergruppeanalyse blev der observeret en reduktion i LOS for patienter, der blev overført til undersøgelsesenheden (10,4 vs 14,0 dage, P = 0.02 for henholdsvis mikro-og kontrolgrupperne). LOS var uændret for patienter, der blev indlagt direkte på undersøgelsesenheden (6, 0 vs 5, 8 dage, P = 0, 93). Der var ingen forskel i forekomsten af klinisk forringelse for mikro-eller kontrolgrupperne (7,7% mod 9,3%, odds ratio, 0,89; 95% konfidensinterval, 0,61-1,22, P = 0,46).
konstateringen af en LOS-fordel for MIKROGRUPPEN begrænset til patienter, der blev overført til undersøgelsesenheden, førte til en sammenligning af patienter, der blev overført til undersøgelsesenheden, og patienter, der direkte blev indlagt på undersøgelsesenheden fra akutafdelingen (tillæg 2). Sammenlignet med patienter, der blev indlagt direkte på undersøgelsesenheden, var patienter, der blev overført til undersøgelsesenheden, mere tilbøjelige til at have Medicaid eller ingen forsikring, mere tilbøjelige til at blive udskrevet til et anlæg, havde længere LOS og var mere tilbøjelige til at opleve CD.
patienttilfredshed
der var 175 og 140 svar på HCAHPS-undersøgelsen for henholdsvis mikro-og kontrolgrupperne. Patienter i MIKROGRUPPEN var mere tilbøjelige til at rapportere, at “læger, sygeplejersker eller andet hospitalspersonale taler med dig om, hvorvidt du ville have den hjælp, du havde brug for, da du forlod hospitalet” (88% mod 78%, P = 0,01). Svarene for alle andre HCAHPS-emner var ens for 2 grupper.
kliniker/Personaleundersøgelse
responsraten var 96% (30 sygeplejersker og 17 hospitalister) før intervention og 100% (30 sygeplejersker og 22 hospitalister) efter intervention. Hospitalister og sygeplejersker gav signifikant højere score for dimensionerne “samarbejde inden for enheder”, “samlet opfattelse af patientsikkerhed” og “patientsikkerhedsklasse” på undersøgelsen efter intervention sammenlignet med undersøgelsen før intervention (Figur 1). Hospitalister og sygeplejersker vurderede effektiviteten af IDR og IDR ‘ s evne til at identificere sikkerhedsspørgsmål højere på undersøgelsen efter intervention sammenlignet med undersøgelsen før intervention (figur 2).
figur 2
diskussion
vi transformerede daily IDR fra en standard konferencerummodel til en struktureret sengemodel med scriptede roller og udførte en streng sammenligning ved hjælp af data på patientniveau. Vores konstatering af, at omdannelse af daglig IDR fra en standard konferencelokalemodel til en sengemodel ikke reducerede LOS signifikant, antyder enten, at modellen er ineffektiv eller skal indarbejdes i mere omfattende bestræbelser på at forbedre kliniske resultater. Undersøgelser antyder, at afrunding ved sengen kan forbedre resultaterne, når de implementeres i forbindelse med omfattende omstrukturering af patientpleje.4,9 Stein et al.4 har beskrevet omorganiseringen af en medicinsk afdeling som en “ansvarlig plejeenhed.”ACU-modellen omfattede daglige IDR’ er ved sengen såvel som geografiske baserede teams, medledelse af en hospitalist og sygeplejerskechef og rapportering på enhedsniveau. Selvom der ikke kan drages nogen endelige konklusioner baseret på deres beskrivende rapport, var transformation af enheden forbundet med reduceret LOS og dødelighed. Tilsvarende, Kara et al.9 fandt, at antallet af elementer i en “ansvarlig plejeteam” – model implementeret af hver enhed var forbundet med større reduktioner i LOS og omkostninger. I modsætning,vores fund af mangel på en effekt er i overensstemmelse med et nyligt klynge randomiseret forsøg af O ‘Leary et al, 10 som fandt ud af, at implementering af patientcentrerede sengerunder ikke forbedrede patienttilfredsheden eller opfattelsen af delt beslutningstagning sammenlignet med enheder, der bruger en model af strukturerede IDR’ er i et konferencerum. Det er bemærkelsesværdigt, at kontrolgrupperne i både O ‘ Leary trial10 og denne undersøgelse ikke repræsenterede sædvanlig pleje, fordi disse grupper indeholdt lokalisering af de kliniske hold og IDR af høj kvalitet. I vores forsøg er det sandsynligt, at enhedens kontrolside fungerede på et højt niveau, hvilket ville have reduceret vores evne til yderligere at forbedre resultaterne. Hvorvidt omstruktureringsenhedsprocesser, herunder implementering af bedside IDR, forbedrer pleje sammenlignet med sædvanlig pleje uden disse processer er ukendt.
vi fandt, at MIKROINTERVENTIONEN signifikant faldt LOS sammenlignet med kontrolgruppen for patienter overført til undersøgelsesenheden. Denne analyse var sonderende, og fundet var uventet. Patienter blev overført til undersøgelsesenheden fra enheder med højere skarphed og var mere tilbøjelige til at have Medicaid eller ingen forsikring og blive udskrevet til faciliteter snarere end hjemme, hvilket antyder, at disse patienter havde betydelige dispositionsudfordringer. Det er plausibelt, at dette er den befolkning, for hvilken bedside IDR ‘ er kan have størst indflydelse. Dette var imidlertid en sekundær analyse og bør betragtes som hypotesegenererende til fremtidige undersøgelser.
selvom indvirkningen på resultaterne af IDR ‘ er ved sengen er usikker, er potentielle fordele og praktiske barrierer blevet undersøgt. Et al.11 undersøgte indlæggelseslæger og sygeplejersker på et hospital, der beskæftiger IDR ‘ er ved sengen, og fandt ud af, at fordelene rangerede højest var kommunikation, koordinering og samarbejde, og de lavest rangerede fordele var relateret til effektivitet og resultater. De 6 største barrierer vedrørte den tid, der kræves for at fuldføre bedside IDR. Disse resultater indikerer, at personalets tidsinvestering kan være en hindring for udbredt vedtagelse. Mere beskedne ændringer, såsom at øge strukturen i standard konferencerumsrunder, kan forbedre plejen, selvom dataene er blandede. O ‘ Leary et al.12 vurderede værdien af en struktureret tilgang i et konferencelokale, som primært indebar implementering af en tjekliste for nyindlagte patienter, og fandt ingen forskel i LOS. Opfølgningsundersøgelser foretaget af disse efterforskere fandt blandede resultater om struktureret IDR ‘ s evne til at mindske forekomsten af bivirkninger.13,14
resultaterne af vores undersøgelse af patientsikkerhedskultur viste, at flere vigtige aspekter af teamarbejde og sikkerhed blev opfattet som forbedret ved interventionen, herunder “Samlet karakter på patientsikkerhed.”Andre undersøgelser har ligeledes vist stigninger i teamarbejde og sikkerhedsvurderinger gennem redesign af IDR. O ‘ Leary et al.12 undersøgte beboere og sygeplejersker på en enhed, der implementerede en struktureret, konferencelokale-baseret IDR og fandt ud af, at udbydere på interventionsenheden vurderede teamklimaet højere end udbydere på kontrolenheden. Vores konstatering af, at hospitalister og sygeplejersker gav højere ratings for, at IDR var “effektiv” og “en god brug af min tid” på undersøgelsen efter intervention end undersøgelsen før intervention antyder, at de indledende bekymringer om den ekstra tidsforpligtelse kan opvejes af gevinster i den samlede effektivitet og i udvikling af et miljø med forbedret kommunikation, samarbejde, og sikkerhed.
denne undersøgelse har flere begrænsninger. For det første kan retssagen have været underdrevet for at finde små forskelle mellem grupperne. Tendenserne for nedsat LOS og klinisk forringelse i MIKROGRUPPEN kan antyde, at IDR ved sengen kan give en lille, men klinisk signifikant fordel, der kun ville være statistisk signifikant i et større forsøg. For det andet blev patienter ikke randomiseret til de 2 grupper. Virkningen mindskes dog, fordi den rutinemæssige hospitalsproces til tildeling af patienter til de 2 områder, hvor grupperne var placeret, er tilfældig og udelukkende baseret på sengens tilgængelighed. Tredje, sygeplejersker og hospitalister, der tager sig af patienter i kontrolgruppen, oplevede sandsynligvis forbedret kommunikationspraksis fra den enhedsdækkende TeamStepps-uddannelse og fra at deltage i MIKROPROTOKOLLEN, når de plejer patienter på interventionssiden af enheden. For det fjerde indsamlede vi ikke data om effektiviteten af kommunikationen og er ikke i stand til at vurdere den troskab, som den strukturerede protokol blev fulgt med, eller om interprofessionel kommunikation blev fremmet eller forhindret. Endelig blev undersøgelsen implementeret på en ikke-undervisningsenhed på et enkelt akademisk medicinsk center. Protokollen og resultaterne kan muligvis ikke generaliseres til andre hospitaler eller enheder, der inkluderer huspersonale.
afslutningsvis reducerede omdannelsen af IDR fra en konferencerummodel til en sengemodel ikke den samlede LOS eller kliniske forringelse på en enhed ved hjælp af funktioner i en ACU-struktur. Selvom der blev bemærket flere gavnlige virkninger, herunder en reduktion i LOS for patienter overført til undersøgelsesenheden og højere vurderinger af patientsikkerhedsklimaet og effektiviteten af IDR, implementering af sengeliggende IDR i denne indstilling har marginal fordel. Fremtidige undersøgelser skal vurdere, om en omfattende transformation af den ambulante model for pleje, herunder patientcentreret IDR ved sengen, geografisk kohorting af hold, og medledelse, forbedrer resultaterne sammenlignet med modeller uden disse funktioner.
afsløringer
dette forsøg blev finansieret af Medline ‘ s Prevention frem for alt Discoveries Grant Program. Forfatterne rapporterer ingen økonomiske interessekonflikter.
