Alternative, Nicht-IVF-Therapien

Alternative, nicht-IVF-Therapien

Aldo Campana und Dilys Walker

Das ultimative Ziel für jedes Paar, das eine Behandlung für Unfruchtbarkeit sucht, ist es, eine Schwangerschaft zu erreichen. Bei Unfruchtbarkeit muss der Arzt wie bei anderen Erkrankungen zuerst das Problem richtig identifizieren, die Ursache des Problems untersuchen und dann den geeigneten Behandlungsplan vorschlagen. Der wichtigste Schritt bei der Untersuchung der Unfruchtbarkeit besteht darin, die Ursache oder die Ursachen der Unfruchtbarkeit zu ermitteln. was nicht immer eine einfache Aufgabe ist. Um diese Bewertung zu unterstützen, verfolgt unsere Abteilung einen geradlinigen, schrittweisen Ansatz zur Unfruchtbarkeitsbewertung (Campana et al., 1995).

Obwohl die In-vitro-Fertilisation (IVF) in der Öffentlichkeit bekannt geworden ist, ist sie sicherlich nicht die einzige Option und nicht unbedingt immer die beste Option zur Behandlung von Unfruchtbarkeit. Andere Behandlungen, einschließlich zeitgesteuerter Geschlechtsverkehr, Stimulation der Eierstöcke und künstliche Befruchtung, sind wichtige Alternativen zur IVF. Es ist wichtig, den relativen Beitrag dieser Alternativen zu schätzen, um dem Paar zu helfen, eine Schwangerschaft zu erreichen. In unserer Abteilung ist IVF oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) nur für etwa 20% der Schwangerschaften bei unfruchtbaren Paaren verantwortlich. Dies bedeutet, dass in den meisten Fällen Schwangerschaften durch Nicht-IVF-Therapien erhalten werden. Es ist interessant festzustellen, dass mehr als 20% aller Schwangerschaften spontan sind und im Verlauf von Unfruchtbarkeitsuntersuchungen erreicht werden (Tabelle 1).

Das Auftreten von Spontanschwangerschaften während der Unfruchtbarkeitsuntersuchung ist bekannt und wurde in einer von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durchgeführten Studie mit Schwangerschaftsraten zwischen 12 und 16% dokumentiert (Cates et al., 1988). Eine kürzlich veröffentlichte Studie (Gleicher et al., 1996) zeigten, dass die kumulative Rate spontaner Schwangerschaften bei Frauen, die eine Unfruchtbarkeitsbehandlung suchten, nach einem Jahr 20% betrug. Diese Daten zeigen, wie wichtig eine gründliche Untersuchung ist, die nicht nur zur Bestimmung einer Diagnose hilfreich sein kann, sondern auch zu einer Schwangerschaft führen kann.

Was sind die möglichen Erklärungen für spontane Schwangerschaften, die während der Unfruchtbarkeitsbewertung auftreten? Die erste Erklärung liegt in der Tatsache, dass die monatliche Fruchtbarkeit in der Allgemeinbevölkerung variabel ist und von einer Vielzahl von Faktoren abhängt. Das Alter der Frau ist ein typisches Beispiel. Für eine Frau in ihren 30ern gibt es einen natürlichen progressiven Rückgang der Fruchtbarkeit. (Frank et al., 1994). Dieser Rückgang erklärt, warum eine Frau in ihren späteren reproduktiven Jahren nach mehr als einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs spontan schwanger werden kann. Ein Jahr wird allgemein als Schnitt für den Zeitraum akzeptiert, nach dem ein Paar als unfruchtbar gilt. Ein weiteres wichtiges Problem im Zusammenhang mit dem Auftreten dieser spontanen Schwangerschaften ist die inhärente Variabilität der Fruchtbarkeit jedes Paares. Beispielsweise wird die Spermienqualität durch viele Faktoren wie Stress, Krankheit oder medizinische Behandlungen beeinflusst (Campana et al., 1995). Daher treten häufig vorübergehende Anomalien der Spermienqualität auf. Gleiches gilt für die Ovulationsfunktion. Darüber hinaus können spontane Schwangerschaften, die nach einigen Jahren der Unfruchtbarkeit auftreten, durch eine Reihe von „Subfertilitätsfaktoren“ erklärt werden, die einen oder beide Partner betreffen. Und schließlich ist die vielleicht wichtigste Erklärung für diese spontanen Schwangerschaften, dass sie das Ergebnis einer sorgfältigen Beratung und eines Dialogs zwischen dem Paar und dem Arzt sein können.

Behandlung der weiblichen Unfruchtbarkeit

Weibliche Unfruchtbarkeit kann auf einen tuboperitonealen, ovulatorischen, uterinen, zervikalen oder vulvovaginalen Faktor zurückzuführen sein (Campana et al., 1995). Der am häufigsten anzutreffende weibliche Faktor ist tuboperitoneal, gefolgt vom ovulatorischen. Uterine und zervikale Faktoren sind seltener, und ein vulvovaginaler Faktor wird selten als Ursache für Unfruchtbarkeit identifiziert.

Tuboperitonealer Faktor bezieht sich auf Schäden an den Eileitern und / oder intraperitoneale Adhäsionen und Narbenbildung. Dieses Problem wird normalerweise durch eine vorherige Beckeninfektion, Endometriose oder Operation verursacht und führt häufig zu einer teilweisen oder vollständigen Blockade der Eileiter, was eine spontane Schwangerschaft unwahrscheinlich macht. Einige Fälle von Unfruchtbarkeit mit tuboperitonealem Faktor können erfolgreich operativ behandelt werden. Die meisten dieser Operationen werden durch Laparoskopie durchgeführt, wobei ihr Erfolg von der zugrunde liegenden Schwere des Problems abhängt. Der Erfolg solcher Behandlungen hängt von der zugrunde liegenden Schwere des Problems ab. Nach unserer Erfahrung liegt die Schwangerschaftsrate nach einer Tubenoperation bei etwa 30%. In den meisten Fällen kann ein Tubenfaktor jedoch nicht operativ erfolgreich behandelt werden. Für diese Fälle bietet IVF die beste therapeutische Alternative.

Ovulationsstörungen machen etwa 15% aller Unfruchtbarkeitsfaktoren aus (Speroff et al., 1994). In einigen Fällen ist es möglich, die Ursache der Störung zu behandeln und auf diese Weise den normalen Ovulationszyklus wiederherzustellen (siehe Tabelle 2). Diese Störungen können außerhalb der Hypothalamus-Hypophysen-Achse entstehen und erfordern daher möglicherweise die Korrektur anderer damit verbundener endokrinologischer Probleme, Verhaltensänderungen oder Operationen. Nach dem Ausschluss oder der Behandlung anderer Probleme ist eine pharmakologische Behandlung angezeigt, um den Eisprung auszulösen. Die Wahl der Hormontherapie hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Störung oder des Ungleichgewichts ab (Tabelle 3). Clomiphencitrat ist das am häufigsten verwendete Medikament zur Induktion des Eisprungs und stimuliert die hypothalamische Freisetzung von GnRH. In einigen Fällen ist Clomifen nicht wirksam bei der Induktion des Eisprungs und andere Medikamente müssen in Betracht gezogen werden. Gonadotropine sind oft die nächste Therapielinie und stimulieren direkt die Eierstockfunktion. Alle diese Behandlungen haben wichtige Nebenwirkungen, aber die wichtigste Komplikation, zumindest für die Clomifen- und Gonadotropintherapie, ist das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft: Dieses Risiko liegt bei Clomifen bei etwa 5% und bei der Gonadotropintherapie bei 10 bis 40%, abhängig von der Qualität der Überwachung und dem guten medizinischen Urteilsvermögen (Speroff et al., 1994).

Wie effektiv ist die Hormontherapie insgesamt, um eine Schwangerschaft zu erreichen? Verschiedenen Studien zufolge weisen Patienten, die sich einer Clomifenbehandlung unterziehen, kumulative Schwangerschaftsraten zwischen 25 und 49% auf (Hammond, 1996). Die kumulativen Schwangerschaftsraten für die Gonadotropintherapie liegen zwischen 40 und 90% und hängen wiederum von der zugrunde liegenden Ursache der Ovulationsstörung ab (Speroff et al., 1994).

Uterine Ursachen für Unfruchtbarkeit sind angeborene Anomalien, submuköse Myome, Uteruspolypen und intrauterine Synechien (Campana et al., 1995). Diese Uterusfaktoren können sowohl für Unfruchtbarkeit als auch für wiederkehrende Spontanaborte verantwortlich sein. Alle diese Bedingungen können erfolgreich durch hysteroskopische Chirurgie behandelt werden.

Cervical factor Infertilität macht etwa 5% aller Fälle von Unfruchtbarkeit aus und bezieht sich hauptsächlich auf Abnormalitäten im Zervixschleim. Im Falle einer zervikalen Infektion wird eine antibiotische Behandlung empfohlen. In den meisten Fällen kann die Qualität des Zervixschleims jedoch nicht durch eine medizinische Behandlung verbessert werden, und die intrauterine Insemination gilt als Behandlung der Wahl (Campana et al., 1996).

Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit

Wenn die Samenanalyse abnormal ist, sollten weitere Untersuchungen entsprechend der spezifischen Art der Spermienanomalie durchgeführt werden: Azoospermie, Aspermie oder eine andere Spermienanomalie (Campana et al., 1995). Azoospermie kann auf ein primäres Hodenversagen, einen hypogonadotropen Hypogonadismus oder auf eine Obstruktion der Samenbahnen zurückzuführen sein. Primäres Hodenversagen ist ein Zustand, der durch medizinische oder chirurgische Behandlung nicht rückgängig gemacht werden kann. In einigen Fällen ist es möglich, Spermatozoen direkt aus den Hoden abzusaugen und eine Befruchtung und anschließende Schwangerschaft durch ICSI zu erreichen (Silber et al., 1995). Im Gegensatz dazu kann hypogonadotroper Hypogonadismus mit einer Gonadotropintherapie behandelt werden (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstruktive Azoospermie kann in einigen Fällen operativ oder alternativ durch Spermienaspiration aus dem Nebenhoden mit anschließender ICSI behandelt werden (Silber et al., 1995). Wie bei Azoospermie erfordern andere Kategorien von Samenanomalien wie Oligozoospermie, Asthenozoospermie und Teratozoospermie eine ätiologische Diagnose, bevor eine medizinische oder chirurgische Behandlung vorgeschlagen wird. In einigen Fällen kann eine medizinische oder chirurgische Behandlung die Spermienqualität verbessern. Zum Beispiel verursacht Prostatitis Spermienanomalien, die erfolgreich mit einer Kombination von Antibiotika und entzündungshemmenden Mitteln behandelt werden können. Patienten mit Varikozelen können von einer chirurgischen Revision profitieren. Die wichtigsten Therapieansätze bei männlicher Infertilität sind in Tabelle 4 aufgeführt.

Leider können die meisten Ursachen für Spermienanomalien weder durch medizinische noch durch chirurgische Behandlung signifikant verbessert werden. In solchen Fällen ist es wichtig, die Anzahl der im Ejakulat vorhandenen normalen Spermatozoen genau zu quantifizieren. Dies ermöglicht es, die Chancen auf eine Schwangerschaft mit künstlicher Befruchtung abzuschätzen. Eine aktuelle Auswertung des Inseminationsprogramms in unserem Krankenhaus liefert einige wichtige Informationen (Campana et al., 1996). Die Schwangerschaftsraten für Besamungszyklen stehen in direktem Zusammenhang mit der Spermienzahl und dem Alter der Frau. Tabelle 5 zeigt den dramatischen Rückgang der Schwangerschaftsraten, wenn die Frau über 40 Jahre alt ist. Ein weiterer wichtiger Faktor für die Vorhersage des Befruchtungserfolgs ist die Anzahl der beweglichen Spermatozoen (Tabelle 6). In unserer Studie war die Schwangerschaftsrate signifikant niedriger, wenn weniger als 0,5 Millionen bewegliche Spermien für die Insemination verwendet wurden. Selbst wenn die Anzahl der insgesamt besamten beweglichen Spermien zwischen 0,5 und 1 Million lag, waren die Schwangerschaftsraten tendenziell niedriger als bei Verwendung von mehr als 1 Million beweglichen Spermien. Folglich konnten Paare, bei denen der Mann eine schwere Asthenozoospermie oder eine Kombination aus Oligozoospermie und Asthenozoospermie mit einer Gesamtanzahl beweglicher Spermien von weniger als 1 Million Spermien zeigte, keine Schwangerschaft erzielen.

Behandlung ungeklärter Unfruchtbarkeit

Die Prävalenz ungeklärter Unfruchtbarkeit liegt zwischen 3 und 14% aller untersuchten Fälle von Unfruchtbarkeit (Cates et al., 1988). Viele empirische Behandlungen wurden für unerklärliche Unfruchtbarkeit vorgeschlagen, die beliebteste ist die pharmakologische Behandlung mit Clomifen. Nach den Ergebnissen randomisierter Studien ist Clomifen wirksamer als Placebo, mit einer kumulativen Schwangerschaftsrate von etwa 20% nach 3 oder 4 Behandlungszyklen (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). Eine Insemination mit und ohne Stimulation der Eierstöcke wurde auch zur Behandlung von ungeklärter Unfruchtbarkeit vorgeschlagen. Insgesamt werden die höchsten Schwangerschaftsraten für ungeklärte Unfruchtbarkeit in mit Clomifen behandelten Zyklen mit oder ohne Insemination oder in Gonadotropin-stimulierten Zyklen mit oder ohne Insemination berichtet. In: Nulsen et al., 1993).

Fazit

Obwohl einige glauben, dass IVF der „ultimative“ Endpunkt oder „Goldstandard“ bei der Behandlung von Unfruchtbarkeit ist, haben wir gesehen, dass dies möglicherweise nicht die am besten geeignete Wahl ist. Es gibt jedoch auch eine andere wichtige Überlegung in der heutigen Zeit steigender medizinischer Kosten. Es ist klar, dass die wirtschaftlichen Auswirkungen der IVF mit direkten und indirekten Kosten anerkannt werden müssen. Betrachtet man nur die direkten Kosten, ist der Preis für IVF mehr als das 10-fache des Preises für Clomiphenbehandlung oder Insemination. Die indirekten Kosten (Frühgeborene, Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verfahren usw.) sind ebenfalls sehr wichtig und müssen sicherlich zu den direkten Kosten hinzugerechnet werden, um die Gesamtkosten der IVF richtig einschätzen zu können. Es liegt dann an der Gesellschaft als Ganzes, die relativen Kosten und Vorteile für IVF im Zusammenhang mit anderen therapeutischen Optionen zu bestimmen.

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Tabelle 1. Unfruchtbarkeitsbehandlungen und nachfolgende Schwangerschaften (N = 444).

Tabelle 2. Ätiologische Behandlung von Ovulationsstörungen.

• Behandlung der extragonadalen Endokrinopathie
  • Nebennierenfunktionsstörung
  • Schilddrüsenfunktionsstörung
• Psychotherapie bei psychogener Amenorrhoe
• Diätetische Mittel
  • Gewichtsverlust
  • Fettleibigkeit
  • Moderation der Bewegung und Erfüllung optimaler Ernährungsbedürfnisse bei bewegungsbedingter Amenorrhoe
• Änderung der Behandlung bei iatrogenen Ovulationsstörungen
• Chirurgische Behandlung
  • Prolaktinom
  • Kraniopharyngeom

Tabelle 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medizinische und chirurgische Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit.

Tabelle 5. Schwangerschaftsraten (a) pro Patientin und (b) pro Besamungszyklus in Bezug auf das Alter der Frau.

(a)

( b)

Tabelle 6. Schwangerschaftsraten nach intrauteriner Insemination in Bezug auf (a) gesamtbewegliche Spermienzahl pro Insemination und (b) gesamtbewegliche Spermienzahl vor der Spermienpräparation.

(a)

a: c 2=5,4, P=0,02 im Vergleich zur <0,5-Gruppe

b: c 2=3,6, P=0,06 im Vergleich zur <0,5-Gruppe

(b)