Anämie: Klassifizierungsherausforderung und klinische Fragen

Karen Titus

Dezember 2014—Anämie liegt im Auge des Klassifikators. Das ist zwar nicht so elegant wie das Sprichwort „Beauty-Beholder“, aber viel wichtiger. Um Anämie effektiv behandeln und diagnostizieren zu können, „müssen Sie wissen, was die Abnahme der roten Blutkörperchen verursacht“, sagte Sherrie Perkins, MD, PhD, auf einem AACC-Workshop in diesem Jahr.

Es gibt viele Definitionen zur Auswahl, sagte Dr. Perkins, von der Universität von Utah / ARUP Laboratories, Salt Lake City. Auf der grundlegendsten Ebene sei Anämie eine pathologische Erkrankung, die durch eine verminderte Fähigkeit des Blutes gekennzeichnet sei, ausreichend Sauerstoff zu transportieren und an das Gewebe abzugeben. Kurz gesagt, Anämie ist eine Manifestation der Krankheit, keine Krankheit selbst.

Die häufigsten CBC-Parameter, die zur Feststellung einer Anämie verwendet werden, umfassen die Hämoglobinkonzentration, den Hämatokrit, die Konzentration roter Blutkörperchen und das mittlere korpuskuläre Hämoglobin. „Das wird uns einige sehr gute Informationen geben“, aber es ist alles andere als perfekt, sagte sie, da die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokritwert durch veränderte Plasmavolumina, chronischen Sauerstoffgehalt und Hämoglobinvarianten / Hämoglobinopathien beeinflusst werden können.

Die NHANES-Definition verwendet die untere Grenze des normalen Hämoglobins bei Erwachsenen (von 10 bis 44 Jahren): 13,2 g / dl bei Männern, 11,7 g / dl bei Frauen. Die WHO stützt sich auf eine Technik, die bei Scheckheft-Balancern üblich ist, „neigt dazu, sich zu runden, um die Dinge ein wenig einfacher zu machen“, und stützt ihre Definition auf 13, 0 g / dl bei Männern und 12, 0 g / dl bei Frauen. Darüber hinaus, Dr. Perkins sagte, es ist gut bekannt, dass akzeptable Werte bei Kindern und bei Frauen während der Schwangerschaft niedriger sind; Die afroamerikanische Bevölkerung neigt auch dazu, etwas niedrigere (0,5 bis 0,6 g / dl) Werte zu haben. Männer neigen dazu, etwas höhere Hämatokritwerte zu haben als Frauen — auch als „völlig normal“ angesehen, sagte sie.

Anämie ist abhängig von der RBC-Lebensdauer. Um es zu verstehen, „müssen wir wissen, woher die roten Blutkörperchen kommen.“ Unter normalen Bedingungen ist die Erythroidproduktion im Knochenmark konstant. Die normale Erythrozytenmasse von 70 kg für Erwachsene beträgt etwa 2.000 ml oder 300 × 109 Erythrozyten / kg. Die normale Erythrozytenlebensdauer beträgt 100 bis 120 Tage, so dass alle Veränderungen, die die Erythrozytenproduktion oder -lebensdauer beeinflussen, Anämie verursachen können. Nachschub erfordert ausreichende hämatopoetische Pools im Knochenmark, Nährstoffe und Stimulation der Proliferation durch Faktoren wie Erythropoetin.

Auf praktischer Ebene stellen die verschiedenen Definitionen und Symptome eine interessante Klassifizierungsherausforderung dar. Historisch, bemerkte Dr. Perkins, verwendeten die Menschen CBC-Daten und Erythrozytenmorphologie, in erster Linie das mittlere korpuskuläre Volumen (d. H. RBC-Größe). Unter diesem Schema wurden Anämien als mikrozytisch bestimmt (95 %). Dies bleibt ein gängiger diagnostischer Ansatz, da er nützliche pathophysiologische Erkenntnisse liefert.

Eine weitere nützliche Art, über die Klassifizierung von Anämie nachzudenken, ist pathogenetisch. Anämien können aufgrund einer gestörten Proliferation oder Reifung auftreten. Dies könnte mit dem Knochenmark zusammenhängen, beispielsweise bei Krankheiten wie aplastischer Anämie oder myelodysplastischen Syndromen. Tumore können auch eine Knochenmarkinfiltration verursachen, was zu einer geringeren Knochenmarkkapazität für die Produktion roter Blutkörperchen führt. Andere mögliche Schuldige sind Vitaminmangel; marks Unterdrückung von Drogen, Strahlung oder Infektionen; und chronische Krankheit /Entzündung.

Andererseits kann Anämie durch eine erhöhte Zerstörung (d. H. Hämolyse) der roten Blutkörperchen verursacht werden. Eine verkürzte Erythrozytenlebensdauer resultiert häufig aus inhärenten Anomalien der roten Blutkörperchen, wie Membran- oder Enzymdefekten. Es kann auch durch Hämoglobinopathien, immunbasierte hämolytische Anämie, Infektionen der roten Blutkörperchen (z. B. Malaria) oder Milzentfernung verursacht werden. Schließlich gibt es einen einfachen alten Blutverlust.

Dr. Perkins teilte die pathogenetische Klassifikation in drei grundlegende Kategorien ein:

• hypoproliferativ: Knochenmarkschäden, Defizite (z. eisen) und verminderte Stimulation durch EPO (Nierenerkrankung, Entzündung, Stoffwechselerkrankung);
• Reifungsstörungen: Myelodysplasien und andere Zustände wie Vitamin B12- und Folatmangel;
• Unfähigkeit, rote Blutkörperchen mit einer verringerten Lebensdauer aufgrund eines schnellen Umsatzes durch Blutung oder Hämolyse ausreichend zu ersetzen.

Welche Parameter sind für die Klassifizierung von Anämie nützlich?

Die Retikulozytenzahl ist der beste Weg, um festzustellen, ob eine Knochenmarkantwort vorliegt, sagte Dr. Perkins, und ist der beste Test, um zwischen hypoproliferativen Anämien und solchen zu unterscheiden, die mit Problemen mit Erythrozyten oder Blutverlust zusammenhängen.

Die Retikulozytenzahl war jedoch nicht immer einfach. Wenn es manuell gemacht wurde, gab es einen hohen Grad — 20 bis 25 Prozent — der Ungenauigkeit. „Und man musste eine große Anzahl roter Blutkörperchen manuell zählen, um eine gute Retikulozytenzahl zu erhalten.“

Glücklicherweise wurde dieser Parameter von der Zählkammer zu automatisierten CBC-Analysatoren verschoben. Mit einigen der neueren Analysatoren ist es sogar möglich, Subpopulationen von Retikulozyten zu untersuchen, einschließlich unreifer Retikulozytenfraktion, kerniger Erythrozyten sowie Retikulozyten-Hämoglobinkonzentration. Um Anämie auf nützliche Weise zu verstehen, sagte Dr. Perkins, ist es notwendig, die Retikulozytenzahl für den Grad der Anämie zu korrigieren. „Das hilft uns auch zu wissen, ob wir eine gute Knochenmark-Antwort bekommen oder ob es ein Problem auf der Knochenmark-Ebene gibt.“

Dr. Perkins nannte unreife Retikulozyten einen interessanten neuen Parameter. Die unreife Retikulozytenfraktion oder der Retikulozytenreifeindex ermöglichen einen Vergleich zwischen unreifen Retikulozyten (die die meiste RNA enthalten) und reifen Retikulozyten. „Das ist sehr nützlich, um zu sehen, ob das Knochenmark zu reagieren beginnt“, sagte Dr. Perkins, in Fällen, in denen beispielsweise die Genesung von einer Chemotherapie oder eine Transplantation nach der Transplantation erfolgt. Die IRF wird in solchen Fällen steigen. Der IRF kann auch verwendet werden, um das Ansprechen auf die Therapie bei Eisenmangel zu überwachen, obwohl Dr. Perkins warnte, dass diese Anwendung „nicht sehr gut entwickelt ist. Ich denke, wir werden sehen, wie sich dies in den nächsten Jahren entwickelt „, bevor es leicht verfügbar wird.

Kernhaltige Erythrozyten werden häufig bei Neugeborenen beobachtet. Bei Erwachsenen oder älteren Kindern stellen sie einen abnormalen Befund dar, der normalerweise mit extremer erythrozytischer Aktivität oder Markschädigung verbunden ist. Es ist wichtig, NRBCs zu identifizieren, da sie die Anzahl der weißen Blutkörperchen falsch erhöhen können.

Bei der anfänglichen Beurteilung der Anämie im Labor ist es wichtig, auch bestimmte klinische Fragen zu stellen, sagte Dr. Perkins. (Siehe Seite 18.)

Ein guter Anfang: Ist die Anämie mit anderen hämatologischen Anomalien verbunden? Wenn es sich beispielsweise um Thrombozytopenie oder Leukopenie handelt, „möchten Sie möglicherweise eine Knochenmarkuntersuchung durchführen“, um Leukämie, aplastische Anämie, Myelodysplasie usw. festzustellen. Wenn nicht, überprüfen Sie, ob eine geeignete Retikulozytenreaktion auf Anämie vorliegt. „Wenn ja, dann wird uns das in Richtung Hämolyse weisen“, sagte Dr. Perkins. „Und wenn nicht, dann wundern wir uns über die Erythrozytenindizes, damit wir sie mit klassischeren Mitteln klassifizieren können.“

Wenn Dr. Perkins begann ihre Karriere als Hämatopathologe vor etwa 25 Jahren, erinnerte sie sich: „Wir haben die ganze Zeit Knochenmarkmarkierungen wegen Anämie gemacht.“ Das ist nicht mehr der Fall. Nun, „Es ist am nützlichsten, wenn Sie Retikulozytopenie oder andere Anomalien in Ihrem Blutbild oder peripheren Abstrich haben, oder wenn Sie denken, dass es möglich systemische Erkrankung wie ein metastasierter Tumor verursacht Ihre Anämie.“

Mikrozytäre Anämie — eine der klassischsten Denkweisen über Anämie — kann verschiedene Ursachen haben, darunter Störungen des Eisenstoffwechsels, Globinsynthesedefekte, Störungen der Häm-Synthese (entweder erblich oder erworben). „Und gelegentlich können wir es mit Bleivergiftung sehen“, fügte sie hinzu.

Hypochrome mikrozytäre Anämien haben einen komplexen Testalgorithmus. „Typischerweise beginnen wir mit unserer CBC und dieser sehr wichtigen Retikulozytenzahl“, sagte Dr. Perkins. Es ist auch üblich, Eisenstudien einzubeziehen. Wenn diese keine klare Antwort geben, wäre der Blick auf Knochenmarkmarkierungen der nächste. „Oft wollen wir eine Abstrich-Überprüfung durchführen. Wenn wir eine abnormale Morphologie wie Zielzellen sehen, würden wir an Thalassämie oder vielleicht andere Hämoglobinopathien oder Lebererkrankungen denken.“ Wenn es keine anderen diagnostischen Veränderungen gibt, sollten Sie die Verteilungsbreite der roten Blutkörperchen (hoher RDW könnte auf Eisenmangel hinweisen und sollte von Eisenfärbung / Eisenstudien gefolgt werden) und die Anzahl der roten Blutkörperchen betrachten.

Retikulozytenzahlen können auch helfen, die zugrunde liegende Ursache der mikrozytären Anämie zu identifizieren. Niedrige oder normale Zählungen sind eher mit Eisenmangel, Anämie chronischer Erkrankungen, einigen thalassämischen Merkmalen und sideroblastischer Anämie verbunden. Wenn es erhöht ist, könnte dies auf Hämoglobinopathien, Erythrozytenmembranstörungen oder andere hämolytische Anämien hinweisen.

Eisenmangelanämie ist eine der häufigsten Ernährungsdefizite der Welt, sagte Dr. Perkins — und daher ist es ein häufiger Besucher von Laboruntersuchungen. Die wichtigsten Proteine, über die man nachdenken sollte, sind Transferrin, Transferrinrezeptor und Ferritin. Es gibt auch Hepcidin, ein Akutphasenreaktant, der in der Leber produziert wird; Es ist bei Entzündungen hochreguliert und bei Eisenmangel herunterreguliert. Es „entwickelt sich zu einem der wichtigen pathophysiologischen Mediatoren des Eisentransports“ und könnte in zukünftigen Labortests eine Rolle spielen.

Elliptozyten können „ein sehr guter morphologischer Hinweis“ zur Identifizierung von Eisenmangel sein. Zielzellen sind selten, aber Thrombozytose kann vorhanden sein. „Und oft werden wir Anisopoikilozytose (hohe RDW auf CBC) sehen“ sowie eine niedrige Retikulozytenzahl, weil dem Mark genug Eisen fehlt, um mehr rote Blutkörperchen zu bilden.

Anämie chronischer Erkrankungen oder ACD ist die zweithäufigste Ursache für Anämie und eine häufige differentialdiagnostische Überlegung, insbesondere in Krankenhäusern. Patienten sind schließlich da, weil sie krank sind. Dies ist häufig eine leichte oder mittelschwere Anämie, die durch ein niedriges Serumeisen gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zu Eisenmangel ist Ferritin jedoch normal oder erhöht. ACDs werden bei chronischen Infektionen (subakute bakterielle Endokarditis, Osteomyelitis, TB), Kollagengefäßerkrankungen (rheumatoide Arthritis), Entzündungszuständen und Malignität beobachtet. „Sie können also sehen, dass wir ein breites Spektrum der Patienten abdecken, die in einem Krankenhaus gesehen werden.“

Die Pathogenese von ACD ist in den letzten Jahren klarer geworden. Es ist multifaktoriell, aber hauptsächlich auf Zytokineffekte auf das Knochenmark zurückzuführen. „Wir sehen erhöhte Spiegel von IL-1, IL-3 und IL—6“- entzündliche Zytokine, die bei Infektionen und Kollagengefäßerkrankungen beobachtet werden, die den Eisentransport und die Erythropoese dysregulieren. Diese Zytokine leiten Eisen auch in Speicherpools um, wodurch weniger davon für die Erythrozytenproduktion verfügbar ist, und sie können die Proliferation von Erythroiden, Erythropoetinreaktionen und die Erythrozytenlebensdauer hemmen. „Wenn wir bei einem Patienten mit chronischer Anämie ein Knochenmark machen, neigen wir dazu, viel Eisen zu sehen, das in den Histiozyten als Speichereisen eingeschlossen ist, aber wir sehen keine erythroiden Vorläufer.“

Wenn man sich die morphologischen Befunde bei der hypochromen mikrozytären Anämie ansieht, sollte man sich vor signifikanten Überschneidungen hüten, warnte Dr. Perkins. „In der Regel werden wir verringerte Erythrozytenzahlen für chronische Erkrankungen sowie Eisenmangel sehen“, sagte Dr. Perkins. Der RDW ist mit Eisenmangel erhöht; es ist variabel bei chronischen Erkrankungen und oft nicht erhöht. Basophile Punktierung ist bei beiden Typen nicht zu sehen.

Um zwischen Eisenmangel und Anämie chronischer Erkrankungen zu unterscheiden, können Eisenstudien nützlich sein. Insbesondere Serumferritin ist ein ausgezeichneter Marker und beginnt, die Knochenmark-Eisenfärbung als Goldstandard für Knochenmark-Eisenspeicher zu ersetzen. Der lösliche Transferrinrezeptor ist auch nützlich, da er nicht durch Entzündungen verändert wird. Aber wieder hob Dr. Perkins die rote Fahne der überlappenden Studien. Serumeisen beispielsweise ist sowohl bei Eisenmangel als auch bei chronischen Erkrankungen häufig vermindert; Es kann auch zu einer signifikanten Überlappung der Transferrinsättigung und der gesamten Eisenbindungskapazität kommen. Ferritin hingegen ist bei chronischen Erkrankungen oft erhöht und bei Eisenmangel vermindert. „Normalerweise, wenn Sie ein nicht diagnostiziertes Ferritin haben, dann schauen Sie sich Ihre TIBC an“, sagte Dr. Perkins. Wenn es niedrig ist, dann ist es wahrscheinlich Anämie von chronischen Erkrankungen. „Sie können auch Ihre prozentuale Transferrinsättigung und Ihren serumlöslichen Transferrinrezeptor betrachten“, um die beiden Entitäten zu unterscheiden. „Und hoffentlich müssen Sie bei all diesen Tests kein Knochenmark machen.“

Dr. Perkins ist fasziniert von der sich entfaltenden Geschichte von Hepcidin und seiner Rolle bei ACD. Dieses in der Leber synthetisierte Eisenregulationshormon wurde 2001 entdeckt. Die Hepcidin-Expression wird durch Lipopolysaccharid (von Infektionen) und IL-6 (von Infektionen und Entzündungen) erhöht. Es scheint duodenale Absorption von Eisen zu blockieren, sagte Dr. Perkins, und blockiert die Freisetzung von Eisen aus Makrophagen. „Dies kann also das Hormon sein, das verändert wird, wenn wir Anämie chronischer Erkrankungen haben.“ Und es könnte das verringerte Eisen erklären, aber erhöhtes oder normales Ferritin, das oft bei diesen Störungen beobachtet wird.

Hepcidin kann im Blut durch Massenspektrometrie und im Urin durch Kationenaustauscherchromatographie gemessen werden. Antikörpertests sind in der Entwicklung, „aber weil Hepcidin an Serumproteinkomplexe gebunden ist, ist es nicht immer genau.“ Nichtsdestotrotz sagte sie voraus, dass die Messung des Hepcidinspiegels letztendlich helfen könnte, Eisenspeicherstörungen, einschließlich ACD und erblicher Hämochromatose, zu diagnostizieren und zu klassifizieren.

Der CBC-Nachweis des sogenannten funktionellen Eisenmangels sieht ebenfalls vielversprechend aus, sagte sie. Typische Eisenstudien spiegeln nicht die gesamte Lebensdauer der roten Blutkörperchen wider und reagieren daher nicht empfindlich auf frühe Mängel oder Behandlungsansprechen. Es kann 10 Tage bis zwei Wochen dauern, bis der Hämatokritspiegel nach der Behandlung mit Eisen ansteigt, und die Verwendung des Retikulozyten-Hämoglobinspiegels liefert Informationen über ein frühzeitiges Ansprechen auf die Eisentherapie. Diese Messung wäre nicht nur nützlich bei der Überwachung der Behandlung von resistentem Eisenmangel, sagte Dr. Perkins, sondern könnte auch hilfreich sein, wenn die Erythropoietinstimulation der Erythropoese bei anderen Erkrankungen zur Bewertung des Ansprechens verwendet wird. „Ich denke, das wird es in den nächsten zwei bis fünf Jahren in die allgemeine Nutzung schaffen.“

Der Retikulozyten-Hämoglobingehalt wird mit Flusssystemen bewertet, die das Volumen der roten Blutkörperchen und den Hämoglobingehalt von Retikulozyten basierend auf Licht- und / oder Vorwärtsstreueigenschaften messen, sagte sie. Der Referenzwert beträgt typischerweise 30,8 pg / Retikulozyt, die untere Grenze liegt jedoch bei 28 pg. „Es liefert wirklich ziemlich gute Daten über frühe Reaktionen auf rote Blutkörperchen, die in den letzten drei bis vier Tagen produziert wurden“, sagte sie und machte es besonders hilfreich, um eine frühe Reaktion auf IV-Eisentherapie oder Erythropoetin-Reaktionen festzustellen.
Schalten, Dr. Perkins wandte sich an normozytäre und hämolytische Anämie – eher medizinische Notfälle.

Pathogenetisch können normozytäre Anämien als Anämie klassifiziert werden, die mit einer angemessen erhöhten Erythrozytenproduktion einhergeht (normalerweise posthämorrhagische oder hämolytische Anämie); Anämie mit gestörter Knochenmarkantwort (Aplasien, Hypoplasien, Infiltration, Myelodysplasie); und Anämie im Zusammenhang mit verminderter Erythropoetinsekretion (Nieren- und Leberanämien, „die in unseren Krankenhauspopulationen sehr häufig auftreten“, sagte Dr. Perkins).

Es ist nichts Radikales daran, diese Anämien zu bewerten. „Wir wollen uns einen Abstrich ansehen und die Retikulozytenzahl ermitteln“, sagte Dr. Perkins. Aber es gibt auch einen starken Anreiz, gute klinische Informationen zu erhalten oder auf Leber-, endokrine oder Nierenerkrankungen zu untersuchen, da diese häufig der Ätiologie der normozytären Anämie zugrunde liegen. Eisenstudien für frühen (prämikrozytären) Eisenmangel oder Anämie chronischer Erkrankungen können ebenfalls gerechtfertigt sein. In einigen Fällen einer normozytären hypoproliferativen Anämie kann auch eine Knochenmarkbiopsie nützlich sein.

Wenn Retikulozyten erhöht sind, „möchten Sie viele historische Informationen über die Möglichkeit einer hämorrhagischen oder hämolytischen Anämie wissen. Wenn Sie Bilirubin und LDH erhöht haben, müssen Sie über Hämolyse nachdenken.“

Die Nieren-, Leber- oder endokrine Funktion sollte ebenfalls untersucht werden, wenn die Retikulozyten normal oder erniedrigt sind, fuhr sie fort. Es könnte auch ratsam sein, den Erythropoietinspiegel zu bewerten und die Möglichkeit einer Anämie bei Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen oder endokrinem Versagen in Betracht zu ziehen. Ein niedriges Serumeisen führt zu der Möglichkeit einer Anämie chronischer Störungen oder eines frühen Eisenmangels.

Periphere Abstrichuntersuchungen können bei der Beurteilung von normozytären Anämien sehr nützlich sein, sagte Dr. Perkins. Das Sehen von kernhaltigen Erythrozyten oder Leukoerythroblastose würde auf myelophthisische Prozesse hindeuten, wie z. B. die Infiltration des Marks durch einen hämatopoetischen oder metastatischen Tumor oder eine Markfibrose. Dies würde zu einem Knochenmark führen, ebenso wie das Vorhandensein abnormaler Blutzellen wie Blasten oder Lymphomzellen.

Hämolytische Anämien sind typischerweise normozytische Anämien, aber sie können leicht makrozytisch sein, besonders wenn es eine sehr hohe Retikulozytenzahl gibt. Sie sind auch durch biochemische Beweise für die Zerstörung von Erythrozyten gekennzeichnet, wie erhöhte LDH, erhöhtes Bilirubin, vermindertes Haptoglobin und den Nachweis von Hämosiderin, einem unlöslichen Eisenoxid, das sich oft in Geweben ablagert und im Urin gesehen werden kann.
„Pathophysiologisch“, sagte Dr. Perkins: „Wir wollen darüber nachdenken, ob die Defekte, die die Hämolyse verursachen, intrinsisch sind, was auf Defekte in den roten Blutkörperchen selbst zurückzuführen ist.“ Dazu gehören Membran- und Enzymdefekte sowie Hämoglobinopathien. Extrinsische Ursachen werden normalerweise durch immunvermittelte Hämolyse oder körperliche Schädigung der roten Blutkörperchen verursacht – Exposition gegenüber Toxinen, Medikamenten oder mikroangiopathischen Prozessen.

Labore müssen mikroangiopathische hämolytische Anämien (MAHA) identifizieren, „weil sie medizinische Notfälle sein können.“ Die mikroangiopathische hämolytische Anämie ist durch eine unangemessene intravaskuläre Gerinnung gekennzeichnet, die wiederum zum Verzehr von Blutplättchen und zur hämolytischen Anämie aufgrund der Zerstörung roter Blutkörperchen führt. Dr. Perkins identifizierte die drei Haupttypen von MAHA: thrombotische Thrombozytopenie Purpura (TTP), hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC).

Die mit TTP verbundene Gerinnung kann schwere Symptome des Zentralnervensystems verursachen und erfordert häufig eine Plasmapherese zur Behandlung. HUS wird durch das Shiga-Toxin verursacht und tritt bei unsachgemäßem Umgang mit Kuhkotabfällen auf, die Fleisch oder Wasser in der Landwirtschaft kontaminieren — und erhält oft viel Presse, sagte sie und erinnerte an den Jack in the Box E. coli Ausbruch von 1993 und spätere Ausbrüche im Zusammenhang mit Spinat und anderem Gemüse. Von den Dreien ist DIC am häufigsten in Krankenhäusern anzutreffen, wo Infektionen, geburtshilfliche Komplikationen, Traumata, Tumore und andere Ursachen zu einer massiven Induktion der intravaskulären Gerinnung / Koagulation führen können. „Wenn wir eine Diagnose von DIC stellen wollen, ist das wahrscheinlich Spezifischste, was wir verwenden können, ein deutlich erhöhtes D-Dimer.“ Verminderte Blutplättchen, verminderter Hämatokrit und Shistozyten sind nicht spezifisch. „Aber es ist wichtig, DIC zu identifizieren, weil Sie die zugrunde liegende Störung behandeln müssen, um die unangemessene Gerinnung zu behandeln.“

Kurz gesagt, wenn Labors eine mikroangiopathische hämolytische Anämie vermuten, basierend auf Anämie, Thrombozytopenie und Vorhandensein von Shistozyten im Abstrich, „dann müssen wir zusätzliche Tests durchführen, um die Ursache zu identifizieren“, sagte Dr. Perkins. „Also machen wir Tests auf Koagulation, Shiga-Toxin und ADAMTS-13.“ Ein ADAMTS-13-Mangel identifiziert TTP. Erhöhtes D-Dimer ist, wie bereits erwähnt, mit DIC verbunden. Und wenn beides nicht der Fall ist, „Wir können anfangen, HUS in Betracht zu ziehen.“

Dr. Perkins schloss ihren Vortrag mit der Behandlung von makrozytären Anämien, die megaloblastisch sind — oder nicht.
Diejenigen, die nicht mit Lebererkrankungen, Hypothyreose und Myelodysplasie assoziiert sind, während die megaloblastischen makrozytären Anämien mit Vitamin-B12- und Folatmangel assoziiert sind.

Bei Patienten mit einer makrozytären Anämie sollte die Behandlung mit einem Blutausstrich beginnen. „Haben wir hypersegmentierte Neutrophile oder Makro-Ovalozyten?“ Erstere sind ein wichtiger morphologischer Hinweis auf megaloblastische Anämien und sollten zu B12- und Folat-Tests führen. Ein Abfall von B12 sollte in Richtung einer GI-Ursache zeigen, die zu einer schlechten Absorption führt. Eine verminderte Folsäure kann auf schlechte Ernährung, GI-Krankheit oder die Anforderungen der Schwangerschaft, Kindheit oder chronische Hämolyse zurückzuführen sein.

Ein Mangel an hypersegmentierten Neutrophilen sollte Labore in Richtung einer nichtmegaloblastischen Anämie führen. Schauen Sie sich die Retikulozytenzahl an. Wenn es erhöht ist, kann es zu einer unerkannten Hämolyse oder Blutung kommen. Wenn es normal oder verringert ist, sollten Sie Ursachen wie Alkoholtoxizität, Hypothyreose oder Lebererkrankungen in Betracht ziehen.

Und wenn keiner dieser Ansätze Antworten liefert, ist es wieder an der Zeit, sich dem Knochenmark zuzuwenden, um die knochenmarkbedingten Ursachen der Megaloblastenanämie wie Myelodysplasie und aplastische Anämie auszuschließen. Myelodysplasie ist wahrscheinlich die häufigste, insbesondere bei älteren Patienten, und kann bei anderen dysplastischen Veränderungen im Knochenmark, wie hypolobierten und hypogranulierten Neutrophilen und Blasten, beobachtet werden.

Trotz ihrer umfangreichen Umfrage ging Dr. Perkins nicht auf Hämoglobinopathien und andere Ursachen von Anämie ein. Es ist ein häufiges Problem, bemerkte sie, mit „einer großen Anzahl von verschiedenen pathologischen Prozessen, die zu Anämie führen können.“

Anämie, ihre Ursachen und verwandte Tests und Daten — einschließlich aufkommender hämatologischer Analyseparameter — können sich „überwältigend anfühlen, wenn versucht wird, eine Ursache für einen bestimmten Patienten zu identifizieren“, sagte sie.

„Wir wollen Labortests effizient nutzen, um die Ursache der Anämie effizient und kostengünstig zu identifizieren, damit eine geeignete Therapie eingeleitet werden kann. Es gibt nichts Beunruhigenderes als einen Patienten mit einer Megaloblastenanämie, und sie haben all diese Eisenstudien, und dann haben sie eine Knochenmarkuntersuchung und mehrere andere Tests, die nicht rational gesteuert werden. Es ist eher ein Shotgun-Ansatz.“

Hematology analyzers, Seiten 21-38

Was ist der erste Schritt von Dr. Perkins? „Ich will aufhören“, sagte sie. „Wirklich innehalten und nachdenken.“ Sobald sie eine auf CBC basierende Anämie identifiziert hat, wird sie sich die morphologischen Merkmale des Blutausstrichs ansehen; Schau dir andere CBC-Daten an; und hören Sie genau zu, um Hinweise aus der Krankengeschichte zu erhalten. „Dann, an diesem Punkt, spreche ich mit meinen Ärzten, damit wir kostengünstig Tests bestellen können, die helfen, die Ätiologie zu definieren und eine geeignete Therapie voranzutreiben.“

Karen Titus ist CAP TODAY Contributing Editor und Co-Managing Editor.