Behandlung des ersten bekannten Falles von Königskobra-Envenomation im Vereinigten Königreich, kompliziert durch schwere Anaphylaxie

Diskussion

Die Königskobra (Abb. 2) lebt in weiten Teilen des indischen Festlandes, Südchinas, Malaysias und der Philippinen sowie in den dichten Hochlandwäldern Südostasiens, jedoch nicht in Sri Lanka. In den Bergregionen Indiens ist bekannt, dass Königskobras in Höhen von mehr als 2000 m (6500 ft) über dem Meeresspiegel leben. Die Schlange lebt bevorzugt in Gebieten mit Seen und Bächen und ist ein ausgezeichneter Schwimmer. Obwohl es als Kobra bezeichnet wird, gehört es nicht zur selben Gattung (Naja) wie echte Kobras. Die Königskobra ist insofern eigenartig, als sie sich fast ausschließlich von anderen Schlangen ernährt, was sich in ihrem Gattungsnamen Ophiophagus (Schlangenfresser) widerspiegelt. Es ist bekannt, dass die Königskobra größere Schlangen angreift, einschließlich Pythons. Trotz ihres furchterregenden Rufs ist die Königskobra im Allgemeinen eine schüchterne Kreatur, die die Konfrontation mit Menschen so weit wie möglich vermeidet.

Schlangengift enthält eine Vielzahl von Komponenten, die artabhängig ist. Dazu können Neurotoxine, Myotoxine, Kardiotoxine, Hämolysine, Antikoagulanzien und Enzyme wie Proteinasen, Phospholipasen, Hyaluronidase und Kinin‐freisetzende Enzyme gehören. Die verschiedenen Toxine sind überwiegend großmolekulare Proteine, die nach einem Biss über das Lymphsystem in den zentralen Kreislauf transportiert werden. Bei den meisten verflossenen Schlangen steht das injizierte Giftvolumen unter freiwilliger Kontrolle, was zu einem variablen Grad klinischer Wirkungen nach der Vergiftung führt . Der Hauptbestandteil von Königskobragift ist ein postsynaptisches Neurotoxin, und ein einziger Biss kann bis zu 400-500 mg Gift abgeben. Die Toxizität von Gift wird in Bezug auf die tödliche Dosis für Mäuse gemessen, und die LD50 für Mäuse für Königskobragift beträgt 1,91 mg.kg-1, so dass ein Biss bis zu 15 000 LD50-Mäusedosen enthalten kann. Im Vergleich dazu kann die giftigste Schlange der Welt, die australische flüchtige kleinschuppige Schlange (Oxyuranus microlepidotus), bis zu 100 mg Gift mit einer LD50 für Mäuse von 0,01 mg abgeben.kg‐1, was bis zu 500 000 LD50−Mäusedosen pro Biss ergibt .

In den Jahren 1970-77 wurden 17 Menschen in Großbritannien Opfer von 32 Bissen ausländischer Giftschlangen . Crotalus atrox (Western Diamondback rattlesnake) verursachte acht dieser Bisse, Bitis arietans (Puff adder) fünf, und die restlichen 19 Bisse wurden von 12 verschiedenen Arten verursacht. Alle Opfer wurden gebissen, während die Schlangen Handhabung und 24 Bisse wurden von Einzelpersonen in ihren eigenen Häusern entstanden. Die Vergiftung war bei 17 der Bisse vernachlässigbar, in mindestens zwei Fällen jedoch lebensbedrohlich. In sechs Fällen entwickelte sich eine lokale Nekrose, die bei fünf Personen zu einer längeren Erkrankung führte.

In der westlichen Welt, wo die private Sammlung von Giftschlangen zugenommen hat , entstehen Envenomationen auch durch menschliche Interaktion mit Kobras in Zoos und Forschungslabors. In einem Papier aus den USA für den Zeitraum 1977-95 wurden 54 Konsultationen über Bisse von Giftschlangen zusammengefasst, die nicht in den USA heimisch sind. Mindestens 29 nicht einheimische Schlangenarten waren beteiligt, wobei Kobras 40% der Gruppe ausmachten. Es gab ein Todesopfer. Ein hoher Prozentsatz von Giftschlangenbissen in den Vereinigten Staaten beinhaltet absichtliche Interaktion mit Schlangen. Königskobra-Bisse gelten als schwerwiegender als Bisse von anderen Kobra-Arten wegen der größeren Mengen an injiziertem Gift und des schnelleren Auftretens neurotoxischer Symptome. Aber auch in den USA sind Bisse von Königskobras selten . Eine frühere Serie aus den USA berichtete, dass Kobras 18 von 85 Bissen von nicht einheimischen Schlangen verursachten . Vergleichbare Zahlen sind für andere Nationen nicht verfügbar, obwohl berichtet wurde, dass nur drei Kobrabisse von 32 Bissen, die von nicht einheimischen Giftschlangen verursacht wurden, in Großbritannien auftraten (Klapperschlangen waren am häufigsten in diese Serie verwickelt).

Umfassende Bestände an Antivenomen zur Behandlung von Bissen durch ausländische Giftschlangen werden von den National Health Services in Liverpool und London gehalten. Antivenom ist im Allgemeinen in zwei Situationen angezeigt:

Für eine wirksame Antivenombehandlung ist eine intravenöse Infusion erforderlich.

Antivenom wird unter Verwendung von Pferdeserum hergestellt, was zu antigenen Problemen führt, die zu einer hohen Inzidenz von Nebenwirkungen führen. Gegengift kann ’spezifisch‘ sein – das heißt, gegen ein bestimmtes Schlangengift wirken – oder ‚polyvalent‘, Normalerweise enthält es Gegengift gegen eine Reihe verschiedener Giftschlangen, die in einer bestimmten Region heimisch sind. Wenn die Art der anstößigen Schlange bekannt ist (wie in diesem Fall), sollte ein spezifisches Gegengift verwendet werden, da bei Verwendung eines polyvalenten Gegengifts häufiger Nebenwirkungen auf das Gegengift auftreten . Ziel der Behandlung mit Antivenom ist es, das gesamte zirkulierende Gift und das Gift, das in den Kreislauf gelangt, zu neutralisieren. Die Dosis hängt von der Menge des vorhandenen Giftes ab, und wenn nach der Verabreichung von Gegengift immer noch Anzeichen einer fortschreitenden Gegengiftbildung auftreten, muss mehr Gegengift verabreicht werden.

Die prophylaktische Anwendung von Hydrocortison und Antihistaminika vor der Infusion von Antivenomserum zur Verringerung des Auftretens oder der Schwere allergischer Reaktionen wurde empfohlen . Antihistaminika wirken jedoch nur den Auswirkungen der Histaminfreisetzung entgegen und Hydrocortison braucht Zeit, um zu wirken. Bei der Entwicklung akuter Nebenwirkungen nach Verabreichung von Antivenomen ist ihre Verwendung daher von begrenztem unmittelbarem Nutzen. Adrenalin ist das Medikament der Wahl bei Anaphylaxie und es wurde eine Rolle bei der Verhinderung von Reaktionen auf Gegengifte vorgeschlagen. Sowohl aus retrospektiven Studien als auch aus einer gut kontrollierten doppelblinden randomisierten Placebo-Studie gibt es Hinweise darauf, dass die subkutane Verabreichung von 0,25 ml Adrenalin 1 : 1000 unmittelbar vor der Injektion von Antivenom reduziert die Inzidenz von Nebenwirkungen von ∼ 40% auf 10% ohne zusätzliche Nebenwirkungen, die auf Adrenalin zurückzuführen sind.

Unser Patient erhielt keine Antihistaminika, Steroide oder Adrenalin als Vorbehandlung. Die Behandlung mit Adrenalin vor der Verabreichung des Antivenoms war nicht angemessen, da der Patient hypertensiv war und Labetalol benötigte. Die Vorbehandlung mit Adrenalin wurde bei Schlangenbissopfern wegen des Risikos einer Koagulopathie bei bestimmten Schlangenumgebungen in Frage gestellt, die bei Adrenalin-induzierter Hypertonie zu tödlichen Blutungen führen können. Jedoch, von sieben in Australien dokumentierten Fällen tödlicher intrazerebraler Blutungen nach Schlangenbissen, Nur drei hatten eine Adrenalin-Vorbehandlung erhalten , und in einer Studie von Heilborn et al. acht Patienten, die auf diese Weise verabreichtes 0, 5 mg Adrenalin erhielten, zeigten nur einen vorübergehenden Anstieg des systolischen Blutdrucks, während der diastolische Blutdruck abfiel.

Wir sind der Meinung, dass unser Fall mehrere wichtige Aspekte aufwirft. Erstens nimmt die Zahl der exotischen, nicht einheimischen und giftigen Schlangen zu, die in Privatsammlungen im Vereinigten Königreich aufbewahrt werden. Die Verfügbarkeit spezifischer Gegengifte ist begrenzt und braucht Zeit, um anzukommen, was die Notwendigkeit einer frühzeitigen Intervention unterstreicht – in unserem Fall Intubation und Beatmung der Luftröhre, um die Auswirkungen des Neurotoxins zu bekämpfen. Zweitens gibt es, obwohl die Erfahrung in Großbritannien begrenzt ist, Experten, die 24 Stunden am Tag für Beratung und logistische Hilfe bei der Beschaffung und Verabreichung von Gegengiften zur Verfügung stehen (z. B. Der National Poisons Information Service (0870-600 6266) und Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Diese Hilfe ist unerlässlich und muss frühzeitig in Anspruch genommen werden. Schließlich ist dies eine der wenigen Situationen, in denen trotz der Entwicklung einer schweren Anaphylaxie aufgrund einer intravenösen Infusion die Behandlung mit dem Antigenmittel wieder aufgenommen werden sollte, um die Behandlung abzuschließen, sobald die Stabilität zurückgekehrt ist und geeignete Sicherheitsvorkehrungen getroffen wurden.